Глава 9. Продолжение

Оказалось, что корреляции между радиографическими результатами, которые определяются значениями передне- заднего или латерального таранно-пяточных углов,и дорожками с центром давления нет (Рис.47). Эти дорожки были недостаточно чувствительны для того, чтобы оценивать различия среди лечившихся пациентов или иногда даже между пациентами и здоровыми субъектами, все из них имели стопы с хорошей подошвенной флексией. Тем не менее у нас не было возможности исследовать взрослых с тяжёлыми остаточными деформациями. Возможно, что дорожки с центром давления у этих пациентов будут преувеличенно ненормальными. Неспособность чётко различать пациентов с варьирующими функциональными уровнями коррелирует с тем фактом, что у всех наших пациентов хорошие функциональные результаты.

В четвёртом исследовании, проводившемся Drs. Douglas M. Cooper и Frederick R. Dietz в 1992- 93, (смотри Cooper and Dietz 1995), участвовали пациенты с косолапостью, лечившиеся в нашем госпитале в период с 1950 по 1967. 45 пациентов, 26 с двухсторонней косолапостью и 19 с односторонней (всего 71 стопа с косолапостью), в возрасте от 25 до 42 лет (в среднем 34 года), смогли вернуться в нашу клинику для полной оценки. В 3 стопах была проведена пересадка переднего большеберцового сухожилия. 17 из этих пациентов были оценены мною и Dr. Laaveg в конце 70-х гг. Пациентов попросили заполнить лист-вопросник, содержащий такие пункты, как род занятий, образование, болевой синдром, функция и удовлетворённость результатами. Они прошли полное клиническое и рентгенологическое исследование. Никаких значимых изменений в ответах 17 пациентов, заполнявших вопросник в 1978 и в 1992, получено не было. Тем не менее, у 10 пациентов были мозоли, преимущественно под головками четвёртой или пятой плюсневых костей. У 12 пациентов наблюдалась чувствительность при пальпации: у 5 вокруг голеностопного сустава, у трёх- вдоль подошвенной фасции, у других трёх- под головками плюсневых костей, и у одного в месте прикрепления Ахиллова сухожилия. Все пациенты могли ходить на носочках. Троё не могли ходить на пятках из-за ограниченной тыльной флексии. Мышечная сила голеней и стоп в 71 стопе с косолапостью была оценена на 5 по 5- балльной шкале. Сила передней большеберцовой мышцы у 25 из 30 перемещённых сухожилий также получила 5 баллов; в остальных пяти случаях перемещённых сухожилий она получила 4 балла.

Рис.48 Электрогониометр для измерения
движений в стопе и голеностопном суставе.

Сопоставление рентгенограмм, сделанных в поздних 70-х гг., с рентгенограммами некоторых пациентов от 1993 года показало, что только у двух из них произошло нарастание остеоартритических изменений. Эти изменения заключались в слегка больших остеофитах на тыле шейки таранной кости.

Во время исследований в 1993 были сделаны некоторые дополнительные тесты. Для правильного измерения активных и пассивных движений в стопе и голеностопном суставе (Рис. 48) использовался электрогониометр (Ankle- Foot Elgon, Therapeutics Unlimited, Iowa City, Iowa) с проводами, расположенными на переднем проксимальном конце большеберцовой кости и на ладьевидной и второй клиновидной костях. Электрогониометрический анализ выявил уменьшение пассивной и активной тыльной флексии, подошвенного сгибания и инверсии в стопах с косолапостью по сравнению с нормальными. Пассивная и активная эверсия значительно е отличались (см. Рис.22, Глава 4). Во время ходьбы градус тыльного сгибания, инверсии и эверсии был меньше, че в нормальных стопах. Разницы в подошвенном сгибании между корригированными и нормальными стопами выявлено не было. В стопах с косолапостью среднее значение тыльной флексии при ходьбе было 9 градусов, что только на 4 градуса меньше по сравнению с нормальными стопами. В случаях с косолапостью эверсия была на 3 градуса меньше, а подошвенная флексия на 1 градус больше при ходьбе по сравнению со здоровыми стопами.

Для определения резерва подвижности стопы был использован цифровой аппарат для измерения площади (квадратные сантиметры) внутри круга уровня активных и пассивных движений. Эта площадь внутри круга пассивного уровня движений была разительно меньше (29 см кв.) по сравнению с нормальным стопами (61 см кв.) (Рис.49).

Рис.49Уровни активных и пассивных
движений в нормальной стопе (слева) и в леченной
стопе с косолапостью (справа), как измерено с помощью
электрогониометра, показывают наименьший уровень в косолапой стопе
по сравнению со здоровой. При ходьбе, тем не менее, требуется только
малая часть возможного уровня движений и,следовательно, нет значимой
разницы между нормальной и хорошо вылеченной стопами.

Пациентов попросили ходить по педобарографу (EMED- SF, Novel GMBH, Munich, Germany), системе,оперирующей с индивидуально калиброванными сенсорами возможного давления. Были получены значения для общей зоны максимального давления (см кв.), пикового значения максимального давления (Ньютон на см кв.), общая сила картины максимального давления,соотносящаяся с весом тела, интеграл времени давления (Ньютон- секунды на см кв.), и силовой интеграл времени в соответствии с весом тела. Эти параметры были выбраны для оценки разных видов энергии, требующихся стопе для поглощения. Выделено пять зон стопы: пятка, средний отдел, головки плюсневых костей, большой палец и латеральные пальцы. Для каждой зоны, а также для стопы в целом были присвоены отдельные оценки. Контрольной группой были 19 нормальных стоп пациентов с односторонней косолапостью.

Различия между нормальными стопами и стопами с косолапостью были найдены в специфических зонах. В случаях с косолапостью в пятке пиковое давление и общая сила на картинке максимального давления были меньше по сравнению со здоровыми стопами. Головки плюсневых костей имели меньшую область максимального давления по сравнению с нормальными стопами.

По сравнению с нормальным стопами латеральные пальцы в стопах с косолапостью показали большую общую зону максимального давления и больший интеграл силового времени, предположительно из-за лёгкого латерального перемещения при отсутствии опоры. Эти находки указывают на то, что ограничение тыльной флексии во время ходьбы при косолапости связано с перемещением веса с пятки на средний отдел стопы. О том, что это перемещение веса обусловлено не деформацией стопа-качалка, подтверждается тем фактом, что по рентгенограммам стоп с косолапостью свод стопы немного выше. Никакое из вышеупомянутых различий не влияет на хорошую функцию стопы.

Рис.50А Правосторонняя косолапость у 3-недельной девочки,
которую лечили манипуляциями, 6 гипсовыми повязками
и подкожной тенотомией Ахиллова сухожилия.

Рис.50В В возрасте 4 недель правая стопа с косолапостью
иммобилизирована в корригирующую гипсовую повязку.
Присутствующее в левойстопе с рождения приведение
уменьшилось.Оно было исправлено манипуляциями и
3 гипсовыми повязками. На ночь в течении 4 лет ребёнку
одевали отводящую стопы шину.

С тех пор, как проявления болевого синдрома в стопах общие во взрослом возрасте, Drs. Cooper и Dietz захотели сравнить лечившихся у нас по поводу косолапости пациентов со здоровыми индивидуумами. 97 пациентов без косолапости и примерно одного возраста с нашими пациентами из офтальмологического отделения заполнили в листе-вопроснике пункты боль в стопе и функция, которые также были заполнены нашей группой исследуемых. Основываясь на ответах здоровой группы, были установлены критерии отличной, хорошей и плохой функции. В стопе с отличной функцией не было ограничения каждодневных занятий,и никогда не возникала боль либо только несильная в редких случаях. В стопе с хорошей функцией в редких случаях каждодневной активности наблюдалось её ограничение, а боль появлялась только после напряжённой деятельности. В случае плохой функции имело место ограничение ежедневной активности пациента или рутинной ходьбы, возникала боль при обычных занятиях, во время ходьбы и ночью.

При сравнении этой популяции с нормальными стопами с лечившимися у нас пациентами мы получили следующие результаты. В 62% случаев косолапости они были отличными; в 16% хорошие; в 22% плохие. У здоровых субъектов в 63% случаев отличные результаты; в 22% хорошие; в 15 % плохие. Не было выявлено значимых различий в функциональном плане у наших пациентов в сравнении со здоровой популяцией. 54 % пациентов с косолапостью занимались спортом по крайней мере один раз в неделю в сравнении с 40% среди здоровых субъектов. 26 % пациентов с косолапостью могли пройти любую дистанцию без появления дискомфорта в стопах по сравнению с 45 % здоровых в этом отношении пациентов.

Пациентов с косолапостью попросили, стоя на одной ноге, быстро вставать на носочки, считая до 40 либо до появления умеренной боли или утомляемости в икроножной мышце.52 пациента (74%) из 71 стоп с косолапостью могли совершить 40 быстрых поднятий на носочки по сравнению с 94% случаев нормальных стоп. Несмотря на наличие значимых различий во всех показателях измерений между стопами с косолапостью и нормальными стопами, только немногие из них помогли провести границу между хорошими и плохими результатами. Факторами, которые показали статистически значимую корреляцию между хорошими или отличными и плохими результатами, были: род занятий, пассивная тыльная флексия,измеренная клинически, общий интеграл времени давления и быстрота поднятия на носочки. Анализ деятельности выявил суммарно 92 % отличных и хороших результатов против 8 % плохих в группе профессионалов в сравнении с 60% отличных и хороших против 40 % плохих результатов в рабочей группе. Понятно,почему у пациентов с тяжёлым видом труда в стопах возникает дискомфорт, по сравнению с пациентами,имеющими сидячие виды труда.

Пассивная тыльная флексия, измеренная клинически, была 7 градусов в отличной и хорошей группе и 4 градуса в плохой. Показания педобарографа выявили, что в отличной и хорошей группах среднее значение интеграла общего давления было 27 Ньютон/см кв. в сравнении с 21 в плохой группе. Анализ теста на быстрое поднятие на носочки показал в отличной и хорошей группах в среднем до 38 поднятий против 28 в плохой группе.

Все остальные измерения, включая уровень движений, измерения педобарографа, рентгенографические углы, не коррелировали с отличными,хорошими или плохими результатами. Уровень движений во время ходьбы представляет собой часть всех возможных движений в нормальной стопе. В случаях нами вылеченной косолапости мы достигли большего уровня движений, чем требуется для ходьбы и нормальной деятельности. Это объясняет недостаток корреляции между уровнем движений и результатами у лечившихся пациентов, чьи стопы,хоть и со сниженным уровнем движений, но полностью функциональные.

Подобно этому, недостаточная корреляция между результатами лечения и рентгенологическими измерениями указывает на тот факт, что,хотя многие из леченных нами стоп не полностью корригированы, достигнутое с помощью нашего лечения выравнивание стоп даёт хорошие результаты. Хоть и важно корригировать таранно-пяточные углы насколько это максимально возможно, это не связано с необходимостью достижения стопы с хорошей подошвенной флексией, ровную, с хорошей функцией. Конечно, ровная стопа с хорошей функцией и без проявления боли значительно лучше, чем идеально ровное расположение костей на рентгенограмме,но при этом с ограниченным уровнем движений, обусловленным формированием рубцовой ткани, мышечной слабости и боли (Рис.50 и 51; см.также Рис.46, Глава 7).

В 1985 Hutchins et al. (1985) доложили результаты о лечении 252 стоп ранним задним релизом, наиболее давние из краткосрочных,в среднем давностью 15 лет и 10 месяцев,. Он использовал нашу систему степеней и обнаружил удовлетворительные результаты в 81 % случаев, и только 57% случаев хороших и отличных результатов. Он связывал плохие результаты с ограничением движений в голеностопном суставе, обусловленным сплющиванием таранной кости. Из этого следует предположить, что больший вред костям наносят обширные суставные релизы, а не аккуратные манипуляции. В 1990 Aronson et al.(1990) сопоставляли различные виды лечения. Они обнаружили, что у пациентов, которые лечились гипсовыми повязками или гипсованием с удлинением Ахиллова сухожилия, меньше были деформация и неспособность. Также они выявили, что задне- медиальный релиз улучшил таранно-пяточный индекс,но привёл как к снижению уровня движений в голеностопном суставе, так и к уменьшению силы подошвенного сгибания по сравнению с группами, лечившимися гипсовыми повязками. Эти наблюдения совпали с моим опытом, полученным при проведении обширных операций по поводу косолапости со времён 40- х гг. Наши функциональные результаты и удовлетворённость пациентов значительно улучшились с тех пор, как мы научились корригировать косолапость с помощью наших усовершенствованных техник манипуляций и гипсовых коррекций. Операции суставных релизов проводились только в очень редких случаях тяжёлой косолапости.

В последнем исследовании не наблюдалось ухудшений в состоянии стоп при сравнении с их состоянием 16 лет назад. Необходимо проводить больше отдалённых исследований для того, чтобы определить, ухудшается ли с возрастом состояние исправленных нами стоп.

Рис.50С,50D и 50Е В возрасте 30 лет обе стопы выглядят нормальными за исключением лёгкого вальгуса левой стопы. Окружность правой голени на 1 см меньше по сравнению с левой. При вставании на носочки меньшая в объёме правая икроножная мышца поднимается немного выше, чем левая.

Сопоставление наших отдалённых результатов исследований тяжёлых случаев (лёгкие случаи, требующие для коррекции смены не более 4 гипсовых повязок, исключены, как описано ранее) с неотдалёнными результатами лечения в других клиниках неуместно, т.к. наши результаты описывают коррекции деформаций, подчёркивая удовлетворённость пациентов и безболезненный, функциональный вид во взрослом возрасте; наше лечение первично манипулятивное с ограниченной хирургией для удержания коррекции в наиболее тяжёлых случаях. В других клиниках лечение первично хирургическое, включающее в себя операции обширных суставных релизов, обычно после периода неадекватных манипуляций и гипсовых повязок, с помощью которых не удалось исправить деформацию (Bensahel et al.1987; Otremski et al. 1987). Более того, схемы оценки «недостаток универсально принятой рейтинговой системы для оценки результатов» (Cummings et al. 1994) настораживают.

Рис.50F,50G и 50H Рентгенограммы обеих стоп в положении стоя.
Расположение костей нормальное. Подтаранный сустав в правой стопе (G) ненормальный.

В добавлении, большинство результатов неотдалённые, и их оценка первично производится по рентгенографическим измерениям и наличию или отсутствию болевого синдрома как признакам успешного лечения, а не в зависимости от функционального состояния стопы. Наше лечение не предусматривает корреляции между значением углов, измеренных по рентгенограммам, и функциональными результатами. Более того, наличие или отсутствие боли- неуместный критерий касательно детей, т.к. обычно болевой синдром не развивается даже в стопах с нелеченной косолапостью до достижения юношеского или ещё более старшего возраста; а доступные отдалённые результаты не выходят за рамки юношеского периода (Turco 1981,1994;Ricciardi- Pollini et al. 1984; Simons 1985;Bensahel 1990). Прискорбно, что нет отдалённых результатов хирургического лечения косолапости, хотя операции задне-медиального релиза проводятся со времён Codivilla с начала этого века и по сей день (Codivilla 1906).

Рис.51А и 51В Полная женщина 35-ти лет, лечившаяся в возрасте 2 недель 6 гипсовыми повязками по поводу правосторонней косолапости. В конечности с косолапостью меньше жира по сравнению со здоровой ногой. Окружность правой голени на 4 см меньше окружности левой. Движения в правой стопе практически нормальные за исключением ограниченной тыльной флексии в голеностопном суставе до нейтрального положения. Болевой синдром отсутствует. Рис.51С и 51D На рентгенограммах в положении стоя показано наиболее тяжёлое медиальное смещение ладьевидной кости из всех наших случаев. Справа таранно-пяточный угол 21 градус, слева- 28 градусов. Справа имеет место инверсия среднего отдела стопы,чему доказательство наложение клиновидных и кубовидной костей. Передний отдел стопы находится в нормальной позиции и правильно расположен относительно заднего отдела.

Рис.51Е На боковой рентгенограмме расстояние между большеберцовой и пяточной костями в правой стопе меньше, и подтаранный сустав очень изменён. Рис.51F При виде со стороны заднего отдела пяточная кость находится в нейтральной позиции в обеих стопах.

Поиск по сайту: