ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Общая характеристика. Психические расстройства не принадлежат к числу основных проявлений церебральных опухолей, но встречаются при них сравнительно часто (50—80 % случаев). Оценка распространенности психических расстройств при опухолях мозга зависит в первую очередь от того, относят ли к ним, кроме психопатологических симптомов в узком понимании, расстройства высших корковых функций, т. е. афатические, апрактические, агностические и другие симптомы или различные проявления эпилептического синдрома.

Психические расстройства при опухолях головного мозга многообразны, это почти все описанные в психиатрии продуктивные и негативные синдромы. Психотическим расстройствам свойственны изменчивость, фрагментарность («мерцающая симптоматика»), но могут встречаться и затяжные психопатологические изменения. Определение психического статуса и его особенностей составляет неотъемлемую часть комплексного клинического обследования больных при подозрении на опухоль мозга; правильная оценка обнаруженных психических отклонений имеет большое практическое значение как для диагностики заболевания вообще, так и в ряде случаев для топического диагноза. В случаях «атипичных» психических расстройств в сочетании с неврологическими симптомами следует проводить дифференциальную диагностику с психическими нарушениями при опухолевом процессе.

Этиология и патогенез. Опухолевый процесс повреждает головной мозг и вызывает сопутствующие психические расстройства. Факторы, обусловливающие наличие, выраженность и характер психических нарушений, многочисленны: 1) гистологическая природа опухоли мозга — психические расстройства встречаются значительно чаще при глиомах, чем при менингиомах; 2) различия в темпе и, возможно, в виде опухолевого роста; 3) локализация.

Центральное место в учении о психических расстройствах при мозговых опухолях занимают их локализация и, следовательно, возможность использования психопатологических наблюдений для топической диагностики. При дальнейшем росте опухоли всегда происходит общее повреждение мозга — развиваются общемозговые расстройства, приводящие и к психическим нарушениям (повреждающее действие опухолевого роста на соседние и отдаленные участки мозга; токсическое влияние некоторых опухолей на мозговую ткань; вызванные опухолью дисциркуляторные расстройства и нарушения ликворообращения; нарастающее повышение внутричерепного давления, а также развитие отека или набухания мозга).

К общим патогенетическим факторам, имеющим значение для частоты и характера психических нарушений при опухолях мозга, относится возраст, в котором развивается патологический процесс. В детском возрасте при опухолях мозга психические расстройства наблюдаются сравнительно редко, в позднем возрасте частота психопатологических симптомов при прочих равных условиях заметно увеличивается. Кроме того, в разные возрастные периоды преобладают различные формы психических нарушений. У молодых людей на первом плане находятся различные синдромы измененного и помраченного сознания, а на более поздних возрастных этапах чаще наблюдаются разные формы и степени органического снижения уровня психической деятельности (органический психосиндром), иногда в сочетании с эндоформными картинами. При опухолях мозга у лиц старческого возраста, помимо упомянутых выше, описаны психические изменения, напоминающие старческое слабоумие.

Выявлена также роль конституционально-генетического предрасположения для (сравнительно редкого) развития шизофреноподобных и аффективных психических расстройств. Для трактовки психических нарушений у больных с опухолями мозга имеет значение также возможность сочетания опухоли с существовавшими до ее развития психическими заболеваниями. Например, присоединение опухоли мозга к давнему, обычно малопрогредиентному, шизофреническому процессу может вызвать острое психотическое состояние.

Клиническая картина. При опухолях мозга преобладают психические расстройства экзогенно-органического регистра. Кроме того, наблюдаются психопатоподобные изменения личности, аффективные расстройства и изредка (1—4 % всех случаев психических изменений) «шизоформные», т. е. галлюцинаторно-параноидные, психозы. Психопатологическая симптоматика, как правило, развивается позднее неврологических признаков опухолевого процесса. Однако неоднократно описаны случаи манифестации заболевания психическими расстройствами.

Психические нарушения, возникающие безотносительно к локализации опухоли. Состояния измененного сознания и проявления так называемого органического психосиндрома возникают в 70—80% всех случаев церебральных опухолей, сопровождающихся психическими нарушениями, и при любой локализации опухоли в результате повышения внутричерепного давления. Изменения сознания подвергаются колебаниям, спонтанным и под влиянием дополнительных факторов (отек мозга, нарушение ликворообращения или токсическое воздействие), и интенсивность психопатологических нарушений, как правило, также колеблется.

Состояния оглушенности различной степени наблюдаются чаще всего. Способность к сосредоточению у больных снижается. Они с трудом фиксируют внимание, нередко требуется неоднократное и громкое повторение вопросов; затрудняется восприятие и осмысление всего происходящего вокруг. Все психические процессы замедлены и затруднены; больные говорят медленно, с трудом подыскивая слова, персеверируют. Нарастают вялость и безучастие; больные быстро устают и перестают реагировать на внешние раздражители. Предоставленные самим себе, они впадают в полудремотное состояние, из которого выходят только на короткое время при настойчивом повторном обращении к ним.Ослабевает память, в первую очередь запоминание и репродукция нужного в данный момент материала; нарушается ориентировка, особенно хронологическая. Наблюдается бедность, замедленность моторики и мимики. Возможны иллюзорные искажения восприятий. На поздних этапах заболевания при постепенном нарастании признаков повышенного внутричерепного давления картина помраченного сознания перерастает в сопор, а затем в кому, обычно предшествующую летальному исходу. Под влиянием различных факторов (разрушение, сдавливание или смещение мозга опухолью, кровоизлияние в опухоль, резкое повышение внутричерепного давления, нарушение ликворо- и кровообращения, отек или набухание мозга) возможны и внезапные переходы оглушенности в бессознательное состояние.

Под влиянием тех же факторов отмечаются пароксизмальные расстройства: остро возникающие состояния глубокого оглушения или потери сознания, а также острые психотические эпизоды.

Сравнительно редки делирии, аментивная спутанность, острое (эпилептиформное) возбуждение, сумеречные состояния, онирические (сноподобные) картины и так называемые особые состояния, которым сопутствуют вестибулярные нарушения, искажение пространственного восприятия, нарушения схемы тела и другие психосенсорные и деперсонализационные расстройства. Перечисленные острые (пароксизмальные, транзиторные) психотические состояния развиваются чаще у больных позднего возраста и становятся причиной госпитализации в психиатрические больницы.

Провести четкие границы между описанными состояниями оглушенности и психотическими расстройствами с изменениями сознания, с одной стороны, и явлениями психоорганического или амнестического синдрома — с другой, вряд ли можно. Патологический (опухолевый) процесс, лежащий в основе всех психических изменений, во всех случаях обусловливает те или другие признаки помрачение сознания. Органический психосиндром или начинающаяся деменция при опухолях мозга возникают на фоне лишь относительно ясного сознания. Синдромы измененного сознания встречаются при опухолях любой локализации, но зависят от возраста (чаще у пожилых больных) и, по мнению некоторых авторов, чаще возникают при определенной давности болезни.

Психические расстройства приобретают сходство с корсаковским (амнестическим) синдромом: нарастающие расстройства памяти, в первую очередь в виде нарушения запоминания и памяти на недавние события, постепенная утрата и более старых запасов памяти, возникновение конфабуляторных расстройств. Сначала нарушается ориентировка во времени и хронологическая последовательность событий, но постепенно эти расстройства нарастают до амнестической дезориентировки, иногда с ретро- и антероградной амнезией. Усиливаются расстройства внимания, ассоциативной деятельности и возможности сосредоточиться, сужается объем восприятий, снижается четкость представлений и понятий. Одновременно наблюдаются аффективные изменения: сначала повышенная аффективная лабильность, позднее нарастает аффективное притупление. Развиваются также различные личностные изменения: то раздражительность, несдержанность и повышенная возбудимость, то вялость, безразличие, апатия, то беспечность со снижением критики к своему положению. Если исключить некоторые случаи возможного сочетания шизофрении с опухолью мозга, то галлюцинаторно-параноидные (шизоформные) психозы относятся к довольно редким психическим расстройствам — не более 4% всех случаев психических нарушений при опухолях головного мозга.

Психические нарушения, имеющие некоторое значение для ориентировочной топической диагностики опухоли. При опухолях мозга нередко наблюдаются различные пароксизмальные галлюцинаторные расстройства, т. е. кратковременные, без бредовых расстройств, наплывы галлюцинаций (рудиментарные галлюцинозы), часть которых имеет определенное значение для топической диагностики. К ним относятся неприятные вкусы и обонятельные галлюцинации (запах дыма, гари и т. п.), устрашающие зрительные и слуховые галлюцинации. Они возникают чаще при опухолях височных долей. При опухолях этой же локализации описаны и особые, входящие в эпилептический синдром, обонятельные и вкусовые галлюцинаторные пароксизмы (так называемый симптом крючковидной извилины) или сновидные изменения сознания (с деперсонализационными расстройствами, переживанием «уже виденного» зрительными и слуховыми галлюцинациями) в начале психомоторного припадка. По мнению большинства исследователей, преходящие галлюцинаторные расстройства с изменением сознания или без него встречаются чаще при опухолях височных долей, но возможны и при другой локализации опухоли, в частности в теменной и затылочной областях (при опухолях затылочной доли описаны зрительные галлюцинации, сочетающиеся с другими расстройствами зрительного восприятия).

Психические изменения при опухолях лобных долей, главным образом двусторонних или левосторонних, во многом сходны с симптомами травматических, атрофических и других поражений этой области мозга, но обычно выражены менее отчетливо. При опухолях лобных долей также выделяют два основных синдрома: снижение психической и двигательной активности, доходящее до аспонтанности, нередко до выраженного акинетически-абулического синдрома, обычно с мнестическими расстройствами, и более редкий «орбитальный» синдром с преобладанием характерологических и аффективных изменений, расторможенностью влечений, иногда с мориаподобным возбуждением.

Выделяется также группа психических изменений, преобладающих при опухолях глубинных отделов мозга. При опухолях мозгового ствола наряду с резким повышением мышечного тонуса и симптомами паркинсонизма описывались явления сниженной реактивности, отсутствие инициативы, своеобразная назойливость (акайрия), а также эмоциональная лабильность, отвлекаемость, импульсивность, расторможенность влечений и аффектов. Отграничение такой расторможенности от психических изменений при лобных опухолях представляет значительные трудности.

Корсаковский синдром нередко наблюдается при опухолях мезодиэнцефальной области, в частности при опухолях III желудочка. Отмечено также преобладание сонливости, апатии, снижения психической активности (побуждений) и депрессивных состояний с вялостью у больных с опухолями межуточного мозга. При опухолях мезэнцефально-гипофизарной области также описаны маниакальные состояния с повышенным эмоциональным фоном и расторможенностью.

Эпилептические расстройства наблюдаются при опухолях различной локализации. Кроме генерализованных и фокальных припадков, относящихся к неврологической симптоматике опухолей, отмечены и характерные психические эпилептические изменения, сходные с таковыми при генуинной эпилепсии. Отмечаются дисфорические состояния, склонность к экстазу, типичные изменения личности и поведения, а также мышления (вязкость, замедленность, обстоятельность).

В редких случаях, особенно при глубинных опухолях, наблюдались также депрессивные и маниакальные картины; преходящие маниакальные состояния описаны при раздражении переднего отдела III желудочка во время нейрохирургических операций.

Клинические наблюдения над психическими изменениями при опухолях мозга показывают, что в большинстве случаев эти изменения относятся к общемозговым реакциям на патологический процесс, психопатологическая симптоматика в основном исчерпывается органическим психосиндромом и синдромами измененного сознания, т. е. расстройствами, которые встречаются при различных локализациях опухолевого процесса и соответствуют психическим нарушениям при других органических заболеваниях мозга. Следовательно, нет основания говорить о специфичных для мозговых опухолей психических расстройствах. Только в ограниченном числе случаев психопатологическую симптоматику можно использовать для топической диагностики, т. е. говорить о непосредственной связи между локализацией опухоли и психическими нарушениями. Роль локализации видна прежде всего при лобных, височных и некоторых глубинных опухолях, когда преобладают описанные выше психические расстройства.

Среди больных с опухолями мозга, которые из-за преобладания и раннего развития психических нарушений попадают в психиатрические больницы, у 33—50% опухоль остается нераспознанной. На такие формы приходится 2—4,5% всех вскрытий в психиатрических прозектурах. Обычно клиницисты ставят диагноз сосудистых, реже атрофических, заболеваний мозга. Это больные старческого возраста, у которых в клинической картине на первый план выступают признаки слабоумия, напоминающего сосудистую или сенильную деменцию. Так как при опухолях у престарелых людей общемозговые расстройства и симптомы повышения внутричерепного давления могут отсутствовать или оставаться слабовыраженными, особое значение для диагноза имеют темп нарастания психических изменений, включение в клиническую картину психотических эпизодов экзогенного типа и различных пароксизмов, неврологическая симптоматика и результаты лабораторных исследований.

У больных с подозрением на опухоль мозга (независимо от их возраста) необходимо исследовать глазное дно и поля зрения, спинномозговую жидкость, ЭЭГ, краниограмму, а при показаниях — ангиограмму или пневмоэнцефалограмму. С помощью компьютерной рентгенотомографии производятся объемные снимки патологического новообразования. Это позволяет во многих случаях определить топику и конфигурацию опухолей мозга.

Прогноз психических изменений при опухолях мозга зависит от прогноза основного заболевания. Если удаление опухоли невозможно, то прогноз неблагоприятен. Динамика психических изменений после полного или частичного удаления опухоли различна. Возможно полное обратное развитие психических изменений, но наблюдаются и резидуальные психические нарушения в виде снижения уровня личности и интеллектуальной деятельности. Описаны и психические расстройства, впервые возникающие во время или после нейрохирургических операций по поводу опухоли мозга. После тяжелых, травматичных операций могут развиться психические нарушения, дебютирующие расстройствами сознания; затем они переходят в амнестический синдром и могут привести к остаточному органическому дефекту.

Лечение — нейрохирургическое вмешательство, а также симптоматическое лечение, в частности дегидратационное и противосудорожное. При соответствующих показаниях (психомоторное возбуждение, острые психотические состояния) применяют малые дозы транквилизаторов и нейролептических препаратов.

Поиск по сайту: