КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

Медицинский институт

Высшее профессиональное образование

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

(Акушерство и гинекология)

1. Общие сведения: фамилия, имя отчество. Возраст. Семейное положение. Профессия и трудовой стаж. Дата поступления.

2. Жалобы:

• боли (характер, локализация, время появления, иррадиация)

• патологические выделения (бели): характер, количество, продолжительность

• нарушение функции соседных органов: частое, болезненное, затрудненное мочеиспускание, недержаие мочи, запоры

• нарушение функции половых органов: менструальной, половой, дето-родной

3. Анамнез жизни: как протекало детство, количество детей в семье, мате-риальные условия. Перенесенные в детстве заболевания (рахит, туберкулез, инфекционные заболевания и проч.). Особенности развития в юношеские годы: как училась, бытовые условия и перенесенные заболевания в этот период, в каком возрасте началась трудовая деятельность, характер работы. Заболевания, перенесенные в последующие периоды жизни. Материальные и бытовые условия в настоящее время. Болезни, перенесенные родителями, здоровье мужа.

4. Акушерско-гинекологический анамнез:

• Менструальная функция: начало месячных, реакция на появление первых месячных, особенности становления менструального цикла, характер менструального цикла (периодичность, продолжительность, количество теряемой крови, боли и др.). Изменения менструального цикла в связи с началом половой жизни, родами, выкидышами, перенесенными гинекологическими заболеваниями.

• Половая жизнь: с какого возраста начала половую жизнь, который раз в браке, зарегистрирован ли брак. Взаимоотношения с мужем и его родителями, удовлетворенность семейной жизнью. Способы предоохранения от беременности.

• Детородная функция: Сколько имела беременностей, чем они заканчивались (перечислить в хронологическом порядке). Сколько было родов и как они протекали, были ли осложнения в послеродовом периоде. Сколько было выкидышей (самопроизвольных, искусственных). Способы прерывания беременности, осложнения. В случае медицинских абортов - по каким показаниям.

• Гинекологические заболевания в прошлом: с чем связывает больная перенесенные заболевания (с началом половой жизни, простудой, родами, выкидышами и др. причинами).

5. Анамнез заболевания. С какого момента считает себя больной, с чем связывает начало заболевания. Какими симптомами проявлялось заболевание в различное время. Когда обратилась к врачу. Характер примененного лечения и его эффективность.

6. Объективное обследование:

• Общие исследования: телосложение, питание, окраска кожи и слизистых, тургор тканей. Костная система (следы перенесенного в прошлом рахита, подвижность в суставах, деформация костей и пр.). Полость рта: состояние зубов, десен, миндалин. Данные перкуссии и аускультации легких. Границы и данные выслушивания сердца. Исследование органов брюшной полости (данные осмотра живота, пальпации и аускультации).

• Специальные исследования: данные осмотра наружных половых органов: особенности строения, состояние кожных покровов, выраженность малых и больших половых губ, клитора, состояние промежности, слизистой входа во влагалище. Данные осмотра в зеркалах: величина и форма шейки матки, изменения в области наружного маточного зева (эрозия, рубцы, полипы, опухолевые разрастания). Состояние слизистой шейки влагалища.

• Дданные влагалищного исследования: емкость влагалища, складчатость слизистой, состояние сводов, положение матки, ее величина и консистенция, степень подвижность, взаимоотношения шейки и тела матки, состояние придатков матки, характер выделений.

• Результата лабораторных исследований: изменения в периферической крови и моче. Результаты бактериологического исследования влагалищного содержимого и белей. Результаты цитологических, гистологических, гормональных и иммунологических исследований. Данные рентгеноскопи и рентгенографии. Результаты пертубации, пункции заднего свода, лапароскопии и других дополнительных исследований. Заключение о состоянии здоровья больной другими специалистами (терапевт, хирург, уролог, невропатолог), если имеются.

7. Дифференциальная диагностика. На основании анализа полученной информации и путем постепенного исключения заболеваний со сходной симптоматикой поставьте окончательный диагноз. В случае, если это сделать невозможно, сформулируйте предварительный диагноз, перечислив мероприятия, которые необходимы для окончательного выяснения диагноза.

8. Клинический диагноз. Основные заболевания, сопутствующие заболевания, осложнения.

9. Этиология и патогенез данного гинекологического заболевания.

10. Лечение: диета, общеукрепляющее лечение, этиопатогенетическое лечение. Симптоматическое лечение. Обоснование необходимости хирургического лечения, его объём и его план. Основные моменты операции.

11. Дневники наблюдения. Ежедневные записи, отражающие динамику жалоб и состояние здоровья пациентки. Клинические проявления заболевания, динамика лабораторных данных, а также диагностические и лечебные мероприятия.

12. Эпикриз. Диагноз врача, направившего больную. Основные этапы развития заболевания. Основной итог обследования и лечения, которые были проведены в клинике. Рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению. Прогноз. Профилактика рецидивов и осложнений. Оценка трудоспособности и рациональное трудоустройство.

13. Графическое дополнение к истории болезни. Температура, пульс, АД, диурез и назначения обозначаются на отдельном листе кривыми и условными обозначениями.

Дата: "___" ________ 20___ г.

Поиск по сайту: