Клиника. Наибо­лее характерным симптомом почечнокаменной болезни являются боли в поясничной области, особенно приступообразные (почеч­ная колика)

Наибо­лее характерным симптомом почечнокаменной болезни являются боли в поясничной области, особенно приступообразные (почеч­ная колика). Наблюдаются также гематурия, пиурия, дизурия, самостоятельное отхождение камней и (редко) обтурационная анурия.

Боль при почечнокаменной болезни может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Локализация и ирра­диация боли зависят от местонахождения камня. Большие камни лоханки и коралловидные камни почки малоподвижны и вызывают тупые боли в поясничной области. Отсутствие болевых ощущений при камнях почек бывает редко. Для почечнокаменной болезни характерна связь болей с движением, тряской ездой и т. п. Боли в поясничной области часто иррадиируют по ходу мочеточника, в подвздошную область. При продвижении камня вниз по моче­точнику последовательно меняется иррадиация болей, они начи­нают распространяться ниже в паховую область, бедро, яичко и головку члена у мужчин и половые губы у женщин.

Наиболее характерным симптомом камней почки и мочеточни­ка является приступ острой боли – почечная колика. Причиной почечной колики является внезапное прекращение оттока мочи, вызванное закупоркой верхних мочевых путей кам­нем. Нарушение оттока мочи приводит к переполнению лоханки мочой, повышению внутрилоханочного давления, что в свою очередь вызывает раздражение рецепторов чувствительных нервов ворот и фиброзной оболочки почки.

Приступ почечной колики, вызванной камнем, возникает внезапно, чаще во время или после физического напряжения, ходьбы, тряской езды, обильного приема жидкости. В поясничной области и в подреберье появляются острые боли, распростра­няющиеся нередко на всю соответствующую половину живота. Больные беспрерывно меняют положение, нередко стонут и даже кричат. Такое характерное поведение больного часто позволяет установить диагноз «на расстоянии». Боли продолжаются иногда несколько часов и даже дней, периодически стихая. Вслед за острыми болями появляются тошнота, рвота, иногда учащенное болезненное мочеиспускание. У некоторых больных наблюдаются рефлекторный парез кишечника, задержка стула, напряжение мышц передней брюшной стенки.

При почечной колике может наблюдаться олигурия, связанная как со снижением функции почки, закупоренной камнем, так и с усиленной потерей жидкости вследствие рвоты. Почечная колика сопровождается также слабостью, сухостью во рту, головной болью, ознобом и другими общими симптомами.

При объективном общеклиническом обследовании больного с почечной коликой отмечают резко выраженную болезненность в области соответствующего подреберья, напряжение мышц перед­ней брюшной стенки в этой области, резко положительный симптом Пастернацкого. Пальпацию области почки и поколачивание поясничной области для выявления симптома Пастернац­кого следует производить при почечной колике крайне осторожно, чтобы не вызвать стойкого усиления болевых ощущений.

При камне в мочеточнике пальпация иногда выявляет наи­большую болезненность не в области почки, а в нижележащих отделах живота, в проекции того участка мочеточника, где распо­ложен камень.

Приступ почечной колики может сопровождаться повышением температуры тела и нарастанием лейкоцитоза крови, что обуслов­лено пиеловенозным и пиелотубулярным рефлюксами.

Почечная колика, вызванная мелким камнем, как правило, заканчивается самопроизвольным его отхождением. Если камень не отошел, почечная колика может повториться.

Отхождение камней можно считать патогномоничным признаком нефроуретеролитиаза; оно почти всегда сопровождается почечной коликой. Способность камня к самостоятельному отхождению во многом зависит от его величины и местонахождения, от состояния тонуса и уродинамики верхних мочевых путей.

Гематурия наблюдается при мочекаменной болезни очень часто. Она может быть микроскопической, когда в осадке мочи находят 20—30 эритроцитов (эритроцитурия), и макроскопи­ческой. Макроскопическая гематурия, обусловленная камнем поч­ки или камнем в мочеточнике, всегда тотальная. При больших кам­нях гематурия возникает после длительной ходьбы или физи­ческой нагрузки, как результат травмы форникальных вен или их разрыва вследствие внезапной внутрипочечной венной гипертензии. Макрогематурии предшествует непродолжи­тельный приступ болей.

У большинства (60—70 %) больных с камнями почек и моче­точников течение болезни осложняется присоединившейся инфек­цией, которая отягощает заболевание и ухудшает прогноз. Инфек­ция, возбудителем которой чаще всего бывают кишечная палочка, стафилококк, вульгарный протей, проявляется в виде острого или хронического пиелонефрита, уретрита, пионефроза, поэтому пиу­рия является частым симптомом почечнокаменной болезни.

Дизурия зависит от местонахождения камня: чем ниже камень в мочеточнике, тем резче она выражена. Позывы на мо­чеиспускание становятся почти беспрерывными, когда камень находится в интрамуральном отделе мочеточника, что вызвано раздражением интерорецепторов стенки мочевого пузыря.

При осмотре больного с односторонним нефроуретеролитиа-зом может быть отмечена асимметрия поясничной области за счет сколиоза и атрофии мышц поясничной области с противополож­ной стороны. Прощупать пораженную почку при нефролитиазе удается редко, но болезненность при пальпации области почки и симптом Пастернацкого отмечаются часто. Для камня моче­точника характерна болезненность в зонах его проекции — в под­вздошной или паховой области. В редких случаях можно прощу­пать большой камень околопузырного отдела мочеточника у женщин через переднюю стенку влагалища.

Осложнения.

Острый пиелонефрит встречается примерно у поло­вины больных нефроуретеролитиазом. Клиническая картина его соответствует острому вторичному пиелонефриту. Если окклюзия мочевых путей камнем не ликвидирована и антибактериальная терапия в этих условиях неэффективна, то серозный острый пиелонефрит переходит в гнойный, а затем в гнойничковый (апостематозный) или в карбункул почки. Обширный апостема­тозный пиелонефрит или множественные карбункулы почки могут привести к полной гибели паренхимы почки и к необходимости ее удаления.

Хронический калькулезный пиелонефрит представляет собой типичный пример хронического вторичного пиелонефрита. Если камень, нарушающий уродинамику, своевременно не удален из почки, то антибактериальная терапия не в состоянии ликвидировать инфекцию и приоста­новить прогрессирование воспалительного процесса в почечной паренхиме. Постепенно развивается сморщивание почки (нефросклероз), снижается ее функция.

Результатом хронического калькулезного пиелонефрита может быть также калькулезный пионефроз — гнойное расплавление паренхимы почки, превращение ее в мешок, содер­жащий камни, гной, продукты тканевого распада и служащий источником резкой интоксикации организма. Функция почки при пионефрозе практически полностью и необратимо потеряна, в свя­зи с чем единственно возможный способ лечения — нефрэктомия. При камнях, окклюзирующих лоханочно-мочеточниковый сегмент или мочеточник, как осложнение часто развивается кальку­лезный гидронефроз — типичный пример вторичного гид­ронефроза.

И хронический пиелонефрит, и пионефроз, и гидронефроз на почве нефроуретеролитиаза в свою очередь могут повлечь за собой еще одно осложнение — нефрогенную артериаль­ную гипертензию.

Острая почечная недостаточность развивается вследствие внезапно возникшей закупорки камнем обоих мочеточ­ников или мочеточника единственной почки. Первыми признаками этого осложнения являются острые боли в области обеих почек или единственной почки, анурия или резко выраженная олигурия, затем появляются сухость во рту, тошнота и рвота, понос и прочие симптомы острой почечной недостаточности. Если своевременно не предпринято надлежащее лече­ние (удаление камней, дренирование почки), состояние больного неуклонно ухудшается, развивается симптомокомплекс уремии (спутанное сознание, кожный зуд, неукротимая рвота, гастроэнтероколит, полисерозит и т. п.) и наступает летальный исход.

Хроническая почечная недостаточность на почве нефроуретеролитиаза развивается при частичном и посте­пенно наступающем нарушении оттока мочи из обеих почек или из единственной почки, что наиболее часто наблюдается при коралловидных или множественных камнях почек. Вызывае­мое камнями нарушение уродинамики приводит к прогрессированию хронического пиелонефрита, сморщиванию почечной парен­химы, постепенному, но неуклонному снижению ее функции. Это в свою очередь обусловливает характерные для хронической почечной недостаточности изменения гомеостаза: гиперазотемию, нарушения электролитного баланса и кислотно-основного состоя­ния.

Диагностика нефроуретеролитиаза основывается прежде всего на жалобах больного. Из них наибольшее значение имеют приступы почечной колики, особенно повторные, с тупыми болями в поясничной области в периоды между приступами, отхождение камней, гематурия, особенно возникающая после физической нагрузки

Общеклинические методы обследования позволяют выявить признаки поражения почки и мочевых путей (положительный симптом Пастернацкого, болезненность при пальпации_в области почки или по ходу мочеточника, пальпируемая почка).

Анализ крови у больных уролитиазом в период ремис­сии обнаруживает мало изменений, а во время почечной колики или атаки пиелонефрита выявляет лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитар­ной формулы влево, токсическую зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ.

Анализ мочи обнаруживает небольшое количество белка (0,03—0,3 г/л), единичные цилиндры, свежие эритроциты и соли. Лейкоцитурия появляется при осложнении нефролитиаза пиело­нефритом.

Большое значение в диагностике почечнокаменной болезни имеет хромоцистоскопия.

Определенное место в диагностике моче­каменной болезни занимает УЗИ почек и мочевого пузыря. С по­мощью него определяются акустические признаки камня чашечек и лоханки почки, мочеточника и мочевого пузыря. Косвенным симптомом в пользу наличия камня верх них мочевых путей является констатация дилатации чашечно-лоханочной си­стемы.

Рентгенологическое исследование занимает ведущее место в распознавании камней почки и мочеточника. Самым распространенным методом является обзорная урография. С ее помощью можно определить величину и форму камня, а также ориентировочно его локализацию.

После обзорного снимка мочевых путей обязательно следует производить внутривенную экскреторную урографию. В тех случаях, когда камень нарушает отток мочи на экскреторных урограммах обна­руживают изменения чашечно-лоханочной системы (гидрокаликоз, пиелоэктазия). Обычно на снимках видна тень конкремента на фоне рентгеноконтрастного вещества. Если камень окклюзирует мочеточник, то рентгеноконтрастное вещество распо­лагается над камнем в_расширенном мочеточнике как бы «указы­вая» на камень. При рентгенонегатмивном камне на фоне рентгено­контрастного вещества виден дефект наполнения, соответствую­щий конкременту

При выборе вида лечения большое значение придается ра­диоизотопным методам исследования, которые позволяют установить степень сохранности функции почки (как канальцевого, так и клубочкового аппарата).

Дифференциальная диагностика.

При остром аппендиците болезнь развивается посте­пенно, начинается с повышения температуры тела и болей в эпигастральной, а затем в подвздошной области, тошноты и рвоты. Отличительной чертой является спокойное поведение больного и положение на правом боку или на спине. Движение усиливает боли. Пульс учащен, выражены симптомы Ровзинга и Щеткина — Блюмберга. Лейкоцитоз крови обычно высокий, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Острый холецистит вызывает сильные боли в правом подреберье, которые возникают внезапно, иррадиируют в правую надключичную ямку (френикус-симптом), правую лопатку, спину. Боли, как правило, возникают после погрешности в питании. Повышается температура тела, нередко наблюдается желтушность склер и кожи. Имеется напряжение мышц передней брюшной стенки, больше справа. Желчный пузырь увеличен, пальпация его болезненна. Имеется лейкоцитоз крови.

Прободная язва желудка или двенадцати­перстной кишки проявляется сильными, «кинжальными» болями в эпигастральной области, которые возникают внезапно в момент перфорации. Поступление содержимого желудка и ки­шечника в брюшную полость ведет к перитониту. Больной лежит неподвижно, брюшная стенка доскообразно напряжена. При пер­куссии живота определяют тимпанит в зоне почечной тупости. При рентгенологическом исследовании брюшной полости под куполом диафрагмы выявляют газ в виде серпа.

Острая непроходимость тонкой кишки начи­нается внезапно с сильных схваткообразных болей в животе, задержки стула и газов, вздутия живота, рвоты. Возможность рефлекторного пареза кишечника при почечной колике затруд­няет дифференциальную диагностику, для которой требуются специальные методы исследования: хромоцистоскопия, экскретор­ная урография. Непроходимость толстой кишки развивается более постепенно, боли в животе значительно слабее, что облегчает дифференциальную диагностику.

Острый панкреатит проявляется сильными болями в эпигастральной области, иррадиирующими в спину, плечо, подреберье и быстро приобретающими характер опоясывающих. Наблюдаются перитонеальные явления, рвота. Общее состояние тяжелое, но температура тела нормальная. Содержание диастазы в крови и моче повышено.

Для внематочной беременности характерны постоянные боли внизу живота, положение на спине с согнутыми ногами, симптомы раздражения брюшины, картина внутреннего кровотечения.

Лечение.

Л е ч е н и е больных при почечнокаменной болезни может быть консервативным и оперативным. Как правило, больных подвергают комплексному лечению.

Консервативное лечение направлено на ликвидацию болевых ощущений и воспалительного процесса, на профилактику рециди­вов и осложнений заболевания. В практику внедряют лекарственные средства, способствую­щие растворению камней.

Консервативная терапия состоит из общеукрепляющих меро­приятий, диетического питания, медикаментозного и санаторно-курортного лечения. Рациональная диета способствует восста­новлению нормального обмена веществ и поддержанию гомеостаза. Ее назначают в зависимости от вида нарушения солевого обмена..

Особое место в лечении нефроуретеролитиаза занимают мероприятия по купированию почечной колики. Их целесообразно на­чинать с тепловых процедур (грелка, горячая ванна) в сочетании с инъекциями болеутоляющих спазмолитических препаратов (5 мл баралгина внутримышечно или внутривенно, 0,1 % раствор атропина по 1 мл с 1 мл 1—2 % раствора промедола подкожно, 0,2 % раствор платифиллина по 1 мл подкожно или по 0,005 г. При наличии камня в нижнем отделе мочеточника нередко удается купировать приступ почечной колики введением 40—60 мл 0,5 % раствора новокаина в область семенного канатика у мужчин или круглой маточной связки у женщин (блокада по Лорин — Эпштейну).

Аналогичный эффект может дать внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову. На 2 см кнутри и выше spina iliacae anterior superior перпенди­кулярно к коже вкалывают тонкую длинную иглу до тех пор, пока ее острие не достигнет медиальной поверхности подвздошной косги. Затем иглу немного извле­кают и, отводя ее наружный конец в латеральную сторону, медленно продвигают вдоль кости острие иглы дальше, пока оно не натолкнется на кость. Снова извле­кают иглу на 0,5 см и проделывают аналогичную манипуляцию, и так несколько раз, пока игла не окажется в ретроцекальнои области позади подвздошной мышцы на глубине 8—10 см. Раствор должен быть введен не позади мышцы, а впереди нее, поэтому иглу извлекают на 0,5 см и снова вкалывают на 1,5—2 см, но не в кость, а в мягкие ткани. Иглу фиксируют и вводят по ней 40—60 мл 0,5 % раствора новокаина.

Важная роль в лечении больных нефроуретеролитиазом при­надлежит лекарственным препаратам, которые используют для борьбы с мочевой инфекцией. Их назначают с учетом результатов посева мочи и чувствительности ее микрофлоры к антибиотикам и другим антибактериальным препаратам.

Оперативное лечение является ведущим методом удаления камней из мочевых путей. Удаление камня не избавляет больного от мочекаменной болезни, но в то же время предотвращает раз­рушение почечной паренхимы. Операция необходима, если камень вызывает боли, лишающие больного трудоспособ­ности, при нарушении оттока мочи, приводящем к понижению функции почек и к гидронефротической трансформации; при ата­ках острого пиелонефрита или прогрессирующем хроническом пиелонефрите; при гематурии.

Операции на почке у больных нефролитиазом могут быть радикальными (нефрэктомия) и органосохраняющими (пиелолитотомия, нефролитотомия, резекция почки). Перед операцией сле­дует выяснить наличие второй почки и ее функциональную способность.

Основными этапами предоперационной подготовк и являются активное лечение пиелонефрита, а при наличии по­чечной недостаточности — дезинтоксикационная терапия.

Камни могут быть удалены через разрез лоханки (пиелолитотомия), стенки чашечки (каликолитотомия) и паренхимы почки (нефролитото­мия).

Показанием к нефрэктомии могут быть калькулезный пионефроз, гидронефроз в конечной стадии, нефрогенная артериальная гипертензия. Нефрэк­томия показана и при тяжелом гнойном процессе в почке у лиц пожилого возраста, так как послеоперационный период у ослаб­ленных больных после нефрэктомии протекает значительно легче, чем после органосохраняющей операции.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики в соче­тании с химиопрепаратами. Лечение направлено на уменьшение белкового катаболизма и гиперазотемии, нормализацию водно-электролитного баланса, кис­лотно-основного состояния и борьбу с анемией.

Лечение больных с камнями в мочеточнике может быть консервативным, инструментальным и оперативным.

Консервативное лечение показано при наличии камней в мо­четочнике, не вызывающих сильных болей, существенно не нару­шающих отток мочи, не приводящих к гидроурете-ронефрозу и имеющих тен­денцию к самостоятельно­му отхождению.

В 75—80 % случаев камни из мочеточника пос­ле консервативных меро­приятий отходят самостоя­тельно. Лечение направле­но на усиление моторики мочеточника и ликвидацию его спастических сокраще­ний. Рекомендуют водные нагрузки, активный режим, прием внутрь спазмолити­ческих средств, при почеч­ной колике — вышеописан­ные мероприятия.

Для инструментально­го лечения — удаления камней из мочеточника предложено много инструментов — экстрак­торов, из которых наиболее популярны петля Цейса и корзинка Дормиа.

Камень, находящийся в интрамуральном отделе мочеточника или в уретероцеле, может быть удален путем эндовезикального рассечения или электроинцизии мочеточника. Если камень выступа­ет, из устья, его извлекают щипцами оперативного цистоскопа.

При размерах камня, не позволяю­щих рассчитывать на его самостоя­тельное отхождение, а также при появ­лении признаков закупорки мочеточника камнем и развития острого пиелонеф­рита, показана уретеролитотом и я. Операция показана и тогда, когда консервативная терапия (само­стоятельное отхождение камня из моче­точника) затягивается, функция почки ухудшается, развивается гидроуретеронефроз. При окклюзирующих камнях в мочеточнике единственной почки или обоих мочеточников необходима сроч­ная операция, так как прекращение от­тока мочи быстро ведет к развитию острой почечной недостаточности. Опе­рация по поводу камней в обоих моче­точниках при удовлетворительном со­стоянии больного может быть произве­дена с обеих сторон одномоментно.

Создание эндоскопического инструментария с использованием светопроводящего волокна позволило значительно расширить воз­можности эндоскопического метода лечения. В зависи­мости от пути введения инструмента в мочевые пути существует два вида эндоскопического лечения больных мочекаменной бо­лезнью:

1. После чрескожной пункции почки и дилатации образовав­шегося свищевого хода (рис. 105) эндоскоп (нефроскоп) вводят в почку и, если есть необходимость, то дальше по мочеточнику антефадно (по ходу мочи).

2. Эндоскоп (уретропиелоскоп) вводится в мочеточник со сто­роны мочевого пузыря после бужирования устья мочеточника рет­роградно.

При обеих методиках используются как жесткие, так и гибкие эндоскопы.

Чрескожный пункционный метод используется для удаления конкрементов больших размеров, локализующихся в почке, верх­ней трети мочеточника, при коралловидных камнях, и в тех слу­чаях, когда, кроме удаления конкремента, необходимо выполнить эндоскопическую коррекцию лоханочно-мочеточникового сегмен­та или оставить нефростомический дренаж.

Трансуретрально-трансуретеральный (ретроградный) доступ чаще всего используется при конкрементах, локализующихся в нижней и средней трети мочеточника. Обязательным условием для проведения лечения этим доступом является хорошая проходи­мость нижних мочевых путей (отсутствие стриктур уретры, адено­мы предстательной железы и др.). В силу анатомических особен­ностей у женщин уретероскопия с использованием жесткого эн­доскопа (уретероскопа) осуществляется проще. Наиболее серьез­ное осложнение, которое чаще развивается при использовании жесткого уретероскопа, это перфорация мочеточника.

В клинической практике используется метод лечения больных мочекаменной болезнью, ко­торый позволяет разрушать конкременты в мочевых путях вообще без какого-либо инструментального вмешательства — дистан­ционная литотрипсия. Создаваемые вне организма ко­роткие импульсы энергии в виде ударных волн фокусируются на конкременте. Давление в зоне фокуса достигает 160 мПа (1600 бар), что и приводит к разрушению конкремента.

После того как камень в почке или мочеточнике раздроблен, возникает проблема выведения фрагментов. Если размеры фраг­ментов достаточно малы и количество их невелико, то отхождение их происходит без осложнений. Для ускорения отхождения фраг­ментов больным рекомендуют обильное питье, активные движения, назначают стимуляцию верхних мочевых путей (медикаментозную звуковую вибротерапию) и др. В тех случаях, когда фрагменты конкремента не выходят самостоятельно и приводят к окклюзии мочеточника, приходится прибегать к катетеризации мочеточника, эндоскопической уретеролитоэкстракции, чрескожной пункционной нефростомии.

Профилактика. Профилактика мочекаменной болезни основывается на лечении обменных нарушений, приводящих к камнеобразованию, своевременном лечении хронического пиелонефрита и восстановле­нии нарушенного пассажа мочи.

Прогноз. При консервативном лечении нефролитиаза прог­ноз, как правило, неблагоприятный. Камень почки постепенно уве­личивается в размерах, создает условия для нарушения оттока мо­чи, возникновения и прогрессирования пиелонефрита. При своев­ременном оперативном лечении прогноз благоприятный, однако определенную угрозу всегда представляет рецидив камнеобразо-вания, поскольку нефролитиаз является заболеванием не только почки, но и всего организма, и удаление камня не означает ликви­дацию заболевания.

Поиск по сайту: