|
|||||||
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
Клінічні проявиГоловна ознака захворювання — підвищена кровоточивість, яка виникає внаслідок порушення цілості шкіри або слизових оболонок. Особливістю кровотечі є те, що її рясність і тривалість не відповідають величині травми. Перенапруження, укол, видалення зуба, незначний поріз шкіри можуть викликати кровотечу, яка загрожує життю. Захворювання проявляється в дитячому віці. Іноді підвищена кровоточивість може проявитися вже під час перерізування пуповини у новонародженого. Тип кровоточивості гематомний, тобто виникають великі підшкірні, внутрішньом'язові та міжм'язові гематоми на будь-якому місці тіла, частіше в ділянці кінцівок, тулуба. Першою ознакою гематоми, що розвивається, є біль. Шкіра над гематомою напружена, з'являються синьо-фіолетові синці. Підвищується температура тіла, розвивається анемія. Гематоми часто виникають у підщелепній ділянці, в ділянці шиї, за очним яблуком, в заочеревинному просторі, в головному і спинному мозку, у внутрішніх органах. Частіше спостерігають крововиливи у великі суглоби: колінні, плечові, ліктьові, го- мілково-стопні, кульшові. Виникнення гострого гемартрозу характеризується гострим болем у суглобі. Суглоб збільшується в об'ємі, контури його ігладжені. Шкіра над суглобом гіпе- ромована, напружена, гаряча на дотик. Найменші рухи суглоба різко болісні. Повторні гемартрози уражають той самий суглоб, розвиваються важ- корухомість, контрактури, інвалідиза- ція пацієнтів. З боку внутрішніх органів можна діагностувати: • система органів дихання — можлива задишка на тлі легеневої кровотечі; • система органів травлення — прояви кровотечі в порожнисті органи або у заочеревину; можливі блювання, випорожнення з домішками свіжої крові або чорного кольору, апетит відсутній; • різке погіршення загального стану, висока температура тіла у разі нагноювання гематом або розсмоктування великих гематом. Оцінка стану Стан хворого оцінюють за клінічними проявами і даними лабораторного дослідження: • анамнез: кровоточивість у родині по чоловічій лінії; • гематомний тип кровоточивості; • час згортання крові подовжений (нормальні показники за Лі-Уай- том — 4—10 хв, за Бюркером — 5—5,5 хв); • після кровотеч діагностують постгеморагічну анемію. На основі клінічних проявів і даних лабораторного дослідження медична сестра разом із батьками дитини формулює проблеми пацієнта і складає план сестринського догляду. План сестринського догляду ПРОБЛЕМА Біль у підщелепній ділянці шиї. Причина М'язова гематома, що виникла на тлі гемофілії. Очікуваний результат Припинити кровотечу. Дії медсестри 1. На станції переливання крові замовити і отримати кріопреципітат з урахуванням групи крові. 2. Підготувати препарат для введення: розчинити сухий порошок у 25—50 мл води для ін'єкцій за температури 37 °С. 3. Вводити підготовлений кріопреципітат внутрішньовенно струминно. ПРОБЛЕМА Кровотеча з лунки зуба. Причина Порушення згортання крові внаслідок зниження в крові VIII фактора. Очікуваний результат Зупинити кровотечу. ДІЇ медсестри Зупинити кровотечу з лунки зуба стоматологічним тампоном гельфоум. Направити дитину на консультацію до стоматолога. ПРОБЛЕМА Біль у колінному суглобі. Причина Крововилив у суглоб — гемартроз. Очікуваний результат Зняти біль. Дії медсестри 1. Забезпечити ліжковий ^ежим. 2. Іммобілізувати кінцівку, застосувати шину Белера. 3. Холод на кінцівку не прикладати. 4. Запросити на консультацію ортопеда. 5. Проводити антигемофільну торії пію. ПРОБЛЕМА Біль у животі. Причина На тлі гемофілії біль виникає у рамі кровотечі. Очікуваний результат Припинити кровотечу. ДІЇ медсестри 1. Негайно госпіталізувати дитину. 2. Забезпечити ліжковий режим, го лод, спокій. 3. Запросити на консультацію хірургсі. 4. Замовити на станції переливання крові одногрупну антигемофільну плазму (АГП). 5. Виконувати призначення лікаря. Реалізація плану догляду Допомога дитині у разі носової кровотечі Місце проведення: дитячий стаїи< > нар, поліклініка, домашні умови. Оснащення робочого місця: 1. Міхур із льодом. 2. Стерильний столик, на якому під готовлено: марлеві турунди, ватні кульки (20—25 штук), пінцети (2 З штуки), спирт 96 %, однораюш шприци, препарати в ампулах: 1 % розчин вікасолу — Імл, 5 % розчин аскорбінової кислоти — 1 мл, 10 % розчин кальцію глюконату — 1 м у флаконах — 3 % розчин перон су водню — 10 мл, 5 % розчин а нокапронової кислоти — 100 м 3. Стерильний лоток. 4. Лоток для забруднених пінцетів. 5. Стерилізатори для промивання і замочування шприців в 5 % розчині хлораміну на 1 год. Попередня підготовка: Носова кровотеча може бути незначною у вигляді домішок до слизових виділень з носа, а також профуз- иою, коли кров надходить назовні і в глотку, шлунок. У дитини виникають кашель, блювання. Дитину слід заспокоїти, посадити, нахилити голову вперед над лотком. Підготовка рук медичного працівника (розділ 1, пункт 1). Основний етап виконання: 1. Крило носа притиснути до носової перегородки. 2. На перенісся покласти марлю, змочену холодною водою. 3. На потилицю покласти міхур з льодом на 20 хв. Якщо потрібно, через ЗО хв ще раз покласти міхур з льодом на потилицю на 20 хв. 4. Ввести у відповідну половину носа ватний тампон, змочений 3 % розчином перекису водню. Кров витікає на тампон, відбувається її згортання і кровотеча зупиняється. Замість тампона можна використовувати гемостатичну губку. 5. За відсутності ефекту від попередніх заходів провести передню тампонаду носового ходу. Ввести в носовий хід марлеву турунду завдовжки 50 см, завширшки 1 см, змочену кровоспинними препаратами (1 % розчином вікасолу, 10 % розчином кальцію глюконату, 5 % розчином амінокапронової кислоти). Турунду вводити в носовий хід «змійкою» за допомогою пінцета. 6. Одночасно per os дати дитині 5 % розчин кальцію глюконату або кальцію хлориду, рутин, аскорбінову кислоту. 7. Тампон можна залишати в носі 2 доби. Дитину потрібно госпіталізувати в стаціонар, де її повинен оглянути отоларинголог. У разі необхідності проводять задню там- понаду носа. 8. У стаціонарі внутрішньовенно ввести 10 % розчин кальцію глюконату — 5—10 мл, 5 % розчин аскорбінової кислоти — 1 мл або крапельно 5 % розчин амінокапронової кислоти — 100 мл. Допомога дитині у разі шлунково-кишкової кровотечі Місце проведення: дитячий стаціонар, поліклініка, домашні умови. Оснащення робочого місця: 1. Міхур із льодом. 2. Стерильний столик, на якому підготовлено: марлеві турунди, ватні кульки (20—25 штук), пінцети (2— 3 штуки), спирт 96 %, одноразові шприци, препарати в ампулах: 1 % розчин вікасолу — Імл, 5 % розчин аскорбінової кислоти — 1 мл, 10 % розчин кальцію глюконату — 1 мл; у флаконах: перекис водню — 10 мл, 5 % розчин амінокапронової кислоти — 100 мл. 3. Стерильний лоток. 4. Лоток для забруднених пінцетів. 5. Стерилізатори для промивання і замочування шприців у 5 % розчині хлораміну на 1 год. Попередня підготовка: У разі кровотеч із шлунка, а також із тонкої кишки спостерігають дьогтеподібні випорожнення — мелену, одночасно блювання «кавовою гущею». Свіжа кров у випорожненнях вказує на кровотечу з нижніх відділів товстої кишки. Дитину заспокоїти, покласти на спину без подушки. Підготовка рук медичного працівника (розділ 1, пункт 1). Основний етап виконання: 1. Забезпечити дитині повний спокій, горизонтальне положення. 2. На живіт покласти холод. 3. Дитину не годувати. 4. Викликати лікаря і до його приходу внутрішньовенно струминно ввести 10 % розчин кальцію глю- конату — 0,2—0,4 мл на 1 кг маси тіла, 20 % розчин глюкози — 10 мл з 5 % розчином аскорбінової кислоти — 1 мл або крапельно 5 % розчин амінокапронової кислоти — 5 мл на 1 кг маси тіла. 5. Протягом доби після кровотечі хворому не дозволяють вживати їжу. Можна ковтати дрібні шматочки чистого льоду. 6. З 2-ї доби дитина починає вживати їжу в рідкому і холодному стані. З 3-ї доби призначають дієту № 1а. 7. Стежити за дотриманням ліжкового режиму. Допомога дитині у разі легеневої кровотечі Місце проведення: дитячий стаціонар, поліклініка, домашні умови. Оснащення робочого місця: 1. Міхур із льодом. 2. Стерильний столик, на якому підготовлено: марлеві турунди, ватні кульки (20—25 штук), пінцети (2— З штуки), спирт 96 %, одноразові шприци, препарати в ампулах: 1 % розчин вікасолу — 1 мл, 5 % розчин аскорбінової кислоти — 1 мл, 10 % розчин кальцію глюконату — 10 мл; у флаконах: перекис водню — 10 мл, 5 % розчин амінокапронової кислоти — 100 мл. 3. Стерильний лоток. 4. Лоток для забруднених пінцетів. 5. Стерилізатори для промивання і замочування шприців у 5 % розчині хлораміну на 1 год. Попередня підготовка: У разі легеневої кровотечі з'являються домішки свіжої крові в мокротинні, свіжа кров виділяється під час: кашлю. Дитину потрібно заспокоїти, надати їй напівсидячого положення, заборонити розмовляти, рухатися. Забезпечити доступ свіжого повітря. Підготовка рук медичного працівника (розділ 1, пункт 1). Основний етап виконання: 1. Забезпечувати дитині повний спокій, напівсидяче положення. 2. Проводити інгаляції зволоженим киснем по 10 хв щогодини. 3. Покласти холод на грудну клітку. 4. Внутрішньовенно краплинно вводити 5 % розчин амінокапронової кислоти — 5 мл на 1 кг маси. 5. Струминно внутрішньовенно ввести 10 % розчин кальцію глюконату — 0,2—0,4 мл на 1 кг маси тіла, 5 % розчин аскорбінової кислоти — 1 мл, внутрішньом'язово — 1 % розчин вікасолу — 1 мл. 6. Терміново доставити дитину в стаціонар. Оцінка результатів Результати догляду і лікування оцінюють під час тривалого диспансер ного спостереження за хворою дитиною. Дитина повинна отримувати за- місну терапію, яка полягає у введенні антигемофільного (VIII) фактора в достатній кількості. До препаратів, які містять VIII фактор, належать: кріобілін-Б, гемофіл-М, гемате-П, когенат, рекомбінат, хіат- С. Зазначені препарати дорого коштують, тому в Україні застосовують свіжозаморожену плазму (від 10—15 до ЗО—50 мл на 1 кг маси тіла на добу) і кріопреципітат (в 1 дозі міститься 100 або 200 ОД активності VIII фактора, дітям вводять від 15 до 40 ОД на 1 кг маси тіла на добу). Усі антигемофільні препарати вводять тільки струминно, з іншими препаратами не поєднують. Внутрішньо- м’язові ін'єкції протипоказані. Матір дитини, яка хворіє на гемофілію, не повинна бути донором для своєї дитини. Еритроцитарну масу використовують тільки за наявності анемії. Широко застосовують препарати для місцевої зупинки кровотечі: ге- лоспон та гельфоум — губка з желатину; тахокомб — пластинки з колагеном, фібриногеном, тромбіном (різних розмірів); берипласт ХС — суха речовина, фібриновий клей; тампони, змочені розчинами амінокапронової кислоти, адреналіном. Реабілітаційну терапію потребують діти з гемартрозами. Після іммобілізації кінцівки у фізіологічному положенні на 3—5-ту добу починають АФК, масаж, електрофорез з гідрокортизоном, призначають преднізолон усередину. Для запобігання кровотечі медична сестра повинна проводити в сім'ї санітарно-просвітню роботу, яка базується на таких положеннях: • враховуючи, що у чоловіків, хворих на гемофілію, народжуються дочки — носії гемофілії, в такій сім'ї потрібно переривати вагітність плодом жіночої статі; • діти, хворі на гемофілію, не повинні відвідувати дитячий садок; заборонені заняття спортом; рекомендуються вправи у воді, на м'яких матах, велоергометрах та захист суглобів поролоновими щитками; • щеплення проводять у звичайному порядку; • при собі дитина завжди повинна мати документ, у якому вказані діагноз і група крові; • вдома необхідно мати препарати для місцевої зупинки кровотечі; • батьки повинні вміти внутрішньовенно вводити антигемофільні препарати; • профорієнтація: інтелектуальна праця; • з медичних препаратів протипоказані ацетилсаліцилова кислота, не- стероїдні протизапальні препарати, пеніцилін, карбеніцилін. ГЕМОРАГІЧНИЙ ВАСКУЛІТ Геморагічний васкуліт — захворювання, в основі якого лежить централізоване гіперергічне запалення дрібних судин, яке характеризується поліморфними проявами. Геморагічний васкуліт — хвороба Шенляйн—Геноха — ур.і жає мікроциркуляторне русло шкіри, суглобів, травного тракту, нирок. Захворювання має гострий перебіг з можливим одужанням або рецидивний перебіг. Може зустрічатися як самостійне захворювання або як синдром при інфекційних, ревматичних та гематологічних захворюваннях. Хлопчики і дівчатка хворіють з однаковою частотою Чинники Головні чинники, що призводять до геморагічного васкуліту, можуть бути ендогенними й екзогенними. Велику роль відіграють інфекції, тому захворювання часто починається через 1—4 тиж після перенесеної ангіни, ГРВІ, скарлатини тощо. У деяких випадках до розвитку геморагічного васкуліту призводять алергійні реакції в організмі дитини. Виділяють такі головні чинники: • віруси; • бактерії; • токсоплазмоз; • отруєння; • алергійна реакція на лікарські препарати; • харчова алергія; • реакція на повторне введення вакцин, сироваток, імуноглобулінів. Чинники, що сприяють розвиткові геморагічного васкуліту: • переохолодження; • фізична й психічна травми; • профілактичні щеплення; • непереносимість ліків; • спадковість. У розвитку захворювання має значення сенсибілізація організму мікробним або іншим агентом, зміни гуморального і клітинного імунітету, утворення аутоімунних комплексіВ, порушення системи згортання крові. Класифікація За формою 1. Шкірна. 2. Суглобова. 3. Абдомінальна. 4. Ниркова. 5. Змішана. 6. Блискавична. За перебігом 1. Гострий. 2. Підгострий. 3. Хронічний. 4. Рецидивний. 5. Затяжний. За ступенем активності I ступінь. II ступінь. III ступінь. Клінічні прояви Початок захворювання гострий, він характеризується симптомами загальної інтоксикації: підвищена температура тіла; • загальна слабкість; • знижений апетит; • головний біль. Шкірна форма. Поетапно, починаючи з нижніх кінцівок, з'являється висипка, яка має свої характерні риси: • геморагічна, яскраво-червона, елементи виступають над рівнем шкіри, середина папули втягнута; • поліморфна — у вигляді петехій, розеол, папул, екхімозів; • болісна, іноді некротична; • під час висипки свербіж; • симетрична з локалізацією переважно на нижніх кінцівках, на поверхні стоп, гомілок, стегон, сід- ниць, рідше на поверхні передпліччя та плеча. Тільки у важких випадках висипка поширюється на тулуб, обличчя, слизові оболонки; • з 2-ї доби висипка згасає, послідовно стає синюшно-коричневою, коричневою, жовтою. Характерною рисою шкірної форми є хвилеподібний перебіг, спостерігають частіше 2—4 хвилі висипання, тому одночасно на шкірі присутні свіжі та пігментовані елементи. Суглобова форма (ревматоїдна). Ураження суглобів має симетричний характер, переважно змінюються великі суглоби: колінний, гомілково-стоп- ний, променево-зап'ястковий, ліктьовий. Крововиливи відбуваються в суглоб, синовіальні оболонки суглоба. Внаслідок цього суглоб набрякає, шкіра над ним стає гіперемованою, місцево підвищується температура, обмежується рухливість; можуть спостерігатися біль у м'язах, ангіоневротичний набряк, елементи геморагічної висипки навколо суглоба. Після зникнення больового синдрому рухомість суглоба відновлюється. Абдомінальна форма. Уражається очеревина, брижа, шлунок, тонкі і товсті кишки. У підслизовий шар кишок потрапляє запальний ексудат, у слизовій оболонці виникають дрібні крововиливи, розвивається спазм кишок, що спричинює абдомінальний синдром. Раптово з'являються гострий переймистий біль у животі, блювання, приєднується пронос. Живіт здувається, гази не відходять. Іноді у блювотних масах і випорожненнях спостерігають домішки крові, рідше — велику втрату крові. Діти набувають вимушеного положення (на боці з приведеними до живота ногами). Під час пальпації живіт запа- лий або здутий, діагностують симптоми гострого живота. Часом геморагічний васкуліт ускладнюється інвагінацією або перфорацією кишок. Ниркова форма. Спостерігають симптоми гострого гломерулонефриту, в деяких випадках розвивається хронічний гломерулонефрит із хронічною нирковою недостатністю. У дітей підвищується артеріальний тиск, з'являється набряк, який починає поширюватися з обличчя. В аналізі сечі: білок понад 1 %, гематурія, циліндрурія, незначна кількість лейкоцитів. Нирковий синдром має переважно затяжний, важкий перебіг. Змішана форма. Частіше спостерігають шкірно-суглобовий синдром. Блискавична форма. Розвивається сепсис з проявами синдрому ди- семінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдром), який клінічно діагностується за поширеними крововиливами на шкірі та слизових оболонках, а також масивною кровотечею з внутрішніх органів. Оцінка стану Стан пацієнта оцінюють за клінічними проявами певної форми захворювання. Головний критерій геморагічного васкуліту — шкірний геморагічний синдром. В аналізі крові спостерігають лейкоцитоз, нейтрофі- льоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, підвищену ШОЕ, постгеморагіч- ну анемію. На основі клінічних і лабораторних даних медична сестра разом із батьками дитини формулює проблеми пацієнта і складає план сестринського догляду. План сестринського догляду ПРОБЛЕМА Геморагічна симетрична висипка на нижніх кінцівках. Причина Шкірний геморагічний синдром. Очікуваний результат Припинити появу нових геморагічних елементів висипки. ДІЇ медсестри 1. Забезпечити дотримання суворого ліжкового режиму. 2. Призначити стіл № 5. їжа має бути молочно-рослинна з виключенням алергенів, гострих, смажених, концентрованих страв. 3. Застосувати антигістамінні препарати: супрастин, піпольфен, діазо- лін, фенкарол. 4. Гормональні препарати використовувати короткими курсами 5— 7 днів, враховуючи ступінь активності: І ступінь — преднізолон у дозі 0,5—1 мг на 1 кг маси тілсі їм добу; II—III ступені — 2—3 мг їм 1 кг маси тіла на добу. Курс може бути продовженим до 2—3 тиж. У важких випадках дозу преднізолону збільшують до 10 мг на 1 кг маси тіла на добу. 5. Для зміцнення судинної стінки використовувати полівітаміни, аско- рутин, аскорбінову кислоту. ПРОБЛЕМА Блювання з домішками крові. Причина Абдомінальний синдром геморагічного васкуліту. Очікуваний результат Припинити блювання і внутрішню кровотечу. ДІЇ медсестри 1. Під час блювання повернути голо ву дитини на бік. 2. Заспокоїти дитину. 3. Після блювання забезпечити суворий ліжковий режим. 4. Призначити стіл № 1а. 5. Вводити внутрішньовенно крап линно глюкозо-сольові розчини.’і глюкокортикоїдними препаратами (гідрокортизон, преднізолон, Д(‘К саметазон). 6. Дітям у важкому стані призначи ти антикоагулянти: а) прямої дії — гепарин 100 150 ОД на 1 кг маси тіла на добу за 3—4 приймання під контролом визначення часу згортання крові; б) непрямої дії — нікотинову кис лоту, дикумарин, неодикумарип 7. Застосовувати протизапальні пре парати з імунодепресивною дією — індометацин, ортофен, іюльтарен тощо; антигістамінні препарати, вітаміни. ПРОБЛЕМА Обмеженість рухів кінцівки: Причина Суглобовий синдром геморагічного васкуліту. Очікуваний результат Зняти біль у суглобі. ДІЇ медсестри 1. іммобілізувати уражену кінцівку. 2. Запросити на консультацію ортопеда. 3. Забезпечити суворий ліжковий режим. 4. Використовувати знеболювальні засоби. ПРОБЛЕМА Напад оподібний біль у животі. Причина Абдомінальний синдром геморагічного васкуліту. Очікуваний результат Припинити біль. Дії медсестри 1. Запросити на консультацію хірурга. 2. Забезпечити суворий ліжковий режим. 3. Призначити стіл № 1а. 4. Застосовувати знеболювальні засоби. Реалізація плану догляду Надання допомоги дітям із синдромом дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдромом) Місце проведення: палата інтенсивної терапії дитячого відділення, реанімаційне відділення. Оснащення робочого місця: 1. Стерильний столик, на якому підготовлено: ватні кульки (20— 25 штук), пінцети (3—4 штуки), спирт 70 % 10 мл, одноразові шприци, препарати: гепарин, ацетилсаліцилова кислота, контрикал, ку- рантил, 5 % розчин глюкози, ізотонічний розчин, реополіглюкін. 2. Стерильні лотки. 3. Лоток для забруднених пінцетів. 4. Стерилізатори для промивання і замочування одноразових шприців у 5 % розчині хлораміну. Попередня підготовка: Підготовка рук медичного працівника (розділ 1, пункт 1). Клінічні прояви ДВЗ-синдрому варіабельні: від поширення петехіаль- них крововиливів на шкірі та слизових оболонках до масивних кровотеч із внутрішніх органів. Розвиток ДВЗ-синдрому має 4 стадії: • у І стадії показники коагулограми вказують на гіперкоагуляцію: зменшення часу згортання крові, зниження кількості тромбоцитів та антитромбіну III в крові. • у II стадії час згортання крові нормалізується. Тромбоцитарні та фіб- ринові тромби відриваються від місця утворення, що призводить до емболії судин легенів, нирок, ретикуло-ендотеліальної системи. Погіршується реологія. • III стадія характеризується гіпо- коагуляцією, фібриногенемією та патологічною активізацією фібринолізу. Значно знижується кількість тромбоцитів, фібриногену, протромбіну, V, VII, XII факторів згортання крові. Збільшується час згортання крові. Спазм судин змінюється на парез, розвивається декомпенсація системи мікроцирку- ляції. • у IVстадії (стадії відновлення) поступово зникають геморагічні прояви і поліпшуються показники коагулограми. Мета проведення невідкладної допомоги: збільшення кількості антитромбіну III, запобігання утворенню мікротромбів, поліпшення реології крові та мікроциркуляції, зменшення агрегації тромбоцитів. УIII стадії — запобігання посиленому фібринолізу. Основний етап виконання: 1. Для запобігання ДВЗ-синдрому використовувати: антиагреганти — дипіридамол (курантил) вводити по 0,2—0,5 мл 5 % розчину внутрішньовенно протягом 4—5 днів до нормалізації коагулограми; невели кі дози гепарину — 50 ОД на 1 кг маси тіла на 1 год (ця доза не впливає на показники коагулограми, стабілізує час згортання крові); ацетилсаліцилову кислоту 20— 40 мг на добу. 2. За наявності клініко-лаборатор- них ознак патологічного фібринолізу проводити гепаринотерапію. Постійний рівень гепаринізації забезпечити внутрішньовенним уведенням гепарину в дозі 150 ОД на 1 кг маси тіла на 1 год під контролем показників коагулограми. Необхідно вводити інгібітор фібринолізу — контрикал 500 ОД на 1 кг маси тіла або інший препарат. Призначати антиагреганти і антикоагулянти на тлі інфузійної терапії. Оцінка результатів Результати лікування і догляду оцінюють під час спостереження за дитиною в стаціонарі. Тільки через 2— З тиж після зникнення геморагічної висипки дитину, яку була на суворому ліжковому режимі, переводять на палатний режим. Поступово розширюють дієту. ТРОМБОЦИТОПЕНІЧНА ПУРПУРА Тромбоцитопенічна пурпура, або хвороба Верльгофа — захворювання, при якому знижується рівень тромбоцитів у крові і спостерігається схильність до кровотеч. За частотою тромбоцитопенічна пурпура займає перше місце серед геморагічних діатезів. Діти дошкільного віку страждають на це захворювання у 2 рази частіше, ніж діти шкільного віку. У дітей віком до 10 років хвороба зустрічається з однаковою частотою у хлопчиків і дівчаток, а після 10 років її спостерігають у 3 рази частіше у дівчаток. Чинники Головний чинник, який призводить до клінічних проявів захворювання — це зниження тромбоцитів через утворення в організмі антитіл до них. У хворих на тромбоцитопенію кількість кров'яних тілець, які виробляються кістковим мозком, не зменшена, а навпаки, підвищена в 2,5— З рази. Це підвищення функції кісткового мозку пов'язано з посиленням синтезу тромбоцитопоетинів, що є відповіддю на малу кількість тромбоцитів у крові. Життя тромбоцитів під час захворювання знижено до декількох годин замість 7—10 днів у нормі за рахунок впливу антитромбоцитар- них антитіл і швидкого руйнування. Чинниками, що сприяють захворюванню, є імунні порушення в організмі, спадковість. Розрізняють 4 групи імунних тромбоцитопеній, а саме: 1) ізоімунні — руйнування тромбоцитів пов'язано з трансфузією чужорідних тромбоцитів до організму дитини за наявності антитіл до них (антитіла можуть потрапляти до дитини від матері, яка була імунізована антигеном, що відсутній у її організмі, але присутній в організмі дитини); 2) трансімунні — руйнування тромбоцитів дитини аутоантитілами матері, яка страждає на аутоімунну тромбоцитопенію зі зниженою бар'єрною функцією плаценти; 3) гетероімунні — руйнування тромбоцитів у разі порушення антигенної структури тромбоцита під впливом вірусів або медикаментів; 4) автоімунні — руйнування тромбоцитів антитілами, що виробляються на власний невідомий антиген. Доведено значення спадковості у розвитку тромбоцитопенії. Якісна неповноцінність тромбоцитів спадкується за аутосомно-домі- нантним генотипом. Під впливом несприятливих умов такий генотип реалізується у тромбоцитопенічній пурпурі. Класифікація За причиною 1. Ідіопатична тромбоцитопенія — причину утворення антитіл до тромбоцитів не вдається виявити. 2. Симптоматична тромбоцитопенія — на тлі головного захворювання — лейкозу, хронічного гепатиту, системного червоного вовчака. За механізмом розвитку 1. Спадкова тромбоцитопенія. 2. Набута тромбоцитопенія. За перебігом 1. Гостра тромбоцитопенія. 2. Хронічна тромбоцитопенія (тривалістю понад б міс). За клінічною картиною 1. Суха тромбоцитопенія — без кровотеч. 2. Волога тромбоцитопенія — з кровотечами. За періодами 1. Період загострення — криз. 2. Період клінічної ремісії. 3. Період клініко-гематологічної ремісії. Клінічні прояви У хворих із сухою формою тромбоцитопенії на шкірі з'являються крововиливи у вигляді петехій (дрібних крапок) і екхімозів (великих плям). Крововиливи можуть з'являтися або самі по собі, або після незначних травм. Вони можуть бути також на слизових оболонках, у склері, сітківці ока. Крововиливи бувають від одиничних до множинних, вони безболісні і розташовуються асиметрично. У дітей з вологою формою тромбоцитопенії до зазначеної симптоматики приєднуються кровотечі, найчастіше зі слизової оболонки носа, з лунки видаленого зуба, маткові кровотечі. Кровотечі тривалі, рясні, самостійно не припиняються. Можливі кровотечі з травного тракту, нирок, кровохаркання. Долоні, підошви, волосяні фолікули не уражаються висипкою. Найважче ускладнення при тром боцитопенічній пурпурі — це раптовий внутрішньочерепний крововилив, який може загрожувати життю дитини. У періоді ремісії діти почуваються добре, у них немає таких загальних симптомів, як слабкість, втрата маси або лихоманка, а також характерних змін внутрішніх органів. Збільшення селезінки не властиве цьому захво рюванню. У періоді кризу спостерігають такі прояви: • рухова активність знижена; • самопочуття погане; • виражена слабкість; • у дитини виражені симптоми кровотеч; • шкірні покриви бліді — залежно від тривалості та величини крововтрати; на шкірі і слизових оболонках наявні петехії та екхі- мози; • дихальна система — у разі великої крововтрати може бути виражена задишка; • серцево-судинна система — порушення її залежатиме від ступеня крововтрати. Артеріальний тиск знижується, пульс частішає, стас ниткоподібним; • система травлення — можливе зниження апетиту до анорексії. Стул у вигляді мелени, що вказує на наявність шлунково-кишкової кровотечі; • сечова система —- в сечі виявляють мікро- і макрогематурію. Оцінка стану Стан дитини, хворої на тромбоци топенію, медична сестра оцінює на основі клінічних проявів і даних лабораторної діагностики. Діагноз підтверджується лабораторними даними. В аналізі крові виявляють зниження кількості гемоглобіну й еритроцитів унаслідок кровотеч, тромбоцитів (іноді до одиничних клітин у полі зору), зменшення кількості зрілих форм тромбоцитів та збільшення дегенеративних, вакуолі- зованих форм. Час кровотечі, визначуваний за методикою Дюка, збільшується до ЗО хв. Значно знижена або відсутня ретракція кров'яного згуст- ка. Вторинні зміни плазмово-коагу- ляційних властивостей крові пов'язані з недостатністю утворення тромбоци- топластину. На підставі отриманих даних медична сестра разом з батьками хворої дитини формулює проблеми і складає план сестринського догляду. План сестринського догляду ПРОБЛЕМА Носова кровотеча. Причина Зниження рівня тромбоцитів. Очікуваний результат Зупинити кровотечу з носа. Дії медсестри 1. Заспокоїти дитину. Посадити її, підставити ниркоподібний лоток. Голову дитини трохи нахилити над лотком. 2. Застосувати місцеві та загальні засоби зупинки кровотечі. ПРОБЛЕМА Кровотеча, яка триває понад 1год. Причина Низький рівень тромбоцитів у крові. Очікуваний результат Зупинити кровотечу. ДІЇ медсестри 1. Заспокоїти дитину. 2. Застосувати місцеві та загальні засоби зупинки кровотечі. 3. Визначити групу крові дитини. 4. Замовити на станції переливання крові тромбоконцентрат, свіжу кров, еритроцитарну масу. ПРОБЛЕМА Слабкість, адинамія, блідість шкіри. Причина Крововтрата внаслідок кровотечі. Очікуваний результат Поліпшити стан дитини, спрямувати всі заходи лікування на збільшення тромбоцитів у крові. Дії медсестри 1. Зменшити фізичне навантаження дитини. Забезпечити ліжковий режим. 2. Створити лагідний емоційно-психологічний клімат. 3. Проводити гемостатичну терапію, застосовуючи місцеві та загальні засоби. Місцево застосовують: • турунди або тампони з 3 % розчином перекису водню, 5 % розчином амінокапронової кислоти, розчином адреналіну 1:10 000; • гемостатичну губку, тромбін, віскозу, фібринову та желатинову плівки. Для перорального та парентерального введення використовують препарати: • амінокапронову кислоту 100— 200 мг на 1 кг маси тіла перорально або внутрішньовенно; • 0,025 % розчин адроксону підшкірно або внутрішньомязово; • 12,5 % розчин етамзилату (дици- нону) внутрішньовенно, внутріш- ньом'язово або у таблетках по 0,25 г. 1. Проводити базисну терапію, що включає в себе кортикостероїди: преднізолон 1,5—3 мг на 1 кг маси тіла на добу, коротким курсом на 5—7 днів з наступною повною відміною препарату. Якщо ефект від лікування відсутній, то цю дозу преднізолону використовують протягом 3 тиж з наступною відміною препарату навіть без поліпшення аналізу крові. ПРОБЛЕМА Відсутність апетиту. Причина Тривала кровотеча, що призвела до низького рівня гемоглобіну, еритроцитів на тлі тромбоцитопенії. Очікуваний результат Поліпшити стан дитини, спрямовувати всі заходи лікування на збільшення тромбоцитів у крові. Дії медсестри 1. Створити лагідний емоційно-психологічний клімат для дитини. Ліжковий режим. 2. Проводити дієтотерапію. Стіл № 5. їжа повинна бути охолодженою, напіврідкою. Давати дитині вели ку кількість відвару трав'яного кровоспинного збору. 3. Проводити базисну та гемостатич ну терапію. ПРОБЛЕМА Повторні тривалі кровотечі, на шкірі з'являються елементи геморагічної висипки. Причина Відсутність ефекту від лікування кортикостероїдами. У крові низький рівень тромбоцитів. Очікуваний результат Припинити рецидивний перебіг захворювання з важкими кризами. Дії медсестри 1. Направити батьків із дитиною в гематологічний центр для вирішення питання про спленектомію. (Спленектомія у 70—80 % випад ків дає позитивний результат). 2. Якщо після спленектомії не вдається отримати позитивного результату і перебіг захворювання зали- шається рецидивним, то в плані лікування необхідно передбачити імунодепресанти: • азатіоприн (імуран) 1—2 мг н<і 1 кг маси тіла на добу протягом З 4 міс; • циклофосфан 200—400 мг на до бу одноразово, на курс 6—8 г; • вінкристин 1—2 мг 1 раз на тиж день протягом 1,5—2 міс. Реалізація плану догляду Реалізація плану догляду базусть ся на виконані заходів допомоги під час кровотеч. Оцінка результатів Результати лікування оцінюють за даними лабораторного дослідження. Увесь час спостерігають за кількістю тромбоцитів, еритроцитів та рівнем гемоглобіну в крові. Після досягнення клініко-гемато- логічної ремісії контроль аналізу крові проводити 1 раз на місяць. Дитину звільнити від занять з фізичного виховання на б міс. Профілактичні щеплення не проводити. Заборонити перебування на сонці, вживання таких медикаментозних препаратів: ацетилсаліцилової кислоти, анальгіну, цефалотину, гепарину, пеніциліну, препаратів нітрофурано- вої групи, а також використання УВЧ, УФО. Дотримуватися дієти. Виключити такі продукти: ковбаси, сир, каву, шоколад, пепси-колу. Обов'язково робити аналіз крові у разі захворювання на ГРВІ, грип та інші інтеркурент- ні захворювання. Поиск по сайту: |
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.047 сек.) |