 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
III. Методы оценки функции почек
Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика" 2008; 7(6)
Для оценки функции почек применяют определение Кр сыворотки, СКФ, оценку экскреции альбумина (Ал) с мочой. Оценка экскреции Ал с мочой дает представление о состоянии гломерулярного фильтра и дисфункции эндотелия почечных капилляров.
Креатинин сыворотки
Исследование концентрации Кр сыворотки является обязательным методом лабораторного исследования. Ввиду зависимости от ряда факторов (таблица 1), определение концентрации Кр сыворотки является недостаточным для оценки функции почек. Концентрация Кр сыворотки зависит от продукции, секреции, внепочечной экскреции Кр.
Таблица 1. Факторы, влияющие на концентрацию Кр в сыворотке
| Фактор | Эффект | Механизм/комментарий |
| Возраст | Снижает | Уменьшение образования креатина вследствие возрастного снижения мышечной массы |
| Женский пол | Снижает | Более низкая мышечная масса по сравнению с мужчинами |
| Вегетарианская диета | Снижает | Уменьшение образования креатина |
| Потребление мяса | Увеличивает | Транзиторное увеличение образования Кр, как правило, нивелирующееся транзиторным увеличением СКФ |
| Развитая мускулатура | Увеличивает | Большая мышечная массы ± увеличение потребления белка с пищей |
| Недостаточное питание/неразвитая мускулатура/ампутации | Снижает | Сниженная мышечная масса ± низкое поступление белка с пищей |
| Ожирение | Не изменяет | Избыточное количество жировой ткани без увеличения мышечной массы не увеличивает продукцию Кр |
| Триметоприм, циметидин, фибраты (за исключением гемфиброзила и фенофибрата) | Увеличивают | Снижение канальцевой экскреции Кр |
| Цефалоспорины | Увеличивают | Взаимодействие с солями пикрата |
Кр представляет собой ангидрид креатина, образующийся в организме в результате отщепления остатка фосфорной кислоты от креатинфосфата; является одним из конечных продуктов азотистого обмена и постоянной составной частью мочи.
Образование креатинина. Кр, циркулирующий в крови, образуется в мышечной ткани. Средняя скорость образования Кр выше у мужчин, у молодых, у лиц негроидной расы. Это приводит к различиям в концентрациях Кр сыворотки в зависимости от возраста, пола и расы. Мышечное истощение сопровождается снижением образования Кр, что приводит к более низкой концентрации Кр сыворотки, чем можно было бы ожидать по уровню СКФ, у пациентов с белково-энергетической недостаточностью при ХБП. На образование Кр влияет также употребление мяса, т. к. в процессе приготовления мяса доля креатина переходит в Кр. Поэтому у пациентов, находящихся на низкобелковой (вегетарианской) диете, Кр сыворотки ниже, чем можно было бы ожидать, исходя из уровня СКФ.
Секреция креатинина. Кр свободно фильтруется в клубочках, но также и секретируется в проксимальных канальцах. Следовательно, количество Кр, экскретированного в мочу, является суммой профильтрованного и секретированного Кр. Клиренс Кр (ККр) систематически завышает СКФ, иными словами, величина ККр всегда выше СКФ. Эти различия составляют от ~ 10 % до ~ 40 % у здоровых лиц, но больше и более непредсказуемы у пациентов с ХБП. Секреция Кр ингибируется некоторыми распространенными лекарственными препаратами, например, циметидином и триметопримом.
Внепочечная экскреция креатинина. Улиц с нормальной функцией почек внепочечная экскреция Кр минимальна. У пациентов с ХБП она увеличивается из-за деградации Кр, вызванной избыточным ростом бактерий в тонком кишечнике. У больных с тяжелым снижением функции почек до двух третей общей суточной экскреции Кр может происходить за счет его внепочечной элиминации.
При нормальном сывороточном Кр возможны значительные колебания СКФ, особенно у пожилых. По мере старения уменьшаются и мышечная масса, и ККр. При этом сывороточный уровень остается прежним, но это не означает неизменную функцию почки.
Таким образом, повышенный Кр сыворотки не является чувствительным показателем сниженной СКФ. Только у 60% больных со сниженной СКФ, Кр сыворотки повышен. Иначе говоря, 40% лиц со сниженной СКФ имеют уровень Кр сыворотки в пределах нормы для данной лаборатории.
Скорость клубочковой фильтрации и клиренс креатинина
Наиболее точным показателем, отражающим функциональное состояние почек, является СКФ. СКФ может измеряться с применением эндогенных (инулин) и экзогенных маркеров фильтрации, рассчитываться по клиренсу эндогенных маркеров фильтрации (Кр) или по формулам, основанным на сывороточном уровне эндогенных маркеров (Кр, цистатин С) (таблица 2).
Таблица 2. Методы измерения и расчета СКФ
| Методы | Комментарии |
| Измерение СКФ с применением эндогенных (инулин) и экзогенных маркеров фильтрации | Сложно Дорого Труднодоступно Вариабельность - 5-20% |
| Расчет СКФ по клиренсу эндогенных маркеров фильтрации (Кр) — проба Реберга-Тареева | Обременительно Высокая вероятность ошибок В настоящее время не рекомендуется для оценки функции почек. Применение ограничено особыми ситуациями |
| Расчет СКФ по формулам, основанным на сывороточном уровне эндогенных маркеров (Кр, цистатин С) | Валидированы |
Определение клиренса эндогенных и экзогенных маркеров фильтрации. Золотым стандартом измерения СКФ является клиренс инулина, который в стабильной концентрации присутствует в плазме, физиологически инертен, свободно фильтруется в клубочках, не секретируется, не реабсорбируется, не синтезируется, не метаболизируется в почках. Определение клиренса инулина, также как и клиренса экзогенных радиоактивных меток (125I-иоталамата и 99mTc-DTPA) дорогостояще и труднодоступно в рутинной практике. Разработан ряд альтернативных методов оценки СКФ.
Проба Реберга-Тареева. Измерение 24-часового ККр (проба Реберга-Тареева) требует сбора мочи за определенный промежуток времени, что часто сопровождается ошибками и обременительно для пациента. Данный метод оценки СКФ не имеет преимуществ в сравнении с расчетом по формуле. Исключением является определение СКФ улиц с необычной диетой или отклонениями в мышечной массе, поскольку эти факторы не принимались во внимание при разработке формул. Использование Кр сыворотки для оценки СКФ предполагает стабильное состояние пациента, поэтому результаты будут ненадежными, если уровень СКФ быстро меняется - при острой почечной недостаточности (ОПН), если мышечная масса необычно велика или мала - у атлетов или истощенных лиц, или если потребление креатина с пищей необычно велико или мало - у лиц, употребляющих пищевые добавки с креатином или у вегетарианцев.
Таким образом, проба Реберга-Тареева может дать лучшую оценку СКФ, чем расчетные методы в следующих клинических ситуациях:
· Беременность
· Крайние значения возраста и размеров тела
· Тяжелая белково-энергетическая недостаточность
· Заболевания скелетных мышц
· Параплегия и тетраплегия
· Вегетарианская диета
· Быстро меняющаяся функция почек
· Перед назначением нефротоксичных препаратов
Расчетные методы оценки СКФ и ККр. Формулы для расчета СКФ учитывают различные влияния на продукцию Кр, они просты в применении, валидированы: их значения достаточно точно совпадают со значениями эталонных методов оценки СКФ. У взрослых наиболее широко используются формула Кокрофта-Гаулта (Cockroft-Gault) [13] и формула, полученная в исследовании MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) [14] (таблица 3).
Таблица 3. Сравнительная характеристика формул Кокрофта-Гаулта и MDRD
| Расчетная формула | Кокрофта-Гаулта | MDRD |
| Публикация, n набл. | 1976 г. (n=249) | 1999 г. (n=1628) |
| Характеристика группы | Мужчины с ККр 30—130 мл/мин | Пациенты с нарушенной функцией почек |
| Стандартизация по площади поверхности тела | нет | есть |
| Учитывает расовую принадлежность | нет | да |
| Комментарий | Систематически завышает ККр (не учитывает канальцевую секрецию). Менее точна у пожилых и лиц с ожирением. | Обладает наибольшей точностью. Занижает СКФ в популяции без нарушения функции почек. |
Преимущества формулы MDRD состоят в том, что она выведена на основании определения почечного клиренса 125I-иоталамата у большой группы пациентов как белой, так и негроидной рас, с широким диапазоном заболевания почек. Формула позволяет оценить СКФ, стандартизованную по площади поверхности тела.
Существует два варианта формулы MDRD: полная и сокращенная. Для расчета СКФ по полной (оригинальной) формуле требуется ряд биохимических показателей наряду с сывороточным Кр. Для использования сокращенной формулы MDRD необходимы только демографические данные (пол, возраст, раса) и уровень Кр сыворотки. Результаты, получаемые при применении обеих формул, сопоставимы.
Поскольку формула MDRD учитывает данные, которые указываются на стандартном бланке заказа (пол и возраст пациента), она может быть внесена в программное обеспечение современного лабораторного оборудования, что делает возможным автоматический расчет СКФ и внесение результатов в лабораторный отчет. Кроме того, расчеты можно выполнить, используя доступные в Интернете калькуляторы: (http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm, http://nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/index.htm).
Формула MDRD валидирована (т.е. СКФ, полученная с ее помощью, соответствует "золотому стандарту" - значению почечного клиренса 125I-иоталамата) и может быть использована у пациентов среднего возраста с ХБП (средняя СКФ - 40 мл/мин/1,73 м2) кавказской расы с и без диабетической нефропатии, пациентов после трансплантации почки, афро-американцев без заболеваний почек. Формула не валидирована и ее не следует использовать у детей (< 18 лет), беременных, пожилых (> 70 лет) и других этнических групп, а также у людей с нормальной функцией почек. Последнее - недостаточная точность расчета СКФ у пациентов с нормальной или незначительно сниженной функцией почек - является основным недостатком формулы MDRD. При скрининге использование формулы MDRD завышает количество пациентов с ХБП. Не установлена точность формулы у больных ССЗ. Однако у пациентов с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) продемонстрировано, что СКФ < 60 мл/ мин/1,73 м2, рассчитанная по формуле MDRD, является независимым ФР летального исхода. Формула MDRD, позволяющая оценить СКФ у больных с СН, вероятно, может использоваться и у пациентов с другими ССЗ.
Формула Кокрофта-Гаулта была разработана для оценки ККр, а не для СКФ. ККр всегда выше СКФ; следовательно, формулы, оценивающие ККр, могут недооценивать истинное состояние СКФ [15]. Формула разработана в группе мужчин, для женщин предложен корректирующий коэффициент. В исследовании MDRD, крупнейшем исследовании, оценившем формулу Кокрофта-Гаулта в одной лаборатории, она завышала СКФ на 23%. Кроме того, формула Кокрофта-Гаулта завышает ККр при уровне СКФ < 60 мл/мин.
Таким образом, обе формулы позволяют выявить незначительные нарушения функции почек даже при нормальном уровне Кр. Общим недостатком приведенных формул является их неточность при нормальных или незначительно сниженных значениях СКФ.
Цистатин С
В качестве альтернативного маркера функционального состояния почек и сердечно-сосудистого риска в последние годы рассматривается цистатин С - белок с низким молекулярным весом, ингибитор протеаз. Цистатин С характеризуется свободной клубочковой фильтрацией, не подвергается канальцевой секреции. Разрабатываются формулы для расчета СКФ на основании уровня цистатина С [16]. В ряде исследований показана эквивалентность цистатина С и Кр в оценке функции почек. Опубликованы данные, свидетельствующие о превосходстве цистатина С в отношении оценки СКФ, особенно при нормальной и незначительно сниженной СКФ [17]. У пожилых больных цистатин С оказался лучшим предиктором развития СН по сравнению с уровнем Кр. Однако образование цистатина С не является строго постоянным, а среди факторов, влияющих на концентрацию цистатина С, указываются возраст, пол, рост, вес, курение, сывороточный уровень С-реактивного белка (СРВ), терапия стероидами, ревматоидный артрит. Следовательно, в настоящее время нельзя считать доказанными преимущества определения цистатина С для оценки СКФ [18].
Экскреция белка с мочой
В норме экскреция белка с мочой у взрослых составляет 50 мг/сут, Ал - 10 мг/сут. Персистирующая повышенная экскреция белка обычно является маркером повреждения почки. В моче можно обнаружить как фильтруемые белки (α1-, α2-, β2-микроглобулины, лизоцим),так и образующиеся в мочевом тракте (белок Тамм-Хорсфалля). Экскреция определенных типов белка зависит от типа повреждения почки. Увеличенная экскреция Ал является чувствительным маркером повреждения почки при СД, поражении клубочков и АГ. При отсутствии инфекции мочевыводящих путей и лихорадки повышенная экскреция Ал с мочой, как правило, отражает патологию клубочкового аппарата почек.
Скорость экскреции Ал с мочой значительно возрастает в вертикальном положении, после физической нагрузки (ФН), при повышенном потреблении белков с пищей, при беременности, лихорадке, у больных с инфекцией мочевыводящих путей и СН, а также некоторыми другими заболеваниями (таблица 4).
Таблица 4. Типичные причины ложных результатов рутинного измерения белка/Ал в моче
| Ложноположительные | Ложноотрицательные | |
| Баланс жидкости | Дегидратация ↑ концентрацию белка в моче | Избыточная гидратация ↓ концентрацию белка в моче |
| Гематурия | ↑ количество белка в моче** | |
| Физические упражнения | ↑ экскрецию белка (особенно Ал) с мочой | |
| Инфекции | Инфекция мочевых путей может вызвать продукцию белка микроорганизмом | |
| Другие белки (кроме Ал) | Обычно не взаимодействуют так сильно, как Ал с реагентами на тест-полосках | |
| Лекарства* | Крайне щелочная реакция мочи (рН > 8) может способствовать окрашиванию реагентов на тест-полоске, ложно указывая на наличие белка |
Примечание:
* - или другие обстоятельства, значительно ощелачивающие мочу;
** - гематурия связана с присутствием белков, которые можно выявить чувствительными методами.
Тест-полоски с несколькими зонами реагентов измеряют гемоглобин, тем самым указывая на гематурию как причину альбуминурии/протеинурии.
Распространенность альбуминурии варьирует в зависимости от возраста, наличия или отсутствия СД. Для всех возрастов частота альбуминурии выше у лиц с СД. В общей популяции воспроизводимую альбуминурию различной степени находят приблизительно у четверти обследованных, при этом лишь у четверти людей с альбуминурией удается установить ее причину (СД,АГ).
Поиск по сайту: