ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ. Больной: Смолякова Вероника Валерьевна, 22 года,

Больной: Смолякова Вероника Валерьевна, 22 года,

Клинический диагноз: Правосторонний хронический гнойный отит, состояние после радикальной операции в 1996 году.

Куратор: курсант 425 группы

Военно-медицинского факультета

Малюх Александр Алексеевич

Преподаватель: доцент Петряков В. А.

Минск 2002

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия: Смолякова

Имя: Вероника

Отчество: Валерьевна

Возраст: 1979/22 года

Профессия, место работы: технолог

Домашний адрес: г. Минск, пр. Партизанский 103-8

Дата поступления: 18.04.2002

Диагноз при поступлении: обострение хронического среднего гнойного отита

Диагноз клинический: Правосторонний хронический гнойный отит, состояние после радикальной операции в 1996 году

ЖАЛОБЫ

Жалобы на: боль в правом ухе, снижение слуха в левом и правом ушах, необильное слизисто-гнойное отделяемое из правого уха.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с 1991 года кода впервые появились острые ноющие боли в право ухе и был выставлен диагноз острый гнойный отит. Больная принимала Софрадекс. Обострение болезни больная отмечает примерно 2 раза в год(весной и осенью). В 1996 году во время очередного обострения больной была выполнена R-грамма сосцевидного отростка и было выявлено гомогенное затемнение. В этом же году больной была выполнена радикальная операция (мастоидоантротомия). Данная госпитализация связана с обострением болезни.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Больная родилась в городе Могилеве 8.08.1979 в семье служащих, вторым ребенком в семье, Росла и развивалась соответственно возрасту, в школу пошла с 6 лет, после школы окончила технологический техникум в 1996 году. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРЗ и ОРВИ. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические болезни отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

STATUS PRAESENS

1. Общий осмотр

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Температура тела нормальная.

Телосложение правильное. Рост 165 см, вес 70 кг, нормостенический тип конституции.

Выражение лица без особенностей.

Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные, эластичные. Отеков нет. Оволосение умеренное. Волосы здоровые, блестящие. Ногти бледно-розового цвета, неломкие. Подкожножировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожной складки около пупка 3 см).

Мышечная система: развитие удовлетворительное, тонус хороший, болезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп мышц нет.

Деформации костей и суставов не наблюдается. Суставы подвижные, безболезненные. Движения сохранены в полном объёме. Осанка ровная.

Щитовидная железа нормальной величины, обычной консистенции, безболезненная.

2. Органы дыхания

Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межреберные промежутки хорошо контурируются, эластичные, безболезненные.

Дыхание свободное, ровное, средней глубины, ритмичное. Частота дыхательных движений - 18 раз в минуту.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках.

При сравнительной перкуссии над обеими легкими легочной звук.

При топографической перкуссии: Высота стояния верхушек легких над ключицами справа и слева 3 см. Поля Кренига справа и слева 5,5 см. Нижняя граница и подвижность нижних краев правого и левого легкого в норме.

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких.

3. Сердечно-сосудистая система

Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий не наблюдается. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5 см кнутри от l.medioclavicularis, площадью 1 см, средней силы. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральной пульсации нет. Патологической пульсации нет. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы. Частота - 68 уд/мин.

При перкуссии: границы абсолютной и относительной сердечной тупости не расширены; сосудистый пучок справа и слева не выступает из-за грудины; поперечник сосудистого пучка — 5 см.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических ритмов нет. АД — 120/70 мм. рт. ст.

4. Пищеварительная система

Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок не выпуклый, вены не расширены.

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации: в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка плотноэластической консистенции; безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, не урчащая; в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая. Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная. Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела; привратник не пальпируется; нижний край печени не выступает из-под рёберной дуги. Размеры печени по Курлову - 9:8:7 см.

Селезёнка не пальпируется.

5. Мочеполовая система

Наружные половые органы развиты по женскому типу. Мочеиспускание безболезненное, частота мочеиспускания нормальная, суточный диурез - 1500 мл. При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пальпаторно над лоном не определяется. При поверхностной пальпации болезненность не определяется. При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско почки не пальпируются. Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.

6. Нервная система

Сознание ясное, память и речь не нарушены. В контакт вступает легко. Носогубные складки симметричны и не сглажены. Координация движений и чувствительность кожи не нарушены. Сухожильно-периостальные рефлексы симметричные с двух сторон, средней живости. Патологических рефлексов нет.

7. ЛОР-статус

Нос: Форма наружного носа не изменена. Дыхание через нос свободное, не затруднено, постоянное.

Передняя риноскопия: слизистая оболочка полости носа отечная, гиперемирована, отделяемое скудное.

Глотка: Рот открывает свободно, кариозных зубов нет, миндалины выступают за пределы небных дужек, слизистая их гиперемирована. Слизистая оболочка задней стенки глотки влажная, розовой окраски. Акт глотания не затруднен.

Гортань: Передняя поверхность не изменена. Гортань при пальпации безболезненна, крепитация хрящей не изменена, голос чистый, дыхание свободное.

Обратная ларингоскопия: надгортанник обычной формы и цвета, истинные и ложные голосовые складки не изменены, подвижность обеих половин гортани сохранена в полном объеме, голосовая щель широкая.

Уши: Ушные раковины и области сосцевидных отростков в норме, при пальпации безболезненные. За правым ухом находится рубец после перенесенной в 1996 году мастоидоантротомии.

AD: наружный слуховой проход сужен за счет шипа выступающего на задне- верхней поверхности. Трепанационная полость покрыта гнойно-эпидермальными наложениями. Кожа слухового прохода гиперемирована за счет удаления грануляций. Барабанная перепонка не видна за счет того, что она покрыта корочками застывшей крови; опознавательные пункты не видны.

AS: Наружный слуховой проход в норме. Барабанная перепонка серого цвета, хорошо различим пупок и рукоятка молоточка.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови от 17.04.2002

Hb -114 г/л

Лейкоциты – 6,2 х 10⁹/л

Эритроциты - 4,1 х 10⁹/л

Палочки - 6%

Сегменты - 53%

Эозинофилы - 2%

Лимфоциты - 31%

Моноциты - 8%

СОЭ - 3 мм/ч

2. Общий анализ мочи от 17.04.2002

Цвет - соломенно-жёлтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1013

Белок -нет

Реакция - кислая

Сахар - нет

Эпителий - единичиные клетки в поле зрения

Лейкоциты - 1-3 в поле зрения

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (АКУМЕТРИЯ)

ЛЕВОЕ УХО ПРАВОЕ УХО

4 м шепотная речь 3 м

6 м разговорная речь 6 м

АУДИОГРАММА

лелеллаар

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗ

На основании анамнеза заболевания: болеет с 1991 года, перенесенная радикальная операция(мастоидеоантротомия) в 1996 году; жалоб больной: острую боль в правом ухе, необильное слизисто-гнойное отделяемое из правого уха, снижение слуха в обоих ушах; данных объективного обследования: наружный слуховой проход сужен за счет шипа выступающего на задне- верхней поверхности. Трепанационная полость покрыта гнойно-эпидермальными наложениями. Кожа слухового прохода гиперемирована за счет удаления грануляций. Барабанная перепонка не видна за счет того, что она покрыта корочками застывшей крови; опознавательные пункты не видны; выставлен диагноз правосторанний хронический гнойный отит, состояние после радикальной операции в (мастоидоантротомия) в 1996 году.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Сосудосуживающие препараты (Naphthyzini 0,1% — по 5 капель в каждый носовой ход 2 раза в день);

2. Антибиотикотерапия (Оксамп 1.000.000 ED — 4 раза в день внутримышечно);

3. Антигистаминные препараты (Dimedroli 0,05 — по 1 табл. 2 раза в день);

4. Sol. Ac. borici 3% — на турунде в правое ухо после туалета;

5. Витаминотерапия (Sol. Vit B1 – 1.0 внутримышечно 1 раз в день;

Sol. Vit B6 – 1,0 внутримышечно 1 раз в день).

ДНЕВНИКИ

22.04.2002.

Состояние больной удовлетворительное. В правом ухе трепанационная полость широкая, на «шпоре» частые участки грануляций, под «шпорой» неэпидермальные участки.

23.04.2002.

Состояние больной удовлетворительное. В правом ухе произведена ревизия трепанационной полости под местной анестезией, произведено удаление грануляций и тампонада турундой с Альбуцидом.

Поиск по сайту: