V. Результаты объективного осмотра больного

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О.: Мороза Александра Сергеевича

Возраст: 19 лет

Адрес: Гродненский район, д.Подлабенье, ул.Солнечная д.1 кв.3

Место работы: Облсельстрой, формовщик

Дата поступления: 11.12.2007 г.

Клинический диагноз:

основной – аденовирусная инфекция

сопутствующие заболевания ---------

осложнения – лакунарная ангина

Куратор: студентка 4 курса 9 группы

педиатрического факультета

Шевчук Алеся Ивановна

Время курации: 12.12.2007-14.12.2007 г.

Гродно 2007

I. Жалобы.

При поступлении: на повышение температуры до 40 ⁰С, общую слабость, снижение аппетита, насморк, боль в горле, редкий влажный кашель.

На момент курации: жалобы на повышение температуры до субфебрильных цифр, общую слабость, насморк, боль в горле, редкий влажный кашель.

II. Анамнез заболевания.

Заболевание началось остро 10.11.2007 г., когда появился насморк, влажный кашель, повышение температуры до 38 ⁰С. Пациент вызвал на дом участкового терапевта, которым был направлен в Гродненскую областную инфекционную клиническую больницу. До момента курации состояние пациента осталось прежним.

III. Эпидемиологический анамнез.

Контакты с инфекционными больными в домашнем и рабочем коллективах отрицает.

Проживает в благоустроенной квартире.

Выезд в течение последних месяцев за пределы места проживания отрицает, медицинские исследования и вмешательства за последние полгода отрицает. Гемотрансфузий не было.

IV. Анамнез жизни и аллергологический анамнез.

Родился пациент в срок. В умственном и физическом развитии больной от сверстников не отставал. Детский сад пациент не посещал. В семилетнем возрасте пошёл в школу, по окончании которой работает формовщиком в Облсельстрое. Пациент отмечает вредные условия работы (постоянное нахождение на сквозняке).

Вредные привычки: курение.

Перенесённые заболевания: ветряная оспа, ОРВИ.

Аллергологический анамнез отягощён- диспепсические расстройства при приёме эритромицина.

V. Результаты объективного осмотра больного.

Состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное. Положение активное, реакция на окружающих адекватная. Рост 182 см, вес 76 кг. Телосложение астеническое.

Кожа чистая, бледно-розового цвета. Тургор, влажность и эластичность сохранены. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно распределена по всему телу. Периферические лимфоузлы: увеличены подчелюстные лимфатические узлы.

Костно-мышечная система. Объективно деформаций костей и суставов не обнаружено. При пальпации отдельных групп мышц болезненности не выявлено. Мышечный тонус и сила сохранены. Пассивные и активные движения в полном объёме.

Органы дыхания. Дыхание через нос затруднено, из носовых ходов- серозно-слизистое отделяемое. Голос охриплый. Слизистая оболочка зева гиперемирована. Нёбные миндалины увеличены, гиперемированы, рыхлые, с гнойным налётом в лакунах. Тип дыхания смешанный. Грудная клетка нормальной формы, симметрична. Пальпаторно: грудная клетка эластичная, голосовое дрожание одинаково проводится над симметричными участками лёгких. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких определяется ясный легочной звук. Топографические границы легких в пределах нормы. Аускультативно: над всей поверхностью лёгких везикулярное дыхание. Частота дыхания 20 дыхательных движений в минуту.

Сердечно-сосудистая система. Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, средней силы и высоты. Перкуторно: абсолютная и относительная сердечная тупости в пределах нормы. Аускультативно: тоны сердца чистые, ясные, ритмичные. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, частота 110 ударов в минуту. АД 120/70 мм.рт.ст.

Пищеварительная система. Губы и слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, чистые. Язык влажный, обложен серым налётом. Живот нормальной формы, не вздут, симметричен, участвует в акте дыхания, передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации не напряжена, безболезненна. При глубокой пальпации сигмовидная кишка определяется в виде плотного безболезненного, умеренно подвижного, эластичного тяжа диаметром около 3 см. Признаков раздражения брюшины нет. Пальпаторно печень не выступает из-под края реберной дуги, поверхность гладкая, печёночный край закруглённый, ровный, мягкий, безболезненный. Перкуторно размеры печени соответствуют норме. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Стул 1 раз в сутки, оформленный, коричневого цвета, без примесей. Дефекация безболезненна.

Мочеполовая система. Поясничная область безболезненна. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нейро-эндокринная система. Больной спокоен, общителен, адекватно ориентируется в пространстве и времени. Сон и чувствительность не нарушены. Дермографизм красный, нестойкий. Патологии со стороны желез внутренней секреции не обнаружено.

Поиск по сайту: