АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция

Предварительный диагноз. 1. Ф.И.О. больного: Кортоева Эсет

Читайте также:
  1. XIII. Дифференциальный диагноз
  2. В хирургическое отделение поступил больной 7 лет, с диагнозом острый аппендицит.
  3. В. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
  4. Ваш диагноз? Лечение.
  5. Во время катания на санках мальчику упал на спину его товарищ. Предварительный диагноз - перелом в области нижне-грудного отдела позвоночника. Какой механизм травмы позвоночника?
  6. Выберите симптомы заболевания в соответствии с диагнозом гематома или абсцесс носовой перегородки
  7. Диагноз и дифференциальный диагноз
  8. Диагноз ирано-турецких отношений – нарастающая конкуренция
  9. Диагноз? Клинические симптомы, подтверждающие диагноз. Дифференциальный диагноз? Какие осложнения беременности и родов может вызвать это заболевание? Лечение и дальнейшая тактика?
  10. Дифф диагноз ревматического кардита
  11. Дифференциальный диагноз
  12. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Паспортная часть

1. Ф.И.О. больного: Кортоева Эсет

2. Возраст: 10лет (год рождения – 16.10.2004г.)

3. Пол: женский

5. Постоянное место жительства: Респ. Ингушетия

6. Дата поступления:25.05.2015г.

7. Дата курации: 28.05.2015 г.

 

Жалобы

Затруднение носового дыхания, гнойное отделяемое из носа в течении длительного времени.

История настоящего заболевания

С рождения у ребенка затруднение носового дыхания, гнойное отделяемое из носа. В возрасте 6 лет проведена аденотомия, эффект незначительный. По м/ж был поставлен диагноз хронический синусит, синехии носовой полости. Госпитализируется в РДКБ для обследования и определения тактики лечения.

История жизни

Ребенок от первой беременности, протекавшей с токсикозом. Роды срочные, в тазовом предлежании. Обвитие пуповиной в родах, асфиксия, закричал поздно. Развивалась в раннем возрасте с легкой темповой задержкой. В последнее время отмечается агрессивность в поведении к окружающим. При обследовании неврологом был поставлен диагноз эпилептическая энцефалопатия.

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.

Наследственность: мать больна наследственной анемией.

Перенесенные заболевания: ветряная оспа, острые респираторные вирусные заболевания — часто (2- 3 раза в год).

Венерические заболевания отрицает.

Контакта с инфекционными больными: не было.

Травм не было.

Врождённые аномалии: отсутствуют.

Туберкулиновые пробы: реакция Манту не проводилась.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

 

Объективное исследование

Состояние больного удовлетворительное, положение активное, тип телосложения нормостенический.

Кожные покровы чистые, эластичные.

Слизистые оболочки влажные, розовые, язык чистый.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет.

Лимфатическая система при пальпации лимфоузлы не пальпируются;

Костно-мышечная система – тонус мышц не изменен; суставы не изменены, активные и пассивные движения в полном объеме.

 

ЛОР — статус

Цвет кожных покровов носо-лицевой области не изменен, лицо симметричное, мимика лица сохранена, целостность кожных покровов носолицевой области сохранена.

НОС:
При осмотре: форма наружного носа не изменена, пальпация, перкуссия передней и нижней стенок лобных пазух, передней стенки верхнечелюстных пазух, точек выхода 1, 2 ветвей тройничного нерва безболезненны.
При передней риноскопии: преддверие носа с гнойным содержимым. Носовая перегородка смещена влево. Слизистая оболочка перегородки влажная, гиперемирована, немного отечна. Носовые раковины отечны. Носовые ходы с большим количеством слизисто-гнойного отделяемого в общем носовом ходе справа и слева. Носовое дыхание затруднено одинаково справа и слева.
ГЛОТКА:
ПОЛОСТЬ РТА
Слизистая губ и твердого неба розовая, гладкая, влажная, чистая. Десна без изменений. Язык обычных размеров, влажный, покрыт белесоватым налетом, сосочки не выражены. Зубная формула без особенностей.
НОСОГЛОТКА
Задняя риноскопия: хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устье слуховой трубы справа и слева без особенностей. Глоточная миндалина розовая, не увеличена.
РОТОГЛОТКА
Слизистая мягкого неба розовая, чистая. Небные дужки контурируются, цвет розовый, с небными миндалинами не спаяны. Небные миндалины не увеличены, устья лакун обычные. Слизистая оболочка задней стенки глотки не гиперемирована, влажная. Подчелюстные лимфоузлы не пальпируются.
ГОРТАНОГЛОТКА
Слизистая оболочка не изменена, язычная миндалина не увеличена, грушевидные синусы не изменены.
УШИ:
АD: ушная раковина правильной формы, заушная область не изменена, пальпация безболезненна. Наружный слуховой проход свободен, отделяемого нет. Барабанная перепонка бледно - серого цвета, на ней визуализируется короткий отросток, рукоятка молоточка, передняя и задняя молоточковые складки, пупок и световой конус.
АS: ушная раковина правильной формы, заушная область не изменена, пальпация безболезненна. Наружный слуховой проход свободен, отделяемого нет. При осмотре барабанной перепонки определяется перфорация в натянутой части с сохранением краев перепонки (центральная).

Звукопроведение и звуковосприятие не нарушено.

Предварительный диагноз

Хронический гнойный синусит, синехии полости носа, искривление носовой перегородки.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. ОАМ

3. Рентгенография околоносовых пазух носа (в носоподбородочной, носолобной проекциях).

4. Посев из носа на флору и чувствительность к антибиотикам.


Поиск по сайту:



Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Студалл.Орг (0.003 сек.)