Глава 12

Рис.59 Показано растяжение стопы и удерживание
её в правильном положении при
накладывании 4 гипсовой повязки.

Недавние исследования мутаций в тяжёлых цепях фетального миозина, обуславливающего врождённые контрактуры при косолапости и дистальном артрогрипозе, позволяют предположить, что врождённая косолапость является изолированной врождённой контрактурой, развивающейся во IIтриместре беременности, и обусловлена мутацией фетального миозина мышц-сгибателей стопы. Чрезмерный фиброз появляется в икроножной, задней большеберцовой мышцах, в длинном сгибателе пальцев, в прилегающей к этим мышцам фасции и в задних связках лодыжки. Они способствуют супинации и эквинусу стопы, но её скелет продолжает расти. Такие структурные изменения уменьшаются после рождения, когда фетальный миозин постепенно замещается нормальным (Toydemiret al.2006), и процесс фиброзирования медленно ослабляется. Распространённость и тяжесть мышечного дефекта и фиброза варьирует среди пациентов. В большинстве случаев косолапости сокращённые мышцы, сухожилия и связки могут быть легко растянуты с помощью 5-6 аккуратных манипуляций с последующим наложением хорошо сформированных гипсовых повязок. В некоторых случаях эквинус и кавус очень тяжёлые, преимущественно за счёт значительного вовлечения в процесс икроножной мышцы и внутренних подошвенных мышц и связок. Тяжёлая косолапость развивается в случаях неправильного лечения.

Рис.60А Новорожденная девочка в возрасте
7 дней с тяжёлой, жёсткой врождённой косолапостью.

Тяжёлая косолапость не поддаётся лечению обычными манипуляциями и гипсовыми коррекциями по наблюдению Turco (1994). Он сообщает, что такие случаи по-разному реагируют как на консервативное, так и на хирургическое лечение, и что раннее оперативное вмешательство приводит к формированию гротескно уродливой стопы. Такие стопы короткие и неподатливые. Все плюсневые кости находятся в положении выраженного подошвенного сгибания, обуславливающего тяжёлый кавус. На подошве имеется глубокая поперечная складка. Большой палец находится в положении переразгибания. Икроножная мышца маленькая и группируется в пучок в верхней трети голени. Ахиллово сухожилие длинное, широкое и очень плотное, из-за этого пяточная кость находится в положении выраженного подошвенного сгибания и приведения, что приводит к формированию глубокой складки над пяткой (Рис.60).

Рис.60В На рентгенограммах показана стопа
с приведением и тяжёлым эквинусом
и кавусом. Все плюсневые кости в положении
выраженного подошвенного сгибания.
Первая плюсневая кость перпендикулярна
таранной. Мы исправили деформацию с
помощью 6 манипуляций и
гипсовых повязок.

На рентгенограммах видны пяточная и таранная кости в положении выраженного подошвенного сгибания. Таранно-пяточный угол значительно уменьшен на передне-задних и боковых рентгенограммах. Все плюсневые кости находятся в положении резкой подошвенной флексии. Часто имеет место медиальное смещение кубовидной кости напротив пяточной (Рис.60 В).

Коррекция короткой, неподатливой стопы может быть затруднена. Для исправления деформации необходимо аккуратно определить смещённые плюсневые кости во время постепенного отведения пяточной, ладьевидной и кубовидной костей до их правильного положения относительно таранной кости. Указательным пальцем на задней части латеральной лодыжки и большим пальцем этой же руки на латеральной части головки таранной кости оказывается противодавление не на самую выступающую переднюю бугристость пяточной кости (Рис.59).

Рис.60С На рентгенограмма в возрасте 5 лет
показана хорошо исправленная стопа

Очень плотные медиальные связки и сухожилия должны быть равномерно растянуты в стопе с эквинусом и супинацией. Ортопеды должны обращать внимание на выражение лица ребёнка, чтобы контролировать величину прикладываемых усилий, по-возможности без сильных болевых ощущений. Растяжение занимает 2-3 минуты. От 8 до 10 гипсовых повязок необходимо менять раз в 4-7 дней. Подкожная тенотомия Ахиллова сухожилия перед наложением последней гипсовой повязки завершает коррекцию деформации (Рис.60). Несмотря на то, что приведение переднего отдела исправляется 2-3 гипсовыми повязками, коррекция в основном происходит по линии Лисфранка, в то время как плюсневые кости и задний отдел стопы остаются в положении подошвенного сгибания (Рис.61).

Рис.60D Исправленная левая стопа
на 1,5 см короче здоровой правой стопы.

Попытки коррекции жёсткого сгибания в заднем отделе отведением стопы в эквинусе только усилит подошвенное сгибание плюсневых костей. Сейчас стопа находится на одной линии с голенью. Гипсовая повязка соскальзывает вниз, вызывая отёк, образуя складки и изъязвления на коже задней поверхности голени. Ещё большее отведение стопы приведёт к тому, что согнутые плюсневые кости будут продолжать отведение, результатом чего будет гротескная деформация (Рис.61).

В последние 10 лет число случаев сложной косолапости значительно уменьшилось. Причиной таковых является неправильная техника манипуляций. В большинстве увиденных мною случаев сложной косолапости имело место предыдущее лечение. Никакой информации об изначальной степени тяжести не предоставлено, но у родителей часто есть фотографии стоп при рождении, на некоторых видна тяжёлая деформация, а есть снимки без типичных признаков сложной косолапости (Рис.61).

Рис.61А и 61В Косолапость у ребёнка в возрасте 7 дней.
Стопа находится в сильном приведении, супинации и кавусе.
Глубокая складка от медиального края распространяется
на половину подошвы.

Рис.61С и 61D После смены 3 гипсовых повязок в другом госпитале
приведение исправилось. Передний отдел стопы и пятка находятся
в положении тяжёлого подошвенного сгибания по
линии с голенью. Последняя гипсовая повязка
соскользнула вниз, повредив кожу.

При правильном понимании деформации коррекция её состоит в отведении переднего отдела, ладьевидной и кубовидной костей на 60 градусов супинации при оказании противодавления большим пальцем на головку таранной кости и указательным пальцем позади латеральной лодыжки (Рис.59). Плотные медиальные связки необходимо растягивать без сверхотведения плюсневых костей по линии Лисфранка, что образует складку над латеральным краем стопы. Варус пятки будет исправлен после смены 3-4 гипсовых повязок, когда стопа будет отведена в положении супинации под таранной костью. Варус пятки не должен быть сверхкорригирован.

Для иммобилизации стопы в положении коррекции 40 градусов отведения, гипсовая повязка накладывается вокруг голени, пятки, а подошва укрепляется хорошо сформированной гипсовой повязкой плотной вокруг голеностопного сустава для аккуратного формирования лодыжек. Заднюю бугристость пяточной кости необходимо опустить вниз (Рис.63). Пальцы должны быть видны при стойкой тыльной флексии стопы. Побледнение, которое может появиться в пальцах, исчезает при постепенном уменьшении давления на плюсневые кости во время накладывания гипсовой повязки. Для предотвращения соскальзывания гипсовой повязки коленный сустав фиксируется в положении сгибания 110 градусов за счёт наложения гипсовой повязки над областью коленного сустава, укрепляется хорошо сформированной гипсовой повязкой вокруг бедра, и избегается чрезмерное наложение его под коленом и вокруг голеностопного сустава. Задние связки голеностопного сустава очень плотные, поэтому требуется несколько гипсовых повязок перед проведением тенотомии Ахиллова сухожилия до наложения последнего гипса, корригирующего эквинус. Тенотомию необходимо проводить на уровне 1,5 см над задней кожной складкой пятки, избегая повреждения задней бугристости пяточной кости, которая должна быть опущена вниз до достижения хотя бы 10 градусов тыльной флексии стопы (Рис.64).

Рис. 61 Е и 61 F После ещё пяти гипсовых повязок и
тенотомии Ахиллова сухожилия передний отдел стопы находится
в ещё большем отведении и подошвенной флексии.
Большой палец короткий и деформированный.

Такие стопы часто имеют большую пяточную подушку плотной соединительной ткани, которая изменяет контур пятки. Рентгенограммы необходимы для того, чтобы убедиться, что пяточная кость находится в положении лёгкого тыльного сгибания. Большая пяточная подушка также наблюдается у плодов с косолапостью с выраженным эквинусом (Рис.4 и 5). Эта толщина постепенно уменьшается во время ходьбы.

Хорошо сделанные сандалии с подошвенной флексией стоп, прикреплённые к планке в положении наружной ротации 40 градусов необходимы для предотвращения рецидивов в этих коротких, неподатливых, атипичных стопах с косолапостью (Рис.34 и 35). Эти брейсы нужно носить постоянно в течении 2 месяцев и 16 часов в день 2 - 3 года (Рис. 61С и 61D).

Коррекция гротескно деформированных стоп после предшествующего неправильного лечения, которое привело к гиперотведению переднего отдела, состоит в приведении переднего отдела в правильное положение относительно заднего.

Рис. 61 G и 61 H рентгенограммах в возрасте 4 месяцев
показаны в боковом виде таранная, пяточная и все
плюсневые кости в положении тяжёлого подошвенном сгибания.
На передне -задних рентгенограммах все плюсневые кости
отведены.Кубовидная кость смещена медиально.

Если имеется вальгус пятки, он также требует приведения в нейтральное положение. Для исправления эквинуса и предотвращения формирования стопы-качалки обычно необходимо наложение 4-5 гипсовых повязок, также как и повторная тенотомия в большинстве случаев (Рис.62G-J).

Из нашего опыта, в случае исправления сложной косолапости, ригидность мягких тканей уменьшается, кожные складки и отёчность исчезают, и стопа развивается нормально. У нескольких пациентов с атипичной косолапостью также имелись минимальные сгибательные контрактуры одного или более пальцев и/или приводящая контрактура большого пальца. Эти контрактуры исправлялись в течении первого года жизни с помощью простой самодельной шины. Такие случаи можно отнести к разновидности очень лёгкого артогрипоза, промежуточного между обычной врождённой косолапостью и менее распространёнными формами дистального артрогрипоза.

Рис.61I и 61J После корригирующего лечения из 9 гипсовых повязок стопы выглядели нормальными. Ребёнок пошёл в 14 месяцев. В 20 месяцев стопы выглядели нормальными.

Рис.61К На рентгенограммах в возрасте 20 месяцев показано значительное улучшение в положении костей. Тем не менее, медиальное смещение кубовидной кости не полностью устранено. Пяточная кость находится в положении подошвенного сгибания 15 градусов. Может потребоваться третья тенотомия Ахиллова сухожилия.

Рис.62 Кавус и эквинус устраняются одномоментно путём захватывания стопы за голеностопный сустав обеими руками, в то время как большой палец под плюсневыми костями приводит стопу в положение тыльного сгибания, а средние пальцы опускают пятку вниз. Когда исправлен варус пятки, согнутый передний отдел стопы и эквинус могут быть одномоментно устранены за счёт захватывания стопы за голеностопный сустав обеими руками, в это время большой палец (под плюсневым костями) поднимает стопу в положение тыльного сгибания, а средние пальцы опускают вниз пятку, поднимая таранную кость в голеностопном суставе с целью предотвратить уплощение таранной кости (Рис.62). Ассистент удерживает колено в положении сгибания.

Рис. 63 Четвёртая гипсовая повязка у пациента со сложной косолапостью. Пятка хорошо сформирована. Стопа не в сверхотведении. Сгибание в коленном суставе 110 градусов.

Список литературы

• Carroll,N.C.(1994). Preoperative Clinical Assessment of Clubfoot. In George W. Simons (ed.), The Clubfoot: The Present and a View of the Future. New York, NY: Springer-Verlag, 97-98.
• Chotel, F., Parot, R., Durand, J.M., Garnier, E., Hodgkinson, I., and Berard, J. (2002). Initial Management of congenital varus equinus clubfoot by Ponseti`s method. Rev. Chir Orthop Reparatrice Appar Mot., 88, 710-717.
• Colburn, M., Williams M. (2003). Evaluation of the treatment of idiopathic clubfoot by using the Ponseti method. J. Foot Ankle Surg., 42, 259-267.
• Dimeglio, A. (1994). Classification of Talipes Equinovarus. In George W. Simons (ed.), The Clubfoot: The Present and a View of the Future. New York, NY: Springer-Verlag, 92-93. Dimeglio, A., Bensahel, H., Souchet, P., Mazeau, T., and Bonnet, F. (1995). Classification of Clubfoot. J Pediatr Orthop., 4., 129- 136.
• Dobbs, M.B., Rudzki, J.R., Purcell, D.B., Walton, T., Porter, K.R., and Gurnett, C. A. (2004). Factors predictive of outcome after use of the Ponseti method for the treatment of idiopathic clubfeet. J Bone Joint Surg., 86, 22-27.
• Goksan,S.B. (2002). Treatment of congenital clubfoot with the Ponseti method. Acta Orthop Traumatol Turc., 36, 281-287.
• Goldner, J.L., and Fitch, R.D. (1994). Classification and Evaluation of Congenital Talipes Equinovarus. The Clubfoot: The Present and a View of the Future. New York, NY: Springer-Verlag, 120 -139.
• Herzenberg, J. E., Radler, C., and Bor, N. (2002). Ponseti versus traditional methods for idiopathic clubfoot. J Pediatr Orthop., 22, 517-521.
• Lehman, W.B., Mohaideen, A., Madan, S., Scher, D.M., Van Bosse, H.J., Iannacone M., Bazzi, J.S., and Feldman, D. S. (2003). A method for the early evaluation of the Ponseti (Iowa) technique for the treatment of idiopathic clubfoot. J Pediatr Orthop B., 12, 133-140.
• Morcuende J.A., Dolan L.A., Dietz F.R., and Ponseti, I.V. (2004). Radical reduction in the rate of extensive corrective surgery for clubfoot by using the Ponseti Method. Pediatrics, 113, 376-380.
• Pandey, S., and Pandey, A. K. (1994). Clinical Classification of Congenital Clubfeet. In George W. Simons (ed.), The Clubfoot: The Present and a View of the Future. New York, NY: Springer-Verlag, 91-92.
• Perry, J. (1983). Anatomy and biomechanics of the hindfoot. Clinical Orthopedics and Related Research, 177, 9-15.
• Ponseti I. V., and Smoley, E. N. (1963). Congenital Clubfoot: the results of treatment. J. Bone Joint Surg Am., 45, 261-275.
• Ponseti, I. V. (1996). Congenital Clubfoot: Fundaments of Treatment. Oxford, UK: Oxford University Press.
• Toydemir, R. M., Rutherford A., Whitby, F. G., Jord L.B., Carey, J. C., and Bamshad M. J. (2006). Mutations in embryonic heavy chain (MYH3) cause Freeman- Sheldon syndrome and Sheldon-Hall syndrome. Nature Genetics, 38, 561.

Поиск по сайту: