Методы обследования, применяемые при заболеваниях артерий

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

Клиническая ангиология является самостоятельным разделом знаний медицины, имеющая свои специфические методы диагностики и лечения. В стране существуют отделения хирургии сосудов, в кото­рых лечат окклюзионные (occlusio - закрытие, закупорка, непроходи­мость) болезни артерий, а также заболевания вен, капилляров, арте-риовенозных анастомозов и лимфатических сосудов.

При заболеваниях артерий, когда оксигенированная кровь в дос­таточном объеме не притекает к тканям, развиваются ишемия и гипок­сия тканей. При этом у больных возникают следующие характерные жалобы на:

1) утомляемость, зябкость и парастезии конечностей (ранние субъективные симптомы непроходимости ар­терий);

2) боли в мышцах, стоп, голеней, бедер, головы - возни­кающие вначале при ходьбе, а затем и в покое (позд­ние субъективные симптомы непроходимости арте­рий);

3) вазонейротрофические язвы, некрозы пальцев, стоп, или гангрена дистальных отделов конечностей (явля­ются поздними объективными симптомами).

Обследование больных с патологией сосудов должно быть тща­тельным и полным. Учитывая системноый характер заболевания, не­обходимо выявлять сопутствующие проявления патологии, подтвер­ждающие диагноз поражений сосудов не только нижних (или верхних) конечностей, но и головного мозга, сердца и других органов. Обследо­вание конечностей обязательно производят в положении больного лежа и стоя.

Визуально при болезнях артерий обращают внимание на су­хость кожи, атрофию мышц, поражение ногтевых пластинок, изменение цвета (бледность или синюшность) и температуры (холодные стопы).

Важно пальпаторно исследовать характер пульса арте­рий в типичных точках: тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis) - по­среди тыла стопы; заднеберцовой артерии (a tibialis posterior) - за внут­ренней лодыжкой; подколенной артерии (a. poplitea) - в подколенной ямке; бедренной артерии (a. femoralis) - под пупартовой связкой на середние расстояния, соединяющего нижнюю подвздошную ость и лонный бугорок; а также пальпацию сосудов шеи (сонных артерий) и верхней конечности (лучевой, локтевой, подмышечной артерии). При этом можно определить ослабленние (при стенозе просвета артерии) или исчезновение (при полной окклюзии) пульсации сосудов. Обяза­тельна аускультация этих точек для выявявления систолического шума при стенозе, аневризмах и артерио-венозных свищах.

Для подтверждения субъективных жалоб объективными симптомами, определяют степень ишемии, нарушений обменных процессов, глубину поражения, а также локализацию (уровень) непроходимости сосуда. Для этого применяются многочисленные функциональные пробы (тесты) на артериальную недостаточность. Следует отметить, чго роль приведенных ниже функциональных проб при обследовании больных с поражением сосудов в современной хирургической клинике невелика. В то же время в условиях неспециализированного стационара или амбулатории они являются важным критерием, позволяющим заподозрить, а иногда и сразу поставить верный диагноз.

При заболеваниях артерий чаще других используются следующие функциональные пробы:

1) проба Оппеля (1911), Гольдфлама (1895), Самюэлса (1920). Ее выполняют следующим образом: в положении лежа на спине больной поднимает ноги вверх и производит качательную флексию-антефлексию стоп до усталости. При нарушении кровообращения выявляют следующее:

а) подошвенная поверхность стоп бледнеет;

б) больные ноги быстро устают. В момент наи­большей усталости больного просят встать. Блед­ные до того стопы краснеют (появляется реактив­ная гиперемия).

2) проба Ламперта (1940) - больного просят развести "веером" пальцы стоп. При нарушении кровообращения в первую очередь стра-дает нервная ткань, нарушается работа синапсов и передача импульса нa двигательный неврон. Поэтому в ранних стадиях болезни больные могут развести пальцы, а в поздних - нет.

3) коленный феномен Панченко (1937) - если сидя положить больную ногу на здоровую, в больной конечности быстро возникают чувство онемения, ползания "мурашек" и боль. Связано это с возник-новением так называемого "давления стоячей крови". В норме сила, фоталкивающая кровь из артерий через капилляры в вену, равна раз-ности артериального и венозного давления (например, 120 мм - 6 мм = 114 мм.рт.ст.). Если это перфузионное давление становится ниже (до 25-30 мм рт.ст.), то кровь в капиллярах останавливается и сладжируется, позднее развивается гангрена. Сдавление подколенной артерии и ее коллатералей вызывает подобное состояние.

4) проба Мошковича (в модификации В.М.Ситенко и П.П.Алексеева) - больной поднимает вверх ноги, и после флексии-антефлексии стоп до усталости на бедро накладывают жгут или ман­жету тонометра, поднимая давление в ней максимально. Ноги уклады­вают на кровать, они резко бледнеют. Через 3-5 мин жгут снимают. Реактивная гиперемия распространяется у здорового человека до кон­чиков пальцев за 15 сек. Если скорость распространения гиперемии до пальцев занимает:

• 30-40 сек, то говорят о I стадии нарушения крово­обращения;

• 40-60 сек -II -"-

• 60-90 сек - III -"-

• более 90 сек - IV -"-

5) проба Алексеева П.П. с измерением АД на верхних и нижних конечностях позволяет отличить артериальный спазм от тромбоза, ус­тановить глубину расстройства кровообращения в конечности, дает возможность прогнозировать течение болезни. Известно, что у здоро­вых людей АД на нижних конечностях, измеренное по Короткову. в среднем выше, чем на верхних на 20-25 мм. рт.ст. Манжету тонометра фиксируют в нижней трети бедра, иногда с помощью широкого марле­вого бинта, а выслушивание тонов производится над подколенной ар­терией. В I-II стадиях окклюзирющих заболеваний артерий давление на пораженной конечности бывает на 40-60 мм. рт. ст. выше, чем на соответствующей верхней, что указывает на локальный спазм сосудов. С развитием окклюзии магистральной артерии снижается АД на боль­ной конечности (в стадии гангрены - до 40-20 мм рт.ст.), отображая лишь кровяное давление в коллатералях.

При отсутствии пульса на подколенной артерии измерение АД производится "визуальным методом": как при пробе Мошковича боль­ной поднимает ноги кверху, выполняет флексию-антефлексию стоп до усталости и побледнения кожи; накладывают на бедро манжету тоно­метра, поднимают в ней давление максимально, а через 3-5 мин, по­степенно снижая в манометре давление, отмечают его показатель при первом появлении гиперемии кожи надколенника. Это и есть артери­альное давление в коллатералях. С появлением аппаратов типа ЭТГФ "Ангиодин" измерение коллатерального кровотока стало более точным и простым.

Ценную и полную информацию о состоянии периферического кро­вообращения выдают усовершенствованные ультразвуковые аппараты с использованием эффекта Допплера, суть которого состоит в изме­нении частоты посланных ультразвуковых волн при перемещении среды, от которой они отражаются, или при перемещении источника ультразву­ка, или при одновременном перемещении среды и источника.

Первые сообщения о применении принципа Допплера (1803-1853) для измерения скорости кровотока принадлежат Satomura (1960) и Franclin e.a. (1961). Исследование получило название - ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Использование современных аппаратов с по­стоянно волновым допплероволновым режимом типа Вазофло-3 или многофункциональных приборов типа Биомед, Ангиодин-2 представ­ляет возможность определить кровоток в сосудах, изучить скоростные и спектральные характеристики потока, судить о состоянии централь­ного и периферического русла.

Каротидная, вертебральная и транскраниальная допплерография по­зволяет оценить проходимость сонных, позвоночных, интракраниальных артерий, вилизнева круга, подвижность сосудистой стенки (ангиоспазм, гиперпульсация, ригидность), атеросклеротические изменения, аневриз­мы, тромбозы. Такие же данные можно получить при допплерографии брюшного отдела аорты, ее основных ветвей, магистральных артерий ко­нечностей, сосудов почек. К настоящему времени в клинике стали ис­пользовать новые приборы (типа энергодопплера), позволяющие опреде­лять не только магистральный, но капиллярный кровоток

Ценным в диагностике заболеваний сосудов оказался метод дуп­лексного сканирования - сочетания визуализации сосудов с компью­терной обработкой спектра допплеровского сдвига частот (энергий).

Метод УЗДГ безопасен, безвреден для пациента, не требует спе­циальной подготовки. Техника выполнения ультразвукового исследо­вания и его интерпретация возможны после специального обучения врача. С помощью ультразвукового сканирования можно определить размеры сосудов (или полостей сердца).

Ультразвуковая допплерография фактически вытеснила из прак­тики плетизмометрические методы определения объемного кровотока, равно как капилляроскопию, ангиотензиотонографию, хронаксию мышц и др.

Реовазография (РВГ) - метод исследования, разработанный А.А. Кедровым в 1941 году, основан на регистрации изменений электри­ческого сопротивления тканей, которое меняется в зависимости от крове-

наполнения конечности. Он позволяет косвенно судить о состоянии маги­стрального и коллатерального кровотока. Запись кривой производят с помощью реографической приставки к электрокардиографу.

Реограмма в норме характеризуется крутым и быстрым повыше­нием пульсовых волн (анакроты), четкой вершиной, наличием 2-х до­полнительных зубцов в нисходящей части (катакроте). Очень важно знать "реографический индекс" (РИ), т.е. отношение величины ампли­туды основной волны к калибровочному импульсу в мм. В норме для голени он колеблется в пределах 0,6-0,7, а для стопы - около 1+0,05. Реовазография, как простой и надежный метод объективизации нару­шения артериального кровообращения, получила широкое распро­странение в работе врачей медико-социальных экспертных комиссий.

В настоящее время редко пользуются термографией, дающей, как и РВГ, общую характеристику нарушения кровообраще­ния в регионе путем регистрации инфракрасного излучения частей тела человека. Участки конечности с плохим кровообращением имеют более низкую температуру и на фотопленке (или экране) темный цвет.

Радиоизотопная ангиография. Радиоизотоп Тех­неций 99^М пертехнетат вводят внутривенно и с помощью гамма-камеры (сканера) производится визуализация сосудистого русла в ис­следуемом участке.

Полярография позволяет определить напряжение кисло­рода и углекислого газа в тканях, их жизнеспособность и прогностиче­ское значение при острой окклюзии или ранениях магистральных со­судов.

Ангиография в настоящее время является самым объектив­ным методом предоперационного обследования, позволяющим устано­вить локализацию, распространенность непроходимости артерии или ве­ны, наличие девиации, экстравазации и другой патологии. Без использо­вания контрастных препаратов рентгенологически можно иногда увидеть кальциноз средней оболочки артерии (болезнь Менкеберга).

В большинстве случаев применяют введение в артерию водорас­творимых контрастных веществ - верографина, гипака, урографина, диодона. Все эти 70-50% препараты содержат 50-80% иода. Обычная доза вводимого вещества колеблется от 20 мл до 120 мл. Этот инва-зивный метод небезопасен. Редко, но возникают аллергические реак­ции, вплоть до смертельных. Воздействие на внутреннюю оболочку сосуда может приводить к тромбозу. Резорбтивное действие иногда вызывает рвоту, а спазм сосудов - боль и нарушение функции почек.

Чтобы снять болевой спазм и улучшить достоверность исследо­вания, перед контрастированием вводят но-шпу и компламин. Процедуры проводятся в специальном кабинете подготовленными рентгенангиофафистами.

По способу введения контраста различают артериографии:

а) открытую - с обнажением сосуда, обычно во время операции;

б) закрытую или чрескожную - путем пункции артерии в определенных точках (бед­ренной, подколенной) вводят контрастное веще­ство и выполняют рентгенографию дистальных отделов сосудов конечности.

Артериография по методу Селдингера выполняется пункцией обычно бедренной артерии специальной иглой, предложен­ной автором. После удаления мандрена в просвет иглы и далее в цен­тральном направлении в сосуд вводится специальный гибкий провод­ник до необходимого уровня (аорта, почечные артерии и выше). Игла Селдингера удаляется, а на проводник нанизывается рентгеноконтра-стный катетер. По удалении проводника через катетер вводится кон­трастирующий раствор (гипак, верографин) с помощью шприца (луч­ше автоматического), и производится рентгенография нужных участ­ков сосудистого русла.

Этот метод применяется при ангиографии дуги аорты и ее ветвей, коронарных артерий, при селективной (избирательной) вазографии почечных артерий и других висцеральных ветвей (например, верхней, нижней брыжеечных), а также при аневризмах аорто-подвздошного сегмента. Лучшие современные рентгеновские аппараты (например, фирмы "Сименс") позволяют через электронно-оптический преобразо­ватель наблюдать распространение контраста в сосудах и проводить их видеозапись (сериографию).

Важным и безопасным методом диагностики заболеваний артерий является компьютерная томография, выяв­ляющий аневризмы, опухоли сосудов, а также метод магнитно-резонансной ангиографии, позволяющий получить качествен­ные объемные изображения магистральных артерий на всем протяже­нии конечности. Они способны визуализировать артерии голени, кото­рые не заполняются контрастом при обычной рентгеноангиографии из-за резко обедненного коллатерального кровотока. Следует учитывать возможность получения одновременного изображения артерий и вен.

Поиск по сайту: