І. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ. І. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ Основні етапи розвитку оториноларингології як галузі медичних знань

ПИТАННЯ ДЛЯ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНОГО ЗАЛІКУ

ТА ІСПИТУ З ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГІЇ

І. ЗАГАЛЬНІ ПИТАННЯ

1. Основні етапи розвитку оториноларингології як галузі медичних знань.

Отоларингологія – клінічна дисципліна, що вивчає морфологію, фізіологію та патологію вуха, верхніх дихальних шляхів і прилеглих до них ділянок.

До середини минулого століття небагато на той час вушних хвороб входило до курсу хірургії, а верхніх дихальних шляхів – терапії. Виділення в самостійну дисципліну розпочалось із середини ХІХ ст.. Підставою для цього стало анатомо-топографічна єдність цих органів, їх фізіологічний та функціональний взаємозв’язок, а також уведення в практику ендоскопічних методів дослідження. Це сприяло створенню нових діагностичних, лікувальних і хірургічних методик, дало змогу розробити клінічну характеристику гострих та хронічних захворювань вуха і верхніх дихальних шляхів.

1841 – Хофман почав оглядати глибокі ділянки вуха, носа і горла за допомогою дзеркала, а пізніше створено амальгаму. Трохи пізніше Тролш створив лобовий рефлектор.

1854 – Гарсия запропонував метод непрямої ларингоскопії.

1859 - 70-ті роки ХІХ ст. – розроблено методики задньої, передньої та середньої риноскопії.

1880 – Зіем розробив пробну пункцію верхньої щелепи.

1893 - 1897 – Кальдвелл та Люк розробили методику радикального хірургічного втручання з приводу гаймориту.

1873 – Швартз запропонував операцію артротомії. Започатковано отохірургію.

1. Історія оториноларингології на Україні.

На медичному факультеті Київського університету св. Володимира про деякі захворювання ЛОР-органів згадувалось у лекціях з хірургії, терапії та інших дисциплін. 1864-1866 рр. Л.А. Мариновський читав приват-доцентський курс з рино- та ларингології. 1876-1880 рр. М.В. Успенський читав приват-доцентський курс з отіатрії. Істотне значення для розвитку оториноларингології мала діяльність М.М. Волковича, котрий з 1889 до 1903 рр. вів на факультеті курс отоларингології у вигляді практичних занять і лекцій. Він одним із перших приділив належну увагу вивченню склероми верхніх дихальних шляхів і взяв участь у розробці питань етіології, патогенезу та лікування. 1896 р. Волкович запропонував спосіб кістково-пластичного висікання лобової пазухи, а 1905 р. – кістково-пластичного висікання сосковидного відростка. Вперше в Росії опублікував повідомлення про два випадки екстирпації гортані внаслідок ракового ураження, а 1902 р. – дані про лікування хворих із хронічними звуженнями гортані шляхом застосування ларингофісури і ларинготомії.

Наприкінці ХІХ та на початку ХХ ст. отоларингологія перейшла переважно на хірургічні методи лікування. Перше в Києві ЛОР-відділення на 20 ліжок у Кирилівській лікарні було відкрито 1900р. О.С. Деленсом – одним з перших бронхоскопістів. 1906 р. в Київському військовому госпіталі відкрилось клінічне ЛОР-відділення, його засновником був М.П. Трофімов, що надалі почав читати курс отоларингології, користуючись госпітальним матеріалом на практичних заняттях.

1921 р. – отоларингологію було включено до програм медичних факультетів і медичних інститутів як обов’язковий предмет.

1935 р. – відкрито 2-й медичний інститут, в якому кафедру отоларингології до початку ВВВ очолював Я.О. Шварцберг.

Майже одночасно зі створенням кафедри Київського медичного інституту таку саму кафедру організовано і в Київському інституті вдосконалення лікарів, очолив її С.С. Ставракі. 1932 р. на посаду завідувача кафедри обрано М.Я. Харшака.

1938 р. при Наркоматі охорони здоров’я УРСР було створено Отоларингологічну раду.

1948 р. в Києві відбувся ІІ з’їзд отоларингологів України.

Видається «Журнал вушних, носових та горлових хвороб» головним редактором якого був І.А. Курилін.

1944 р. завідувачем кафедри оториноларингології стає О.С. Коломійченко, який залишається завідуючим до 1966 р., а до 1973 р. – головним оториноларингологом МОЗ України. Він зробив величезний внесок в становлення та розвиток дитячої оториноларингології. Розробив показання і методику проведення антропункції та тимпанопункції у дітей.

Створення НДІ отоларингології, що було викликане необхідністю поглибленої розробки наукових проблем з оториноларингології, підвищення ефективності лікувально-профілактичної допомоги населенню, здійснення методичного керівництва профільними кафедрами і стаціонарами.

1978 р. – при Киівськомі НДІ отоларингології відкрито Республіканський слуховідновний центр.

1991 р. – учені Київського НДІ Ю.О. Сушко, О.М. Борисенко, О.В. Братусь – вперше виконали успішні імплантації електронної завитки глухим.

1969 р. – створено першу в Україні кафедру дитячої оториноларингології при Київському інституті вдосконалення лікарів.

Паралельно відбувається створення і розвиток кафедр оториноларингології в Одесі, Харкові, Дніпропетровську та Львові, пізніше створюються кафедри у Чернівцях, Тернополі, Івано-Франківську, Ужгороді.

В Україні проведено 7 республіканських з’здів отоларингологів. 1995 р. проведено VIIІ з’їзд отоларингологів. Нині в медичних вузах України діє 17 кафедр і курсів оториноларингології.

З 1996 р. – завідувачем кафедри оториноларингології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця стає професор Д.І. Заболотний.

ІІ. ВУХО

1. Клінічна анатомія зовнішнього вуха.

Зовнішнє вухо включає вушну раковину, та зовнішній слуховий хід.

Вушна раковина – овальний утвір неправильної форми біля початку зовнішнього слухового ходу. Основу її складає еластичний хрящ, вкритий шкірою У нижній частині раковини, яка назівається часточкою, хрящ відсутній, замість нього – шар клітковини.

У вушній раковині розрізняють: завиток, ніжку завитка, вушний горбик, протизавиток, трикутну ямку, проти козелок та козелок.

Слуховий хід. Зовнішня частина ходу (приблизно 1/3 його довжини) складається з хряща, а внутрішня (2/3 довжини) кісткова. Перетинчасто-хрящова частина зовнішнього слухового ходу – рухома, шкіра містить волосся, сальні та сірчані залози. Шкіра кісткової частини зовнішнього ходу – тонка, позбавлена волосся та залоз. На ділянці переходу хрящової частини в кісткову слуховий хід трохи звужується. Кісткова частина ходу має неправильну S-подібну форму.

Зовнішнє вухо та прилеглі до нього тканини кровопостачаються з дрібних судин зовнішньої сонної артерії. Іннервація здійснюється гілками V, VII та X черепних нервів.

1. Барабанна перетинка.

Барабанна перетинка з зовнішнього боку вкрита епідермісом, із внутрішнього – слизовою оболонкою. Між епідермісом та слизовою оболонкою міститься сполучнотканинний шар, з радіальними і циркулярними еластичними волокнами, які забезпечують натягування барабанної перетинки. Барабанна перетинка розміщена навскіс, так що її верхня частина відхилена назовні. Центральна частина ввігнута всередину, що зумовлено її зрощенням із ручкою молоточка – ця ділянка називається пупком барабанної перетинки. Барабанна перетинка складається з двох частин: натягнутої (розміщена у центрі та внизу) та розслабленої (розміщена у верхньому відділі, має невеликі розміри). Барабанну перетинку умовно розділяють на 4 квадранти (для позначення місця локалізації рубців, перфорацій та інших патологічних утворень): передньоверхній, передньонижній, задньоверхній, задньонижній. У центрі барабанна перетинка розміщена на відстані 1,5-2 мм від медіальної стінки барабанної порожнини; У ділянци передньонижнього квадранта вона відстає на 4-5 мм, у ділянці задньонижнього – до 6 мм від внутрішньої стінки барабанної порожнини. Колір барабанної перетинки за природного освітлення – попелясто-сірий, а за електричного – жовтувато-сірий.

1. Порожнини середнього вуха.

Середнє вухо являє собою систему повітроносних порожнин, які включають барабанну порожнину, печеру, повітроносні комірки соскоподібного відростка та слухову трубу.

Барабанна порожнина нагадує барабан нахилений верхнім краєм вбік, об’ємом понад 1 см³. У ній розрізняють шість стінок: передню – сонну, задню – соскоподібну, верхню – покрівельну, нижню – яремну, бічну – перетинчасту, присередню – лабіринтну. Барабанна порожнина сполучається з соскоподібною печерою, та чисельними соскоподібними комірками вкритих, як і стінки барабанної порожнини – слизовою оболонкою.

Слухова труба, вистелена війковим епітелієм, сполучає барабанну порожнину з носоглоткою врівноважуючи в ній тиск повітря з довкіллям. Стінка труби має кісткову (1/3) і хрящову (2/3) будову. На межі цих двох частин міститься її звуження – перешийок.

1. Стінки і поверхи барабанної порожнини.

Зовнішню стінку барабанної порожнини складає барабанна перетинка, внутрішню – латеральна стінка внутрішнього вуха, верхню – покрівля барабанної порожнини, яка відділяє барабанну порожнину від середньої черепної ямки, нижню – кісткове утворення, яке відділяє цибулину яремної вени. На передній стінці є барабанний отвір слухової труби та канал для м’яза, що натягує барабанну перетинку, на задній – вхід до печери, який з’єднує барабанну порожнину через над барабанний простір із печерою соскоподібного відростка. Слухова труба з’єднує барабанну порожнину з носовою частиною горла. Позаду та знизу від отвору слухової труби розміщений кістковий канал, в якому проходить внутрішня сонна артерія, що забезпечує кровопостачання внутрішнього вуха. Внутрішня стінка барабанної порожнини містить 2 отвори – вікно завитки, та вікно присінка, а також випуклість – мис. Вікно присінка закрито основою стремінця і розміщено позаду і зверху від мису, вікно завитки закрите фіброзною мембраною – позаду і знизу від мису. Зверху від присінка є горизонтальне коліно кісткового каналу лицевого нерва, а зверху та позаду – ампула горизонтального півколового каналу.

У клінічній практиці барабанну порожнину умовно поділяють на 3 поверхи: верхній – над барабанний простір, або аттик (розміщується вище від короткого відростка молоточка), середній (між коротким відростком молоточка та нижньою стінкою зовнішнього слухового ходу, за рівнем відповідає натягнутій частині барабанної перетинки) та нижній (невелике заглиблення, розміщене нижче від рівня прикріплення барабанної перетинки).

1. Слухові кісточки і м’язи барабанної порожнини.

До слухових кісточок належать: молоточок, коваделко, і стремінце.

У молоточку розрізняють головку, шийку, бічний відросток і держальце. Молоточок щільно фіксований держальцем до барабанної перетинки, а його головка з’єднана з коваделком за допомогою суглоба і сухожилка. У коваделку розрізняють тіло, довгу і коротку ніжки та сочевицеподібний відросток. Своїм довгим відростком коваделко прикріплюється до головки стремінця. У стремінці розрізняють головку, шийку, передню та задню ніжки, та основу. Основа стремінця закріплюється у вікні присінка за допомогою кільцевої зв’язки. Слухові кісточки тісно пов’язані з барабанною перетинкою, вікном присінка, а також між собою, утворюючи єдиний рухливий ланцюг, який передає коливання барабанної перетинки на рецепторні структури внутрішнього вуха.

У порожнині середнього вуха розміщені також 2 мініатюрні м’язи – м’яз-натягач барабанної перетинки, та стремінцевий м’яз. М’яз-натягач барабанної перетинки починається від передньої стінки барабанної порожнини, де вона прикріплюється до кісткового півколового каналу. Проходячи через барабанну порожнину, м’яз перетворюється у сухожилок і вплітається в ручку молоточка. Його іннервацію здійснюють волокна трійчастого нерва. Скорочення м’яза-натягача барабанної перетинки супроводжується рухом ручки молоточка всередину, що призводить до вдавлення стремінця в овальне вікно. Стремінцевий м’яз бере стій початок від задньої стінки барабанної порожнини і прикріплюється до головки стремінця. Коли він скорочується, основа стремінця висувається з вікна присінка в барабанну порожнину. Іннервацію здійснює лицевий нерв.

1. Сосковидний відросток.

Соскоподібний відросток, розміщений за вушною раковиною, являє собою кісткову тканину, яка містить наповнені повітрям комірки. За формою відросток нагадує конусоподібне утворення верхівкою донизу. Повітроносні комірки відростка вистелені сполучнотканинною оболонкою, вкритою плоским епітелієм. Комірки сполучаються між собою, а також з барабанною порожниною. Найбільшу порожнину називають печерою. Верхня стунка печери є продовженням покрівлі барабанної порожнини (у разі її руйнування гнійним процесом запалення може перекинутись на оболонки мозку). На внутрішній поверхні соскоподібного відростка міститься заглиблення, в котрому розміщена сигмо видна венозна пазуха, що здійснює відтік крові з мозку в яремну вену (у разі руйнування стінки можливе проникнення інфекції у венозну пазуху). У безпосередній близькості від комірок соскоподібного відростка проходить лицевий нерв (у разі запалення середнього вуха з втягуванням у процес комірок – можуть розвиватись параліч та парез лицевого нерва). Залежно від особливостей будови та поширеності повітряних комірок розрізняють 3 основних типи пневматизації соскоподібного відростка:

1) Пневматичний

2) Спонгіозний – комірок менше ніж у нормі

3) Склеротичний – комірки відсутні (заміщені щільною кістковою тканиною)

Як правило останні два типи є наслідком перенесених хронічних гнійних захворювань середнього вуха.

1. Слухова труба.

Слухова труба являє собою вузький канал завдовжки 30-38 мм, який починається в передній стінці барабанної порожнини і закінчується барабанним отвором у порожнині носової частини горла на рівні заднього кінця нижньої носової раковини. Анатомічно розрізняють кісткову та хрящову частини слухової труби. Ділянку переходу називають – перешийком слухової труби (це найвужче місце слухової труби). Просвіт слухової труби в кісткову частину – круглий, в хрящову – щілиноподібний. До хрящової частини прикріплюється м’яз натягач м’якого піднебіння. Під час ковтання м’яз скорочується, відтягує хрящову частину труби і відкриває горловий отвір слухової труби. У розширенні отвору слухової труби беруть участь також інші м’язи – м’яз-підіймач піднебінної завіски, та піднебінногорловий м’яз. Періодичне відкриття слухової труби забезпечує проходження повітря в барабанну порожнину та вирівнювання тиску у ній з тиском навколишнього середовища. Слухова труба вистелена слизовою оболонкою, в хрящовій частині – миготливий багаторядний епітелій, рух війок спрямований донизу, що сприяє евакуації секрету із барабанної порожнини в носову частину горла.

1. Топографія лицевого нерву.

Лицевий нерв починається від ядра мосту і йде з вестибуло-кохлеарним нервом від мосто-мозочкового кута, входить у внутрішній слуховий прохід, через дно якого входить у канал лицевого нерва. Біля медіальної стінки барабанної порожнини утворює кут, на вершині якого знаходиться ганглій колінця, від якого відходить великий кам’янистий нерв, що забезпечує вегетативну іннервацію слизової оболонки носа та сльозної залози. Потім лицевий нерв іде у складі лабіринтної стінки барабанної порожнини, огинає вікно присінку, утворюючи його верхній край, повертає донизу і йде в глибині задньої стінки барабанної порожнини. На відрізку задньої стінки від нього відходить дві гілки: стременний нерв, що іннервує стременний м’яз і барабанна струна, яка забезпечує смакову чутливість передніх двох третин язика з того ж боку. Лицевий нерв виходить на основу черепа через шилососковидний отвір та утворює на обличчі сплетення (plexus parotideus), що розпадається на верхню та нижню гілки, що дають рухливу іннервацію мімічній мускулатурі обличчя з того ж боку.

1. Анатомія присінку внутрішнього вуха.

Присінок займає центральне місце кісткового лабіринту між барабанною порожниною і внутрішнім слуховим ходом. На бічній стінці присінка знаходиться 2 вікна (присінка і завитки), на присередній – еліптичний та кулястий закутки і завитковий закуток. Закутки пронизані маленькими отворами – решітчастими плямами, крізь які проходять волокна пристінкового нерва. На дні еліптичного закутка міститься також внутрішній отвір канальця присінка. Задня стінка має п’ять отворів півколових каналів. Спереду присінок продовжується у спіральний канал завитки. Цей канал робить 2,5 оберти навколо веретена завитки, основа якого пронизана отворами, що ведуть до спірального канала веретена. Крізь ці отвори проходять волокна завиткового нерва. У спіральний канал завитки випинає кісткова спіральна пластинка, яка в межах купола завитки містить гачок, що обмежує отвір завитки. Крізь цей отвір сполучаються між собою сходи присінка та барабанні сходи.

1. Анатомія завитки.

Завиткова протока знаходиться у спіральному каналі завитки, закінчуючись на верхівці завитки купольним сліпим кінцем. Присінковий сліпий кінець сполучається з мішечком крізь сполучну протоку.

На поперечному розрізі завиткова протока має трикутну форму. Зовнішня стінка завиткової протоки зростається з окістям стінки спіральної стінки приростає до кісткової спіральної пластинки; верхня – присінкова стінка найтонша. Зовнішня стінка містить інтенсивне кровоносне русло та секреторні клітини, що продукують ендолімфу.

Вище та нижче від завиткової протоки спіральний канал завитки поділений на сходи, відповідно, сходи присінка та барабанні сходи, які заповнені перилімфою. Коливання перилімфи присінка під впливом коливань стремінця у вікні присінка передається перилімфі пристінкових сходів, яка крізь отвір завитки (гелікотрему) досягає перилімфу барабанних сходів. Повернувшись до присінка, коливання перилімфи амортизуються вторинною барабанною перетинкою. Внутрішня поверхня основної пластини барабанної стінки утримує на собі рецептор слухового аналізатора – спіральний орган. Волоскові сенсорні клітини спірального органа вкриті сітчастою перетинкою, над якою розташована покрівельна мембрана. Спіральний орган трансформує механічні коливання пери- та ендолімфи в нервовий імпульс.

1. Спіральний орган.

У завитці міститься периферичний відділ звукового аналізатора, який називається спіральним органом. Він складається із стовпчикових, опірних та чутливих волоскових клітин, розміщених на базилярній мембрані завиткової протоки. Серед підтримуючих клітин найважливішими є стовпчикові клітини кортієвих дуг, які утворюють тунель трикутної форми і відділяють зовнішні волоскові клітини від внутрішніх. Тунель заповнений кортилімфою, яка омиває та живить чутливі волоскові клітини та інші структури спірального органа. Зовні від стовпчикових клітин розміщені 3 ряди зовнішніх волоскових клітин. Нижні кінці волоскових клітин не досягають основної мембрани і спираються на тіла опорних клітин. Зверху нейроепітеліальні клітини закінчуються кутикулярною пластинкою з виступаючими чутливими волосками – стереоциліями. Від верхньої губи спіральної пластинки бере свій початок покривна мембрана. Вона являє собою еластичну м’яку пластинку, розміщену над кортієвим органом. Покривна мембрана не доходить до протилежної стінки завиткової протоки, її вільний кінець іде паралельно до базилярної мембрани і щільно змикається з волосковими клітинами, які сприймають щонайменші коливання покривної мембрани. Підтримуючі клітини містять велику кількість мікроворсинок, які не тільки виконують опорну функцію, а і передають поживні речовини волосковим клітинам.

1. Півколові канали.

Півколові канали у кількості трьох (передній, задній, бічний) знаходяться позаду присінка у трьох взаємно перпендикулярних площинах: відповідно – стріловій, фронтальній, горизонтальній. Кожний півколовий канал має дві ніжки, але суміжні ніжки переднього та заднього каналів зливаються у спільну кісткову ніжку, яка з чотирма іншими відкривається у присінок. Одна із ніжок кожного півколового канала (крім задньої ніжки бічного канала і спільної кісткової ніжки) відкривається у присінок розширенням – кістковою ампулою. Отже, утворюються загалом три ампельні кісткові ніжки передня, задня і бічна. Задня ніжка бічного півколового канала отримала назву простої.

Перетинчастий лабіринт залягає всередині кісткового і відокремлений від нього перилімфою, що заповнює перилімфатичний простір. Перетинчастий лабіринт заповнений ендолімфою і має також три частини: присінковий лабіринт, півколові протоки та завиткову протоку.

Пристінковий лабіринт об’єднує у своєму складі маточку, яка розташована в еліптичному закутку та мішечок, що виповнює кулястий завиток. У маточку відкриваються 5 перетинчастих півколових протоків. Мішечок та маточка сполучаються між собою маточко-мішечковою протокою, яка продовжується в ендолімфатичну протоку. Ця протока виходить з кісткового лабіринта і закінчується ендолімфатичним мішком у товщі твердої оболони головного мозку. З іншого боку мішечок продовжується у завиткову протоку крізь сполучну протоку. Внутрішня поверхня маточки і мішечка містить рецептори, що сприймають гравітацію, статичне положення голови та прямолінійні рухи тіла без прискорення. Рецептори – це плями маточки та мішечка, які мають волоскові сенсорні клітини в оточенні драглистої перетинки статичного піску та статичного піску. При статичних навантаженнях статичний пісок переміщається під впливом току ендолімфи, викликаючи подразнення волоскових сенсорних клітин.

1. Вестибулярні ядра, їх зв’язки.

Тіло першого нейрона знаходиться у пристінковому вузлі. Дендрити цих нейронів прямують від рецепторів, а аксони формують присінковий нерв і досягають пристінкових ядер. Незначна частина цих аксонів минає присінкові ядра і через нижні мозочкові ніжки досягає клаптико-вузликову частку мозочка.

Аксони нейроцитів тіла ІІ-го нейрона прямують:

• До ядер таламуса протилежного боку у складі при середньої петлі.
• До мозочка у складі вестибуломозочкового шляху.
• До спинного мозку як вестибулоспінальний шлях.
• До при середнього поздовжнього пучка, досягаючи ядер III, IV, VI, XI пар черепних нервів та мотонейронів передніх рогів шийного відділу спинного мозку.
• До сітчастої речовини – вестибулоретикулярний шлях, а через її зв’язки до ядер IX та X пар черепних нервів.

Саме ці зв’язки обумовлюють вегетативні розлади під час вестибулярних навантажень.

Аксони нейроцитів бічного ядра таламуса досягають кору середньої та нижньої скроневих звивин. Проте його локалізація ще остаточно не вивчена.

1. Вестибулярні рефлекси.

Подразнення вестибулярного апарата приводить до виникнення рефлексів, які можна звести в три групи.

Вестибулосоматичні, тобто рефлекси з вестибулярного апарата на поперечносмугасту мускулатуру шиї, тулуба, кінцівок, очей. Ці рефлекси досліджуються при виконанні пацієнтом пози Ромберга, ходи, координатор них проб, при визначенні ністагму очей. Ці рефлекси виникають за рахунок наявності: tractus vestibulo-spinalis, vestibulo-cerebellaris, vestibulo-longitudinalis.

Вестибуловегетативні, тобто рефлекси з вестибулярного апарата на гладку мускулатуру внутрішніх органів. Ці рефлекси проявляються побліднінням або почервонінням шкірного покриву, посиленням потовиділення, зміною серцевої та дихальної діяльності, нудотою, блювотою, порушенням випорожнення, частим сечовиділенням. Ці рефлекси обумовлені наявністю tractus vestibulo-reticularis.

Вестибулосенсорні, тобто рефлекси обумовлені зв’язком вестибулярного апарата з корою великих півкуль. Проявом цих рефлексів в нормі є свідоме відчуття положення тіла в просторі, вестибулярна ілюзія протиобертання, а при патології – запаморочення та порушення просторового відчуття. Ці рефлекси здійснюються за рахунок наявності tractus vestibulo-corticalis.

1. Механізми проведення звуку.

Вважають, що війки зовнішніх волоскових клітин безпосередньо втягнуті в покривну мембрану. Таким чином, коливання ендолімфи та базилярної мембрани передаються на покривну мембрану і через неї здійснюється подразнення волосків нейроепітеліальних клітин. Базилярна мембрана складається з низки поперечних радіальних волокон різної довжини. Волокна простягаються від країв кісткової спіральної пластинки до спіральної зв’язки, яка розміщена на зовнішній стінці завиткового лабіринту. Довжина струн базилярної мембрани збільшується в напрямку від основи купола завитки. Найкоротші струни розміщені в основному закутку завитки, найдовші – в апікальній ділянці. Кількість струн коливається від 20000 до 25000.

1. Провідні шляхи слухового аналізатора.

Від клітини спірального ганглію бере свій початок завиткова частина присінкові-завиткового нерва. У внутрішньому слуховому ході до завиткової частини приєднується вестибулярна гілка, яка йде від чутливих нейроепітеліальних клітин присінка та півколових каналів. Разом вони утворюють VIII черепний нерв.

Із внутрішнього слухового ходу волокна слухового нерва вступають у довгастий мозок і закінчуються у центральному і дорзальному ядрах. Тут закінчується І та починається ІІ нейрон слухового шляху. Менша частина нервових волокон йде на своєму боці, більша – переходить на протилежний бік. Далі ці 2 пучки йдуть до ядер верхньої оливи, звідки починається ІІІ нейрон. Від нього нервові волокна йдуть у складі бічної петлі і закінчуються в ядрах чотиригорбикового тіла та медіальному колінчастому тілі. Звідси починається IV нейрон слухового шляху, волокна якого проходять через низку структур стовбура мозку та закінчуються у скроневій частці мозку. Таким чином, більша частина волокон слухового нерва перехрещується і закінчується на протилежному боці. Завдяки цьому кожна завитка має представництво в обох частинах головного мозку.

1. Адекватний подразник слухового аналізатора.

Властивості, присутні адекватному подразнику:

1) Слуховий діапазон – від 16 до 20000 Гц.

Через кісткову провідність людина сприймає ультразвук до 225000 Гц.

Мовний діапазон – 500-2000 Гц.

2) Нерівномірна чутливість до звуків різних частот.

3) Ототопіка – орієнтація відносно напрямку джерела звуку.

1. Теорії слуху.

Первинний аналіз звукових сигналів на його окремі складові компоненти певною мірою здійснюється на периферії. У найбільш спрощеному вигляді аналіз звуку в завитці відбувається внаслідок частотно-вибіркової селекції сигналів уздовж основної мембрани за допомогою резонансу. Основна мембрана складається з довгих (на верхівці) та коротких (в основі) волокон. Звуки низької частоти призводять до вібрації довгих волокон, а високої - коротких. Відповідно до частоти звук сприймає лише певна група волокон, які спричинюють збудження відповідних волоскових клітин.

У відповідь на звуковий подразник всередині завитки виникає перебігаюча хвиля, яка поширюється від основи до верхівки вздовж базилярної мембрани. Відчуття висоти звуку визначається ділянкою максимальної амплітуди коливань базилярної мембрани. (Гідродинамічна теорія)

Механізм передачі звуку шляхом кістково-тканинної провідності ґрунтується на інерції та компресії. Інерційний механізм передбачає, що кістки черепа під дією звукових хвиль здійснюють коливні рухи, але при цьому ланцюг слухових кісточок внаслідок інерції відстає від коливань черепа, що забезпечує переміщення основи стремінця відносно овального вікна завитки та зміщення лабіринтної рідини. Такий механізм відіграє основну роль у передачі через кістку низькочастотних звукових подразників.

У проведенні високочастотних сигналів переважне значення має компресійний механізм кістково-тканинної передачі. У разі дії звуків високої частоти череп коливається окремими ділянками, одні з яких відчувають стиснення, інші – розслаблення. Зміна компресії передається на кістковий лабіринт. Внаслідок його стиснення лабіринт на рідина тисне на лабіринтні вікна і випинає іх у барабанну порожнину, причому мембрана вікна завитки більш податлива, ніж колова зв’язка, яка зміцнює основу стремінця на вікні присінка. Ось чому вона випинається більше, що забезпечує прогин базилярної мембрани у бік барабанних сходів та подразнення волоскових клітин.

1. Дослідження слуху мовою і камертонами.

Дослідження слуху мовою. Визначається гострота слуху до розбірливості мови. Слух досліджують шепітною і розмовною мовою. Нормальне вухо сприймає шепітну мову в середньому на відстані 6-7 метрів.

Дослідження слуху за допомогою камертонів. Існує ціла низка дослідів, які проводяться за допомогою камертонів. Ці досліди дають можливість провести диференційний діагноз між ураженням звукопровідного і звукосприймального апарата. Найбільш інформативні досліди: Бінга, Федерічі, Вебера, Рінне, Швабаха, Желле.

Дослід Бінга. Полягає в створенні моделі порушення звукопроведення, що досягається шляхом обтурації зовнішнього слухового проходу. Камертон який звучить ставлять ніжкою до сосковидного відростка. Позитивний – якщо чути камертон при обтурації зовнішнього слухового проходу.

Дослід Фредерічі. Камертон ставлять ніжкою на сосковидний відросток, а потім на козелок, і порівнюють тривалість його звучання. При порушенні звукопроведення тривалість звуку з козелка або дорівнює, або менша.

Дослід Вебера. Камертон, що звучить, ставлять ніжкою посередині тім’я і запитують у досліджуваного, де він чує звук камертона: в правому, лівому вусі чи в голові. Здорова людина чує звук в голові.

Дослід Рінне. Порівняння сприйнятті звуку при повітряній та при кістковій провідності. У здорової людини повітряно проведені звуки сприймаються триваліше.

Дослід Швабаха. Дослідження кісткової провідності при розташуванні ніжки камертона на тімені чи на сосковидному відростку. В останньому випадку кісткова провідність вимірюється на кожне вухо окремо. При ураженому звукосприйнятті Швабах вкорочений, а звукопроведенні – подовжений.

Дослід Желле. При штучному підвищенні або пониженні тиску в зовнішньому слуховому проході відбувається переміщення стремена у вікні присінку – воно втискається у вікно присінку або випинається в прозір барабанної порожнини. При втисненні стремена підвищується внутрішньолабіринтний тиск, а при випинанні – тиск падає і слух відновлюється. При патологічній нерухомості стремена хворий чує безперервний звук без коливань.

1. Тональна порогова і мовна аудіометрія.

Тональна аудіометрія дає уявлення про якість сприйняття чистих тонів, дослідження розбірливості мови – про функцію слухового аналізатора в цілому. Тому оцінка стану слухової функції повинна базуватись на результатах дослідження як тональних, так і мовних сигналів.

Тональна порогова аудіометрія. Першим етапом аудіометрії є вимір слухової чутливості – слухових порогів. Поріг сприйняття тону – це мінімальна інтенсивність акустичного сигналу, за якої виникає перше відчуття звуку. Змінюючи частоту та силу звуку за допомогою спеціальних пристроїв, розміщених на панелі аудіометра, дослідник визначає той момент, у який досліджуваний почує ледь відчутний сигнал. Передачу звуку від аудіометра до пацієнта здійснюють через головні телефони повітряної провідності та кістковий вібратор. У разі появи звуку досліджуваний сигналізує про це натискуванням на виносну кнопку аудіометра, запалюється сигнальна лампочка. Спочатку визначають пороги сприйняття тонів за повітряною провідністю, а потім – кістково-тканинною.

Мовна аудіометрія. Дослідження здійснюється за допомогою аудіометра та підключеного до нього магнітофона. Магнітофон забезпечує відтворення слів, а аудіометр – посилення їх до необхідного рівня та подачу до вуха досліджуваного через повітряний та кістковий телефони. Результати оцінюють за числом розпізнаних досліджуваним слів в одній групі. Оскільки група містить 20 слів, то значення кожного слова складає 5%, у практиці вимірюють 4 показники:

1) Поріг недиференційованої розбірливості мови

2) Поріг 50% розбірливості мови

3) Поріг 100% розбірливості мови

4) Відсоток розбірливості мови в межах максимальної інтенсивності аудіометра.

1. Диференційна діагностика уражень звукопровідного і звукосприймального апаратів.

Показники сприйняття звуків проведених через повітря, характеризують стан звукопровідного апарату, а показники сприйняття звуків, проведених через кістку, - стан звукосприймальної системи. У разі порушення звукопровідного апарату криві сприйняття тонів за повітряною та кістково-тканинною провідністю не співпадають і розміщуються на деякій відстані одна від одної, утворюючи певний кістково-повітряний інтервал. Що більший цей інтервал, то значніші ураження звукопровідної системи. У разі повного ушкодження системи звукопроведення максимальна величина кістково-повітряного інтервалу складає 55-65 дБ. Наявність кістково-повітряного інтервалу завжди свідчить про порушення звукопроведення. Якщо показники порогів слуху за повітряною та кістково-тканинною провідністю підвищені однаково, а криві розміщені поряд, то така аудіограма засвідчує порушення функції звукосприймального апарату. У тих випадках коли має місце нерівнозначне підвищення порогів сприйняття тонів за повітряною та кістково-тканинною провідністю з наявністю між ними кістково-повітряного інтервалу, виявляється некомбіноване порушення функцій звукопровідної та звукосприймальної систем. Оцінюючи стан слуху в літніх людей, отриману криву кістково-повітряного звукопроведення варто зіставляти з віковою нормою слуху.

1. Адекватні подразники і пороги збудження півколових каналів і отолітового апарату.

Адекватні подразники вестибулярного аналізатора:

• Отолітовий апарат:

­ Прямолінійні прискорення в горизонтальній та вертикальній площині (від 0,001g)

­ Сила земного тяжіння (g)

• Півколові канали:

­ Кутове прискорення (від 0,12^о/с²)

У нормі пороги чутливості апарату статокіній варіюють від 0,001 до 0,03g, пороги чутливості ампулярних рецепторів – від 0,5^о/с² до 3^о/с². Пороги розрізнення нахилів голови складають – 1,5-2^о.

1. Закономірності ністагменної реакції.

Закономірності ністагменної реакції складаються із законностей Евальда та «залізних» законів Воячека.

Законності Евальда:

1. Зміщення ендолімфи в бічній півколовій протоці від гладкого коліна до ампули викликає ністагм в бік подразнюваного вуха, рух ендолімфи від ампули до гладкого коліна викликає ністагм в протилежний бік.
2. Рух ендолімфи в бічній півколовій протоці від гладкого коліна до ампули є більш сильним подразником ампулярного апарата, ніж рух ендолімфи від ампули до гладкого коліна.
3. Для вертикальних проток ці дві законності є зворотними.

«Залізні» закони Воячека:

1. Ністагм завжди виникає в площині обертання
2. Ністагм завжди протилежний напрямку руху ендолімфи.

1. Вестибулометрія: мета, групи тестів.

Ціль вестибулометрії:

• Визначення центрального та периферичного вестибулярного синдрому
• Визначення гіпо- або гіперрефлексії лабіринту

Групи тестів:

• Спонтанні вестибулярні порушення
• Експериментальні проби або проби з навантаженням

Спонтанні вестибулярні порушення:

• Запаморочення
• Спонтанні промахування (проба витягнутих рук, вказівна проба, пишучий тест Fukuda – цифра 30, в нормі відхилення не більше 10^о)
• Дослідження функції рівноваги (поза Ромперга; кефалографія – 60 крапок за 60 секунд, стабілографія – дослідження центру рівноваги, дослідження ходьби)
• Дослідження ністагмової реакції:

­ Спонтаний ністагм

­ Позиційний ністагм

­ Отпокінетичний ністагм

­ Прессорний ністагм

Експериментальні проби:

• Калорична стимуляція
• Повертальна проба

1. Вестибулометричні тести для дослідження спонтанних вестибулярних порушень.

Спонтанні вестибулярні порушення:

• Запаморочення
• Спонтанні промахування (проба витягнутих рук, вказівна проба, пишучий тест Fukuda – цифра 30, в нормі відхилення не більше 10^о)
• Дослідження функції рівноваги (поза Ромперга; кефалографія – 60 крапок за 60 секунд, стабілографія – дослідження центру рівноваги, дослідження ходьби)
• Дослідження ністагмової реакції:

­ Спонтаний ністагм

­ Позиційний ністагм

­ Отпокінетичний ністагм

­ Прессорний ністагм

1. Калорична і обертальна проби.

Калорична стимуляція. Калорична проба грунтується на молекулярних зміщеннях ендолімфи внаслідок нагрівання чи охолодження її часток підчас зрошення зовнішнього слухового ходу теплою чи холодною водою. Під впливом дії температури змінюється щільність ендолімфи в певних ділянках півколових каналів, що призводить до руху її охолоджених часток донизу, а тепліших — догори. Такі конвекційні переміщення ендолімфи є пусковим механізмом, який призводить до подразнення ампулярних рецепторів. Під впливом калоричної стимуляції температурні зміни виникають насамперед у горизонтальному півколовому каналі, оскільки він ближчий до барабанної порожнини.

Калоричну стимуляцію здійснюють таким чином. Обстежуваний сидить на стільці, його очі заплющені, голова відхилена назад на 60°, завдяки чому горизонтальні півколові канали набувають вертикального положення. Це важливо, оскільки нагріті шари ендолімфи піднімаються догори, а охолоджені — донизу, що призведе до зрушення купули. У шприц Жане набирають 100—200 мл води температури 23—25 °С і повільно уводять її в зовнішній слуховий хід. У нормі для отримання ністагму необхідно влити 50—100 мл води. Якщо для цього потрібно менше ніж 50 мл, то лабіринт перебуває в стані подразнення; якщо потрібно більше ніж 100 мл, — у стані пригнічення. Реєструють напрямок ністагму. Внаслідок холодної калоризації ністагм виникає в бік протилежного вуха. Через 10-15хв аналогічне дослідження проводять у другому вусі і зіставляють одержані результати.

У клінічній практиці значного поширення набула методика Н.С.Благовещенської. У слуховий хід уводять 60-100мл води температури 25°С протягом 10с. За допомогою секундоміра визначають латентний період ністагму, тривалість, інтенсивність, ритм, амплітуду. У нормі за таких умов калоризації латентний період виникнення ністагму складає в середньому 20-30с, а тривалість ністагму варіює від 50 до 120 с. Скорочення прихованого періоду до 10с і збільшення тривалості ністагму понад 120 с за наявності вестибуловегетативних реакцій розцінюють як ознаку підвищеної вестибулярної збудливості. І навпаки, подовження прихованого періоду понад 40с та тривалість ністагму менше ніж 50с характеризується як зниження збудливості.

Обертальна стимуляція. Обертальні рухи су провожу виникненням кутового прискорення, що є фізіологічним подразником рецепторів півколових проток. Унаслідок позитивного та негативного прискорення виникає переміщення ендолімфи і відхилення купули переважно в площині подразнюваного півколового каналу, що зумовлює появу типових вестибулярних рефлексів - ністагм, запаморочення, реактивного промахування, вегетативних реакцій.

Пробу здійснюють за допомогою крісел, що обертаються, різної конструкції. Серед багатьох конструкцій найбільшого поширення надуло крісло Барані.

Класична проба Барані полягає в рівномірному обертанні обстежуваного в кріслі із заплющеними очима протягом 20с зі швидкістю 1 оберт за 2с (180^о/с). Після зупинки крісла включають секундомір і визначають тривалість, інтенсивність та інші параметри післяобертального ністагму Напрямок ністагму залежить від положення голови обстежуваного під час обертання. Дія дослідження горизонтального півколового каналу обтежуваного обертають із вертикальним положенням голови і нахилом уперед на 30^о. Коли досліджують фронтальний канал, голову обстежуваного нахиляють вперед на 90°, сагітальний – голову нахиляють до плеча на 90°. Площина ністагму завжди відповідає площині голови. Згідно з клінічними спостереженнями середня тривалість горизонтального післяобертального ністагму в нормі після 10 обертів крісла склала: 20-40с, а ністагму з фронтального та сагітального півколових каналів – 10-15с.

У нормі після «стоп-стимулу» виникає не лише ністагм, а й ілюзія відчуття обертання в протилежному напрямку.

1. Дослідження отолітової функції.

Стійкість апарату статоконій досліджують за допомогою отолітової реакції В.Г.Воячека, проби КЛ.Хілова на чотириштанговій гойдалці, методу безперервної кумуляції прискорень Коріоліса.

Отолітова реакція. Проба поєднує подразнення півколових проток обертанням і апарату статоконій шляхом наступної зміни положення голови. Обстежуваному пропонують сісти в крісло Барані, нахилити голову і тулуб донизу на 90° і заплющити очі. У такому положенні здійснюють 5 обертів крісла протягом 10 с. Крісло зупиняють, витримують паузу протягом 5 с, обстежуваному пропонують швидко випрямитися. Залежно від вестибулярної реактивності в обстежуваних можуть виникати вестибуловегетативні реакції та захисні рухи – відхилення голови і тулуба в бік, протилежний обертанню.

Інтенсивність вегетативних проявів оцінюють чотирма ступенями: відсутність вегетативних реакцій (0 ступінь), поява суб'єктивного відчуття легкої нудоти, запаморочення (І ступінь), посилення нудоти, блідість шкіри, холодний піт (II ступінь), виникнення позивів до блювання або блювання з посиленням вегетативних розладів (III ступінь).

Також чотирма ступенями: 0 – відсутність реакції; І – відхилення тулуба по вертикалі до 5° (слабка реакція); II – відхилення тулуба до 30° (середня реакція); III – відхилення тулуба понад 30° (сильна реакція).

Якщо в обстежуваного після отолітової проби виявлено ВВР II чи III ступеня, його вважають вестибулонестійким.

Проба К.Л.Хілова. Обстежуваного, який сидить із заплющеними очима на горизонтальній платформі, гойдають протягом 15 хв. Про стійкість апарату статоконій судять за часом появи в нього блідості, поту, нудоти, погіршення самопочуття. Результати досліду на кумуляцію оцінюють за ступенем витривалості обстежуваного: 0 ступінь – добра переносність гойдання протягом 15 хв за відсутності ВВР; І – ВВР з'являються на 11-15-й хвилинах гойдання; II – реакції з'являються через 5-10 хв гойдання; III ступінь— реакції з'являються протягом перших 5 хв гойдання. Стійкими до подразників статоконій вважають осіб, які перенесли гойдання без вегетативних порушень протягом 15 хв (0 ступінь), нестійкими – осіб із кумуляцією II та III ступенів. Особи із сумнівним результатом (І ступінь кумуляції) мають пройти повторне обстеження.

Тести на переносимість прискорень Коріоліса. Цього досягають шляхом обертання обстежуваного в кріслі, під час якого він здійснює періодичні нахили голови вперед і назад або праворуч і ліворуч. При цьому на постійну кутову швидкість накладаються кутові рухи в площині, перпендикулярній до площини обертання, що зумовлює виникнення прискорень Коріоліса.

Методика дослідження вестибулосенсорної чутливості, зокрема визначення ілюзії протиобертання. Обстежуваного із заплющеними очима (або в непроникних для світла окулярах) обертають у кріслі протягом 20 с зі швидкістю 180°/с. Після зупинки крісла визначають за секундоміром зі слів обстежуваного тривалість ВІП та її ураженість. Результати ілюзометрії оцінюють чотирма ступенями: 0 – ВІП відсутня, І – тривалість ВІП не перевищує 15 с, II – тривалість ВІП складає 15-30 с, III – ВІП триває понад 30 с.

1. Гематома і перихондрит вушної раковини.

Невеликі от гематоми можуть розсмоктуватися самостійно. За наявності великих отгематом роблять їх пункцію, уводять у порожнину антибіотики, накладають, тугу пов’язку. У разі нагноєння вмісту отгематоми роблять великі розрізи, промивають порожнину розчинами антибіотиків, уводять гумові та марлеві дренажі з гіпертонічним розчином або антисептиком, накладають асептичну пов'язку.

Якщо травмується хрящ і приєднується інфекція, то розвивається хондроперихондрит, який супроводжується розплавленням хряща та зморщуванням вушної раковини. Якщо після травми з'явилися гнійні виділення, то лікування таке, як за гострого гнійного середнього отиту.

1. Зовнішній отит.

Розрізняють 2 види запалення зовнішнього слухового ходу: фурункул вуха, або обмежений зовнішній отит, та зовнішній дифузний отит.

Поиск по сайту: