II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева)

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Анкилозирующий спондилит

2. Код протокола:

3. Коды по МКБ-10:

М08.1 Юношеский анкилозирующий спондилит

М45 Анкилозирующий спондилит

М48.1 Анкилозирующий гиперостоз Форестье.

М 46.8 Недифференцированная спондилоартропатия

4. Сокращения, используемые в протоколе:

АС – анкилозирующий спондилит

АЦЦП – антитела к циклическому иммунопептиду

АСЛ-0 – антистрептолизин-О

АНФ – антинуклеарный фактор

ББ – Болезнь Бехтерева

ГК – глюкокортикостероиды

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИППП – инфекции, передающиеся половым путем

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитнорезонансная томография

ПЦР – полимеразная цепная реакция

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

СРБ – С- реактивный белок

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ФНС – функциональная недостаточность суставов

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЭКГ – электрокардиограмма

5. Определение: Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое системное воспалительное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника, нередко также периферических суставов и энтезисов, а в ряде случаев глаз и корня аорты.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

10. Клиническая классификация:

По течению заболевания:

1. Медленно прогрессирующее, при котором позвоночник и суставы поражаются медленно, постепенно, в течение многих лет, и медленно прогрессирующее течение с периодами обострения; медленно прогрессирующее с периодами обострения. При этих вариантах течения ББ выраженная функциональная недостаточность суставов и позвоночника обычно наступает через 10-20 лет.

2. Быстро прогрессирующее — за короткий срок приводит к полному анкилозу. Быстро прогрессирующее течение болезни Бехтерева проявляется выраженным болевым синдромом, полиартритом, атрофией мышц, похуданием, высокими лабораторными показателями актив­ности воспалительного процесса, быстрым развитием кифоза и анкилозов;

3. Септический вариант характеризуется острым началом с лихорадкой гектического характера, ознобами, проливными потами, ранним появлением висцеральных поражений. Такой вариант представляет особые сложности для диагностики. В данной ситуации необходимо прежде всего исключить инфекционный эндокардит, сепсис, острую ревматическую лихорадку. Однако если после лихорадочного синдрома и интоксикации появляются артриты, скованность в позво­ночнике, то можно заподозрить болезнь Бехтерева.

Стадии AC:

I — начальная, или ранняя: умеренное ограничение движений в позвоночнике или в пораженных суставах; рентгенологические изменения могут отсутствовать либо определяются нечеткость или неровность поверхности крестцово-подвздошных сочленений, очаги субхондрального остеосклероза, расширение суставных щелей;

II — умеренное ограничение движений в позвоночнике или периферических суставах, сужение щелей крестцово-подвздошных сочленений или их частичное анкилозирование, сужение межпозвоночных суставных щелей или признаки анкилоза суставов позвоночника;

III — поздняя: значительное ограничение движений в позвоночнике или крупных суставах вследствие их анкилозирования, костный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений, межпозвонковых и реберно-позвонковых суставов с наличием оссификации связочного аппарата.

Рентгенологическая стадия сакроилеита устанавливается по классификации Kellgren:

0 стадия — отсутствие изменений;

1 стадия — подозрение на наличие изменений (отсутствие конкретных изменений);

II стадия — минимальные изменения (небольшие, локальные области эрозий или склероза при отсутствии сужения щели);

III стадия — безусловные изменения: умеренный или значительный сакроилеит с эрозиями, склерозом, расширением, сужением или час­тичным анкилозом;

IV стадия — далеко зашедшие изменения (полный анкилоз).

Степень активности воспаления:

I — минимальная: небольшая скованность и боли в позвоночнике и суставах конечностей по утрам, СОЭ до 20 мм ч, СРБ 6-12 мкмоль/ л:

II — умеренная: постоянные боли в позвоночнике и суставах, утренняя скованность — несколько часов, СОЭ до 40 мм ч. СРБ 12-24 мкмоль/ л;

III — высокая: сильные постоянные боли в позвоночнике и суставах, скованность в течение всего дня, зкссудативные изменения в суставах, субфебрильная температура, висцеральные проявления. СОЭ более 40 мм ч, СРБ > 24 мкмоль/ л.

Висцеральные поражения, если таковые имеются.

Степень функциональной недостаточности суставов (ФНС):

I — изменение физиологических изгибов позвоночника, ограничение подвижности позвоночника и суставов:

II — значительное ограничение подвижности позвоночника и суставов, вследствие чего больной вынужден менять профессию (третья группа инвалидности);

III — анкилоз всех отделов позвоночника и тазобедренных суставов, вызывающий полную потерю трудоспособности (вторая группа инвалидности) либо невозможность самообслуживания (первая группа инвалидности).

ОПРЕДЕЛЕНИЕ АКТИВНОСТИ И ТЯЖЕСТИ АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО СПОНДИЛИТА

Индекс BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index). Опросник для определения индекса BASDAI состоит из 6 вопросов, на кото­рые пациент отвечает самостоятельно.

Для ответа на каждый вопрос предлагается 10-сантиметровая визуальная аналоговая шкала (левая крайняя точка соответствует отсутствию данного признака, правая крайняя точка соответствует крайней степени выраженности признака; для последнего вопроса о длительности скованности - 2 ч и более). Пациент должен ответить на каждый из приведённых ниже вопросов, выразив свой ответ чёрточкой, пересекающей 10-сантиметровую линию в избранном им месте.

1.Как бы Вы расценили уровень общей слабости (утомляемости) за последнюю неделю?

2.Как бы Вы расценили уровень боли в шее, спине или тазобедренных суставах за последнюю неделю?

3.Как бы Вы расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов) за последнюю неделю?

4.Как бы Вы расценили степень неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании до каких-либо болезненных областей или давлении на них (за последнюю неделю)?

5.Как бы Вы расценили степень выраженности утренней скованности, воз­никающей после просыпания (за последнюю неделю)?

6.Как долго длится утренняя скованность, возникающая после просыпания (за последнюю неделю)?

Врач с помощью линейки измеряет длину отмеченных отрезков линий, вычисляет сумму и среднюю величину. Величина индекса BASDAI, превышающая 4, свидетельствует о высокой активности заболевания.

• Индекс BASFI (Bath Ankylosing Spondilitis Functional Index) содержит 10 аналоговых шкал, связанных с оценкой повседневной активности.

• Индекс DFI (Dougados Functional Index) состоит из 20 ответов на вопросы, касающиеся повседневной активности.

• Исследование индексов в динамике имеет значение для оценки эффективности лечения АС

11. Показания к госпитализации:

• Подтверждение диагноза и оценка прогноза.

• Подбор иммуносупрессивной терапии.

• Некупирующееся в амбулаторных условиях обострение АС.

• Развитие осложнений.

12. Диагностические критерии: Для установления диагноза АС применяются модифицированные Нью-Йоркские критерии и классификационные критерии, предложенные Европейской группой по изучению спондилоартритов.

МОДИФИЦИРОВАННЫЕ НЬЮ-ЙОРКСКИЕ КРИТЕРИИ

• Клинические признаки

1.Боли в нижней части спины, длящиеся не менее 3 мес, уменьшающиеся после физических упражнений и не стихающие в покое.

2.Ограничения движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскости.

3.Уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с нормальными значениями (для пола и возраста).

• Рентгенологические признаки

1.Двухсторонний сакроилеит (стадии 2-4).

2.Односторонний сакроилеит (стадии 3-4).

Примечание. К стадии 1 сакроилеита относят подозрения на наличие изменений, ко 2-й — наличие эрозий и склероза, к 3-й - наличие эрозий, склероза и частичного анкилоза, к 4-й — полный анкилоз.

Диагноз считается достоверным при наличии одного рентгенологического признака в сочетании с любым клиническим. Чувствительность критериев составляет 83%, специфичность — 98%.

Указанные критерии, основанные на клинико-рентгенологических признаках, не позволяют установить диагноз АС в ранние сроки, так как достоверные изменения крестцово-подвздошных суставов выявляются, как правило, только через много месяцев после начала заболевания.

На ранних стадиях АС, особенно если на первый план в клинической картине выходит поражение суставов, бывает необходимо проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями суставов. С этой целью могут быть ис­пользованы классификационные критерии спондилоартритов, предложенные Европейской группой по изучению спондилоартритов.

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ СПОНДИЛОАРТРИТОВ ЕВРОПЕЙСКОЙ ГРУППЫ

• Большие критерии

1. Боль в позвоночнике воспалительного характера.

2. Синовит (наличие в прошлом или в настоящее время несимметричного артрита или артрита преимущественно суставов нижних конечностей).

• Малые критерии

1. Семейные случаи заболевания (наличие у родственников первой или второй степени родства одного из следующих заболеваний: анкилозирующий спондилит, псориаз, реактивный артрит, острый увеит, неспецифический язвенный колит или бо­лезнь Крона).

2. Псориаз (наличие в прошлом или в настоящее время псориаза, диагноз которого установлен врачом).

3. Воспалительные заболевания кишечника (наличие в прошлом или в настоящее время болезни Крона или неспецифического язвенного колита, диагноз которых установлен врачом и подтверждён при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании).

4. Перемещающаяся боль в ягодичных областях (наличие в прошлом или в настоящее время альтернирующих болей в ягодичных областях).

5. Энтезопатии (наличие в прошлом или в настоящее время боли или болезненности в области прикрепления ахиллового сухожилия или подо­швенного апоневроза).

6. Острая диарея (эпизод диареи в течение 1 мес до развития артрита).

7. Уретрит (негонококковый уретрит или цервицит в течение 1 мес до развития артрита).

8. Сакроилеит (двухсторонний — при наличии 2-4-й стадий, односторонний — при наличии 3-4-й ста­дий).

Заболевание может быть классифицировано как спондилоартрит при наличии любого большого и хотя бы одного малого критерия. Чувствительность и специфичность этих критериев составляет 87%.

АЛГОРИТМ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ

Алгоритм ранней диагностики применяют при целенаправленном обследовании пациентов молодого возраста, у которых отмечаются боли в нижней части спины воспалительного ритма.

♦ Воспалительный характер болей устанавливается в том случае, если имеются любые 4 из 5 следующих признаков:

· возраст начала болей менее 45 лет,

· постепенное начало болевых ощущений,

· длительность болей не менее 3 мес,

· наличие утренней скованности,

· уменьшение болей после упражнений.

Наличие любых 4 из этих 5 признаков позволяет заподозрить воспалительный характер заболевания позвоночника.

♦ Расспрос и обследование в отношении признаков, характерных для спондилоартритов (в том числе в анамнезе):

· боли в пятках (энтезит),

· дактилит (воспаление сухожилий пальца стопы или кисти с диффузным отёком и гиперемией, «палец в виде сосиски»),

· увеит,

· случаи спондилоартритов в семье,

· перемежающиеся боли в ягодицах, псориаз,

· асимметричный артрит преимуще­ственно нижних конечностей.

При обнаружении у пациента с воспа­лительными болями в спине по крайней мере 3 из этих признаков, вероятность АС составляет 80—95%. Если же находят только 1—2 признака, вероятность АС меньше (35-70%), в связи с чем целесообразно определение HLA-B27.

· При обнаружении HLA-B27 диагноз АС можно считать обоснованным (вероятность около 90%), а при отсутствии HLA-B27 — маловероятным.

· При отсутствии клинических признаков спондилоартритов у пациентов с воспалительными болями в спине также показано исследование HLA-B27; отрицательный результат позволяет отвергнуть предположение об АС.

· Выявление HLA В27 (вероятность АС в этом случае составляет 59%) указывает на целесообразность проведения МРТ крестцово-подвздошных сочленений. Обнаружение признаков сакроилеита с помощью этого метода увеличивает вероятность АС до 80-95%, а их отсутствие резко снижает (до менее 15%) такую вероятность.

12.1. Жалобы и анамнез:

• Постепенно нарастающая по интенсивности боль и скованность с нечёткой локализацией в нижней части спины, ягодицах или грудной клетке, обычно односторонние и периодические, иногда острые, усиливаются при кашле, резких поворотах туловища, наклонах. Отличительная особенность болей и скованности — их воспалительный характер (т.е. усиление в покое, в ночное время и ранние утренние часы, а также уменьшение при физической нагрузке).

• Ощущение скованности и болей в мышцах и в местах прикрепления связок.

• «Корешковые» боли, но без неврологических нарушений, характерных для радикулита.

• Очень редко (в первую очередь у детей) заболевание начинается с периферического моноолигоартрита коленных суставов или с энтезитов (ахиллодиния, подошвенный фасциит) с характерными болями в пятках при ходьбе.

• Иногда (особенно при ювенильном спондилоартрите) превалирует двустороннее поражение плечевых и тазобедренных, реже грудино-ключичных суставов.

• Иногда заболевание начинается с острого переднего увеита, а типичное поражение суставов присоединяется через несколько месяцев или лет.

12.2 Физикальное обследование:

ПОРАЖЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА

• Наиболее постоянными клиническими признаками являются боли в нижней части спины (поясничная область, область крестца, таза) воспалительного характера, скованность (уменьшается при движении) и нарушения функции позвоночника (во всех направлениях); иногда могут преобладать боли в области крестца и ягодиц (сакроилеит), иррадиирующие в поясницу и проксимальные отделы бёдер.

• Типичен восходящий характер поражения позвоночника. Скорость распространения болей и ограничений движений на грудной и шейный отделы различна. В большинстве случаев это происходит медленно, в течение нескольких лет.

• Со временем формируются стойкие ограничения движений во всех отделах позвоночника и, что особенно неблагоприятно, кифотические (сгибательные) деформации грудного («поза просителя») и шейного отдела.

• Неврологические симптомы нехарак­терны; иногда, как правило, на поздних стадиях заболевания могут развиваться признаки шейной миелопатии вследствие атланто-аксиального подвывиха или проявления, характерные для синдрома конского хвоста.

ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СУСТАВОВ

• Наиболее постоянно, но клинически малозаметно поражаются суставы осевого скелета; крестцово-подвздошное сочленение (практически у всех больных), суставы грудины, лонное сочленение, а также грудино-рёберные, грудино-ключичные и рёберно-позвоночные суставы.

• Реже, преимущественно у детей и под­ростков, отмечается артрит суставов конечностей.

• Особенности поражения суставов при АС такие же, как при всех спондилоартритах:

♦ преимущественное вовлечение крупных и средних суставов нижних конечностей (тазобедренные, коленные и голеностопные);

♦ моно- и олигоартрит;

♦ возможен артрит отдельных суставов пальцев стоп;

♦ среди других суставов относительно часто поражаются височно-нижнечелюстные суставы.

• Артрит чаще кратковременен, но может быть стойким, плохо поддаваться терапии и составлять главную проблему заболевания.

ПОРАЖЕНИЕ ЭНТЕЗИСОВ

• Характерно воспаление энтезисов (энтезит) различной локализации, что проявляется болями в покое и при движениях, а иногда (в случае наиболее типичного поражения ахиллова сухожилия) и припухлостью.

• Чаще других поражаются энтезисы в области позвоночника, пяток (места прикреплений пяточного сухожилия и подошвенного апоневроза) и больших вертелов бедренных костей.

СИСТЕМНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

• Конституциональные проявления (субфебрилитет, лимфоаденопатия, снижение массы тела, общая слабость) развиваются редко, обычно у детей.

• Наиболее частым системным проявлением является острый передний увеит (иридоциклит), как правило, односторонний, рецидивирующий, проявляется болями, фотофобией, нарушениями зрения, иногда предшествует поражению суставов,

• Аортит (поражение восходящей аорты, преимущественно её корня), поражение створок аортального клапана (с развитием его недостаточности), мембранозной части межжелудочковой перегородки (с нарушениями атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости) и основания передней митральной створки (с развитием небольшой недостаточности митрального клапана). Значительно чаще выявляются клинически бессим­птомные эхокардиографические изменения: утолщение в виде гребня в основании передней митральной створки, расширение и утолщение корня аорты и утолщение створок аортального клапана

• Фиброз верхушек лёгких и поражение почек (IgA-нефропатия).

• Амилоидоз с преимущественным поражением почек и кишечника (как правило, через много лет после начала болезни).

12.3 Лабораторные исследования:

• Специфические лабораторные показатели отсутствуют.

• Нередко отмечают увеличение СОЭ, СРБ и уровня IgA в крови, анемию и тромбоцитоз (не имеют существенного значения для оценки степени активности болезни, за исключением СРБ).

• РФ и АНФ не обнаруживаются.

• Увеличение титра АСЛ-0 (антистрептолизин) наблюдается у трети больных ревматизмом, инфекционно-аллергическим полиартритом.

• Определение антител IgG к Saccharomycescerevisiae (ASCA)

• HLA-B27 экспрессируется у 90-95% пациентов; вследствие относительно высокой частоты экспрессии этого гена у здоровых лиц (в России – около 10%) самостоятельного диагностического значения определение этого «маркера» не имеет; его определение может иметь определённое значение для ранней диагностики АС у молодых мужчин, у которых имеются определённые клинические предпосылки подозревать это заболевание (например, характерные боли в позвоночнике, семейный анамнез), но явные рентгенологические признаки сакроилеита отсутствуют; поскольку носительство HLA-B27 коррелирует с более тяжёлым течением заболевания, его выявление может быть полезным для прогнозирования течения заболевания.

12.4 Инструментальные исследования:

·Рентгенография суставов. Поскольку первые изменения всегда формируются в области крестцово-подвздошных сочленений, в случае подозрения на АС в обязательном порядке выполняется рентгенограмма таза в переднезадней проекции, захватываю­щая все кости таза и тазобедренные суставы. Ранний признак сакроилеита — сочетание участков расширения суставной щели и распространённого субхондрального остеосклероза, как со стороны крестца, так и подвздошной кости; очаговое, а затем полное анкилозирование крестцово-подвздошных сочленений, а также сужение щелей этих суставов являются поздними признаками сакроилеит. В первые годы сакроилеит может быть односторонним и несимметричным, но в дальнейшем обычно отмечаются двухсторонние и симметричные изменения. Изменения в позвоночнике обычно выявляются спустя несколько месяцев или лет от начала болезни:

1) на относительно ранних стадиях у ряда больных могут быть обнаружены признаки переднего спондилита в поясничном отделе: деструкция в области передних углов тел позвонков, приводящая к сглаживанию или исчезновению вогнутого в норме бокового контура, неровность этого контура, участки остеосклероза;

2) к числу поздних изменений относят синдесмофиты: линейные зоны оссификации наружных частей фиброзных дисков, обычно не выходящие за контур тел позвонков (первые синдесмофиты обычно появляются на границе поясничного и грудного отделов), окостенение межостистых и жёлтых связок, а также анкилоз дугоотростчатых суставов с оссификацией их капсул;

3) распространённая оссификация указанных структур создаёт картину «бамбуковой палки»;

4) могут также возникать очаговые или распространённые изменения в области контакта межпозвонкового хряща и тела позвонка (спондилодисцит), изменения суставов между рёбрами и позвонками, остеопороз.

· Магнитно-резонансная томография с «контрастированием» гадолинием используется для диагностики сакроилеита и поражения позвоночника на ранних стадиях, а также в детском и подростковом возрасте.

·Рентгеновская компьютерная томография показана у пациентов с относительно большой давностью клинических проявлений при отсутствии достоверных признаков сакроилеита.

· Ультрасонография — чувствительный метод выявления энтезопатии.

·Костная денситометрия применяется для ранней диагностики остеопороза.

12.5 Показания к консультации специалистов:

·Инструктор по лечебной физкультуре.

·Окулист — развитие увеита.

·Кардиолог — развитие недостаточности аортального клапана или нарушений атриовентрикулярной проводимости.

·Ортопед - значительное нарушение функции тазобедренных суставов, выраженный кифоз.

12.6. Дифференциальный диагноз:

· АС необходимо отличать от мышечно-скелетных болей в нижней части спины невоспалительного генеза. Дифференциально-диагностическое значение придаётся ритму болевых ощущений, утренней скованности, особенности ограничений движений в позвоночнике. При невоспалительном поражении позвоночника боли обычно усиливаются от движений, утренняя скованность отсутствует либо кратковременна, движения ограничиваются чаще только в одной плоскости. Существенное значение имеют также рентгенологическая картина крестцово-подвздошных суставов и величина СОЭ и СРБ, данные неврологического обследования (при АС изменений обычно не находят), а в ряде случаев также результаты КТ по­звоночника.

·У детей и подростков АС может имитировать болезнь Шейермана—May (юно­шеский кифоз) или другие врождённые аномалии позвоночника, отличающиеся характерными рентгенологическими изменениями. Нужно принимать во внимание, что при ювенильном АС поражение позвоночного столба до 15-16-лет­него возраста наблюдается редко.

·Иногда АС приходится отграничивать от инфекционного спондилита и спондилодисцита. Основное значение в этих случаях имеют томографические исследования позвоночника (выявление «натёчников» в околопозвоночных мягких тканях), поиск туберкулёза и других бактериальных инфекций.

·АС могут напоминать отдельные клинические и рентгенологические проявления болезни Педжета (деформирующий остеит), болезни Форестье (идиопатический диффузный гиперостоз скелета), гипопаратиреоза, аксиальной остеомаляции, флюороза, врождённого или приобретённого кифосколиоза, пирофосфатнойартропатии, охроноза, конденсирующего илеита. Во всех этих случаях не отмечается указанных выше критериев диагноза АС, а рентгенологические изменения, как правило, лишь напоминают, но не идентичны изменениям, наблюдающимся при АС.

13. Перечень основных диагностических мероприятий:

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:

1. ОАК

2. Биохимический анализ крови (креатинин, общий белок, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, общий холестерин, глюкоза, СРБ, РФ, по показаниям сывороточное железо)

3. Микрореакция

4. ОАМ

5. АЦЦП - Определение IgG антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (anti-CCP)

6. Генетический фактор- HLA-В27(по возможности)

7. При первичном установлении диагноза – ПЦР на ИППП (хламидии, гонорею, трихомонады), при положительном результате требуется предварительная санация очага инфекции до госпитализации

8. Флюорография

9. ЭКГ, ЭХО-КГ

10. Рентгенография сакроилеальных сочленений и тазобедренных суставов – ежегодно

11. Консультация гинеколога/уролога, по показаниям – окулист, травматолог-ортопед, кардиолог, невропатолог

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Суточная протеинурия

2. ЭХО-КГ

3. УЗИ ОБП, почек

4. ФГДС

5. КТ костей таза (по показаниям)

6. Консультация невропатолог, окулиста, ортопед, инструктора по ЛФК.

Поиск по сайту: