Этиология и Патогенез

Ряд эндокринных расстройств может приводить к дисфункции яичников посредством нарушения деятельности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. К примеру, при гиперпролактинемии происходит подавление секреции люлиберина. Точно так же повышенная активность ТРГ у женщин с гипотиреозом в конечном счете приводит к уменьшению пульсирующего выброса люлиберина вследствие непосредственного стимулирующего действия ТРГ на секрецию пролактина.

Гипертиреоз может привести к различным нарушениям менструаций: от частых тяжелых кровотечений до аменореи.

Врожденная гиперплазия надпочечников как причина ановуляции и дисфункции яичников. У женщин как с классической, так и с поздно проявившейся ВГН возможны нарушения функций яичников, подобные тем, что возникают при СПКЯ. Нарушения менструаций у этих женщин первоначально объяснялись подавлением синтеза глюкокортикоидов в надпочечниках, приводящим к подавлению гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Отмечены, особенно при классической врожденной гиперплазии надпочечников (ВГН), признаки яичниковой гиперандрогении, аналогичные СПКЯ, даже при адекватном подавлении функции надпочечников с использованием дексаметазона.

Считают, что перинатальное воздействие повышенного количества андрогенов у женщин с врожденной гиперплазие надпочечников (ВГН) приводит к гиперсекреции ЛГ в ответ на стимуляцию люлиберином в пубертатном периоде. Это ведет к развитию яичниковой гиперандрогении, независимо от подавления чрезмерного синтеза андрогенов в надпочечниках. Об аналогичных расстройствах сообщают и при поздно проявившейся ВГН.

Дефекты лютеиновой фазы как причина ановуляции и дисфункции яичников. Дефект лютеиновой фазы — объединяющее понятие, вызывающее споры о правомерности его существования. Суть состоит в неправильном развитии эндометрия в лютеиновой фазе, что приводит к ослаблению способности эндометрия к имплантации эмбриона и ранним выкидышам. Качественный или количественный дефицит прогестерона — основной фактор патологического развития эндометрия. Вероятно, существует два варианта нарушений.

· Короткая лютеиновая фаза (менее 10 дней). Обычно ее идентифицируют с помощью определения количества ЛГ в моче или построения графика БТТ. Это вторичное подавление пульсирующей секреции люлиберина, приводящее к неадекватной лютеинизации и снижению продукции прогестерона. Короткую лютеиновую фазу встречают вместе с другими эндокринными нарушениями (например, гиперпролактинемией или гипотиреозом), а также во время гипоталамо-гипофизарной супрессии, сопровождающей лактационную аменорею, при использовании стероидных контрацептивов и интенсивных физических нагрузках. Устранение первопричины обычно приводит к нормализации лютеиновой фазы.

· Нарушение развития эндометрия. Гистологические исследования эндометрия показывают, что развитие его запаздывает на 2 дня или больше по сравнению с нормальной хронологией. Это состояние часто не зависит от продолжительности лютеиновой фазы. Такой вариант дефекта лютеиновой фазы, как выяснилось, возникает из-за недостаточной секреции прогестерона или неадекватного ответа эндометрия на прогестерон.

Хотя этиология до конца не изучена, этот дефект обычно возникает на фоне повышенной концентрации гормонов, что сопровождает стимуляцию яичников экзогенными гонадотропинами при терапии аналогами люлиберина (или без нее).

Однако роль дефекта лютеиновой фазы в бесплодии остается спорной. Исследования этой проблемы продемонстрировали значительную распространенность дефекта лютеиновой фазы у женщин фертильного возраста, имеются разногласия относительно диагностических критериев. Гистологические исследования эндометрия, взятого при повторных биопсиях, часто неинформативны, а результаты слишком вариабельны у разных патологов. Аналогичным образом не достигнуто согласие по вопросу о нормальных показателях содержания прогестерона сыворотки крови.

Наконец, недостаточная ясность результатов исследования эффекта от терапии прогестероном породила сомнения о важности дефекта лютеиновой фазы как причины бесплодия.

Лютеинизированный неразорвавшийся фолликул как причина ановуляции и дисфункции яичников. Есть сообщения о том, что синдром лютеинизирован-ного неразорвавшегося фолликула бывает транзиторной или постоянной причиной яичниковых расстройств. Синдром характеризуется отсутствием признаков овуляции при УЗИ или при лапароскопии (через 48-72 ч после пика ЛГ).

Клиника.

Регуляцию деятельности яичников осуществляют гормоны передней доли гипофиза: лютеинизирующий (ЛГ), фолликулостимулирующий (ФСГ) и пролактин. Определенное соотношение данных гормонов на каждом этапе менструального цикла обеспечивает нормальный яичниковый цикл, во время которого происходит овуляция. Поэтому в основе дисфункции яичников лежат регуляторные нарушения со стороны гипоталамо-гипофизарной системы, приводящие к ановуляции (отсутствию овуляции) в процессе менструального цикла.

При дисфункции яичников отсутствие овуляции и фазы желтого тела вызывает различные менструальные расстройства, связанные с недостаточным уровнем прогестерона и избытком эстрогенов.

Дисфункция яичников может проявляться:

1. гипоменореей (скудными менструациями),

2. полименореей (менструациями длительностью более 7 дней),

3. опсоменореей (редкими менструациями с промежутками от 36 дней до 3 месяцев),

4. дисменореей (болезненными менструациями с вегетативно-невротическими расстройствами),

5. альгоменореей (болезненными менструациями),

6. гиперменореей (обильными менструациями),

7. пройоменореей (укорочением длительности менструального цикла менее 21 дня),

8. метроррагией, меноррагией (маточным кровотечением), недостаточностью лютеиновой фазы. Длительно существующая дисфункция яичников может являться одной из причин бесплодия (эндокринной формы бесплодия) и фолликулярной кисты яичника.

Диагностика.

Сбор анамнеза у женщин с нарушением функций яичников проводят так, чтобы оценить текущий и предыдущий менструальный цикл, определить факторы, приведшие к патологии, при которой показано специфическое лечение, и выявить сопутствующие симптомы, которые также могут требовать лечения.

Гинекологический анамнез должен начинаться с менархе и краткого описания полового созревания в пубертатном возрасте. Достаточно удостовериться в том, что половое созревание у пациентки протекало в те же сроки, что и у сверстниц. Следует принимать во внимание тот факт, что ановуляторные циклы могут быть нормальным физиологическим явлением в течение первых 3 лет от начала менструации.

В описании менструальных циклов должны отражаться количество менструаций в год (например, две или три менструации ежегодно) или самый короткий и самый длинный интервал между менструальными кровотечениями (например, 35-90 дней). Циклы, происходящие с интервалами больше 35 дней, считают олигоовуляторными или ановуляторными, они могут быть продолжительными и тяжелыми. В некоторых случаях полезная информация о продолжительности фолликулярной или лютеиновой фазы и времени овуляции может быть взята из графиков БТТ и определения овуляции по анализам мочи. Хотя вариант менструаций нельзя считать патогномоничным признаком, сокращенные фолликулярные фазы (до 8-10 дней) часто происходят в раннем перименопаузальном периоде, укороченные лютеиновые фазы (менее 10 дней) нередко встречаются при гиперпролактииемии, а редкие обильные менструации более характерны для СПКЯ.

При обследовании гипоталамо-гипофизарной системы можно выявить этиологические факторы или расстройства, требующие специфического обследования и лечения. Однако многие из этих симптомов неспецифичны. Гипоталамические факторы часто обнаруживают у худых женщин, имеющих олигоменорею или аменорею. При опросе необходимо обращать внимание на источники стрессов, хронические заболевания, чрезмерные физические нагрузки, изменение массы тела, нерациональное питание. Следует учитывать, что опрос женщин с гипоталамическими причинами аменореи редко выявляет гипоэстрогенные признаки, такие как вазомоторные приливы.

Необходимо выявить симптомы, характеризующие аденому гипофиза или избыток пролактина, — сильные головные боли, изменение полей зрения (типична двусторонняя височная гемианопия) или галакторею. История применения медикаментозных препаратов может выявить прием лекарственных средств, влияющих на секрецию пролактина, включая антагонисты дофамина (метоклопрамид, домперидон) и антипсихотические препараты (рисперидон, галоперидол, фенотиазины). Симптомы дисфункции щитовидной железы (особенно гипотиреоз) распространены и, к сожалению, неспецифичны, но на заболевания щитовидной железы следует обратить пристальное внимание в случае упоминания о них в семейном анамнезе.

Наследственную отягощенность по преждевременной яичниковой недостаточности (ПЯН) встречают в 4-30% случаев. Наличие у родственников аутоиммунных заболеваний, таких как сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, болезнь Аддисона, системная красная волчанка (СКВ) или витилиго, также может быть ценной информацией для установления причины ПЯН.

Осмотр женщины с ановуляцией должен начаться с измерения роста, взвешивания, вычисления ИМТ и оценки телосложения. Низкий ИМТ (<20 кг/м2) может оказаться признаком гипоталамической дисфункции, тогда как повышенный ИМТ (>30 кг/м2) может наводить на размышления о гипотиреозе (особенно в связи с недавним увеличением массы тела) или резистентности к инсулину, связанной с СПКЯ. К другим признакам резистентности к инсулину, связанным с СПКЯ, относятся ожирение по центральному типу (увеличенное отношение длины талии/бедра) или наличие acanthosis nigricans (серо-коричневых бархатистых пигментных пятен, часто обнаруживаемых на шее, в подмышечных впадинах и паху). Наконец, в пользу СПКЯ свидетельствует наличие признаков гиперандрогении.

Необходимо выявить и отметить наличие угрей или гирсутизма. Объективным признаком считают подсчет коэффициента Ферримана-Галлвея, особенно полезного при проведении исследований по изучению ответа на антиандрогенную терапию; его ценность для рутинного клинического обследования ограничена. Облысение по мужскому типу (временная потеря волос) также является клиническим признаком гиперандрогении.

Оставшаяся часть физикального обследования должна включать обследование пациентки «с головы до пят», включая исследование полей зрения (битемпоральная гемианопсия), обследование щитовидной железы для исключения зоба и осмотр молочных желез с целью выявления галактореи. При осмотре живота следует обратить особое внимание на наличие стрий и оволосения по мужскому типу. Многочисленные стрии на передней брюшной стенке позволяют высказать предположение об избытке кортизола, связанном с синдромом Кушинга, мужской тип оволосения также является признаком гиперандрогении.

Гинекологическое обследование начинают с осмотра наружных гениталий (необходимо исключить клиторомегалию). Нормальное содержание эстрогенов характеризуется нормальными влагалищными складками, часто с обильной прозрачной цервикальной слизью. Напротив, низкая концентрация эстрогенов, связанная с длительной гипоталамической ановуляцией или ПЯН, характеризуются бледной гладкой слизистой оболочкой влагалища с небольшим количеством цервикальной слизи. Должно быть проведено бимануальное исследование, оценка состояние придатков. Женщинам с продолжительной ановуляцией и нормальным содержанием эстрогенов необходимо выполнить биопсию эндометрия для исключения его гиперплазии.

Лабораторное обследование при дисфункции яичников основано на трех ключевых принципах. Всегда рассматривают возможность беременности и проводят тест на беременность. После того как беременность исключена, необходимо определить содержание ТТГ, пролактина и ФСГ.

Тиреотропин и пролактин. Повышенное содержание ТТГ и пролактина — показание к соответствующему обследованию и лечению, учитывая, что повышение показателей как ТТГ, так и пролактина, обычно бывает результатом гипотиреоза, и пациентка нуждается в лечении заболевания щитовидной железы.

Гонадотропины. Для оценки резерва яичников необходимо определение содержания ФСГ (на 3-й день цикла). Повышенная концентрация ФСГ свидетельствует о возможности ПЯН; исследование следует повторить еще раз в другом цикле. Хотя между разными медицинскими центрами существуют расхождения в показателях, концентрация ФСГ выше 10-15 МЕ/л свидетельствует о риске снижения резерва яичников, тогда как концентрация выше 15-20 МЕ/л сигнализирует о ПЯН.

У женщин до 40 лет следует проводить дополнительные тесты — на выявление отклонений в кариотипе (например, синдрома Тернера), Х-премутаций и связанных с ними аутоиммунных расстройств.

Низкое или нормальное содержание ФСГ — показание к оценке эстрогенного статуса. Если на основании осмотра ясно, что у женщины нормальное количество эстрогенов (наличие влагалищных складок, водянистая цервикальная слизь), дальнейшее исследование может не потребоваться. Если это клинически неясно, следует провести тест с прогестином. Отсутствие кровотечения после проведенной провокации прогестином свидетельствует о клинической гипоэстрогении в сочетании с гипоталамической дисфункцией. Положительная реакция на провокацию прогестином подтверждает дисфункцию яичников, например о СПКЯ.

Андрогены. В отсутствие клинических признаков гиперандрогении обнаружение биохимического избытка андрогенов редко имеет значение для ведения женщин с дисфункцией яичников, поскольку курс лечения (индукция овуляции или защита эндометрия) остается прежним. Скрининг биохимических показателей гиперандрогении у каждой пациентки с ановуляцией в целом не считают необходимым.

У больных с клиническими проявлениями гиперандрогении важно исключить наличие андрогенсекретирующей опухоли. Зачастую это удается сделать уже после сбора анамнеза и осмотра. При отсутствии быстрого развития гирсутизма и маскулинизации андроген-секретирующая опухоль маловероятна, и скрининг андрогенов сыворотки крови не требуется. Если имеются сомнения, необходимо определение количества тестостерона (надпочечникового или яичникового происхождения), андростендиона (яичникового происхождения) и дегидроэпиандростеидиона сульфата (надпочечникового происхождения). Применение различных методов оценки содержания тестостерона в разных лабораториях иногда приводит к значительным расхождениям.

В зависимости от того, какие методики применяют, оценку биологически активного тестостерона проводят по концентрации свободного тестостерона или свободных андрогенов.

После исключения андроген-секретирующей опухоли наиболее вероятным диагнозом становится СПКЯ. Однако позднее начало (неклассическое) ВГН может быть клинически неотличимым от СПКЯ. У пациенток, планирующих забеременеть, следует исключить ВГН, с этой целью определяют количество 17-гидроксипрогестерона и (не всегда) выполняют тест стимуляции кортикотропином. Ценность скрининга этого нарушения у всех женщин с ановуляцией с проявлениями гиперандрогении спорна. При отсутствии признаков маскулинизации или планировании забеременеть ведение пациентки по существу такое же, что при СПКЯ.

Наконец, диагноз СПКЯ должен основываться на выявлении сопутствующих состояний, в том числе гиперхолестеринемии и резистентности к инсулину. Хотя ценность скрининга этих состояний у женщин с СПКЯ, не имеющих избыточной массы тела, неясна, определение липидного спектра натощак и резистентности к инсулину/толерантности к глюкозе (тест толерантности к глюкозе ± содержание инсулина) необходимы для полных женщин с СПКЯ или пациенток с другими факторами риска (например, семейной гиперхолестеринемией или сахарным диабетом типа 2).

Этиология дисфункции яичников в конечном итоге остается неясной (идиопатическая дисфункция яичников) у многих пациенток при нечеткой выраженности критериев диагностики СПКЯ. Как только удается исключить заболевания, требующие специфической терапии, лечение этих женщин следует проводить в соответствии с имеющейся симптоматикой и желанием пациентки забеременеть.

Тест с прогестином. Если эстрогенный статус пациентки после осмотра неясен, необходимо провести тест провокации прогестином, начиная со времени начала менструации. Женщине вводят медроксипрогестерои (5-10 мг) ежедневно в течение 7-14 дней, после чего должна появиться менструация, обычная при нормальном уровне эстрогенов. Любое по интенсивности кровотечение в течение 2 нед после отмены прогестина считают положительной реакцией на прогестиновый тест.

Лечение.

Комплекс лечебных мероприятий при дисфункции яичников преследует следующие цели:

1. Коррекцию неотложных состояний (остановку кровотечения).

2. Устранение причины дисфункции яичников.

3. Восстановление гормональной функции яичников и нормализацию менструального цикла.

Лечение дисфункции яичников может осуществляться стационарно либо амбулаторно (при легком течении дисфункции яичников).

На этапе остановки кровотечения назначается гормональная гемостатическая терапия, а в случае ее неэффективности проводится раздельное выскабливание слизистой оболочки полости матки с лечебно-диагностической целью. В зависимости от результата гистологического анализа назначается дальнейшее лечение.

Дальнейшее лечение дисфункции яичников зависит от причин, вызвавших заболевание. При выявлении хронических воспалительных процессов проводят лечение вызвавших их инфекций, в том числе и передающихся половым путем. Коррекция эндокринных нарушений, вызвавших дисфункцию яичников, проводится назначением гормонотерапии. Для стимуляции иммунитета при дисфункции яичников показано назначение витаминных комплексов, гомеопатических препаратов. Важное значение в общем лечении дисфункции яичников отводится нормализации режима и образа жизни, питания и физической активности, а также физиотерапии, рефлексотерапии и психотерапевтической помощи.

С целью дальнейшей профилактики повторных маточных кровотечений и восстановления регулярного менструального цикла при дисфункции яичников применяют терапию препаратами прогестерона с 16 по 26 день цикла. После этого курса в течение семи дней начинается менструация, и ее начало расценивается как начало нового цикла.

В последующем назначаются гормональные комбинированные контрацептивы для нормализации менструального цикла.

Поиск по сайту: