ОСТРЫЙ ПЕРИТОНИТ

Перитонит – воспаление брюшины.

Классификация

По этиологическому фактору выделяют:

§ Первичный

Первичный перитонит (составляет 1-5%) развивается без нару­шения целостности полых органов и является результатом гематогенного заноса микробов в брюшину или проникновением специфической моноинфекции из других органов. Примеры первичного перитонита – спонтанный пери­тонит у детей; спонтанный перитонит взрослых; туберкулезный перитонит.

§ Вторичный

Вторичный перитонит встречается наиболее часто и имеет 3 происхождения: 1) вызванный перфорацией и деструктивным воспалением органов брюшной полости, 2) послеоперационный, 3) посттравматический. Микробная флора представлена аэробами и анаэробами желудочно-кишечного тракта.

§ Третичный.

Третичный перитонит («возвратный» перитонит) развивается в послеоперационном периоде на фоне резкого подавления механизмов противоинфекционной защиты организма. Он отличается стертой клинической картиной, вялым течением на фоне нарушения функции жизненно важных органов и систем. Микробная флора – устойчивые штаммы стафилококков, энтеробактерий, синегнойной палочки, грибы рода кандида – нозокомиальная инфекция, т.е. микроорганизмы, постоянно существующие в определенной больнице и, как правило, не чувствительные к большинству антибиотиков.

По распространенности перитонит бывает местный и распространенный. Местный перитонит подразделяется на отграниченный (воспалительный инфильт­рат, абсцесс) и не отграниченный, когда процесс локализуется только в од­ном из карманов брюшины.

По характеру патологического содержимого в полости брюшины перитонит бывает:

1. серозно-фибринозным,

2. гнойно-фибринозным,

3. гнойным,

4. каловым,

5. желчным,

6. геморрагическим,

7. химическим.

По фазе течения процесса:

1) перитонит без признаков сепсиса,

2) фаза сепсиса,

3) фаза тяжелого сепсиса (при присоединении признаков полиорганной недостаточности),

4) фаза инфекционно-токсического шока.

Этиология и патогенез.

Этиология перитонита приведена в разделе классификации перитонита по этиологическому фактору.

Патогенез острого перитонита складывается из четырех взаимосвязанных процессов:

1) отграничения патологического процесса в полости брюшины,

2) формирования иммунного ответа,

3) нарушений функции висцеральных органов,

4) процесса эндотоксикоза.

Развивающаяся системная воспалительная реакция организма на воспаление брюшины регулируется сложной системой биологических факторов – медиаторов воспаления. Системные нарушения при перитоните определяются быстро прогрессирующей дегидратацией и эндотоксикозом.

Жалобы.

Основными симптомами перитонита являются:

1) боли в животе,

2) тошнота и рвота.

Боли в животе являются ранним и постоянным симптомом перитонита. Чаще всего боли бывают сильными, резкими и постоянными. Локализация болей – вначале в области первичного очага воспаления, затем она распространяется по всему животу. Боль усиливается при перемене положения, кашле. По мере нарастания интоксикации боли могут ослабевать.

Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер, позже они становятся следствием пареза кишечника. Рвота не приносит облегчения. Рвотные массы – съеденная пища, затем – прозрачное желудочное содержимое с желчью и в последующем – кишечное содержимое со зловонным запахом.

Анамнез.

Анамнез при остром перитоните определяется причиной, его вызвавшей, и, как правило, достаточно кратковременный – в пределах нескольких дней.

Обследование больного.

Нередко отмечается вынужденное положение больного – на боку или на спине, с приведенными к животу коленями; перемена положения усиливает боль. В фазу тяжелого сепсиса или инфекционно-токсического шока у больного может быть «facies Hyppocratica», больной малоподвижен, бледен, нередко с синюшными губами и акроцианозом. Выражение лица в начальной стадии болезни беспокойное и испуганное, в последующем настроение подавленное, голос тихий, сознание остается ясным. В некоторых случаях ухудшение состояния может проявляться эйфорией, возбуждением, суетливостью. Вследствие прогрессирующего обезвоживания черты лица заостряются, глаза западают, губы становятся сухими и трескаются. Больного мучает жажда, но все принятое внутрь усиливает рвоту. Температура тела при перитоните обычно субфебрильная, реже – фебрильная. Температура в прямой кишке на 1-2° превышает температуру в подмышечной впадине (в норме – на 0,5°). Пульс обычно учащен, малого наполнения, мягкий. Артериальное давление на ранних стадиях развития перитонита остается обычно на нормальном уровне. Снижение его до100 ммрт.ст. и ниже является достоверным признаком наступившей декомпенсации сердечно-сосудистой системы. Распространенный перитонит сопровождается сухостью языка. При осмотре живота может выяв­ляться асимметрия, в акте дыхания живот не участвует или участвует ограниченно. При пальпации живот напряжен, болезненный. Болезненность при пальпации живота сначала лучше всего выражена в области первичного очага и в местах, где брюшина вовлечена в воспалительный процесс. При распространенном перитоните болезненность определяется по всему животу. Напряжение мышц передней брюшной стенки – очень важный симптом перитонита. Выявление его требует нежной поверхностной пальпации живота, начиная с отдаленных от предполагаемого очага воспаления участков. Оно может достигать значительной степени (“живот как доска”) в момент перфорации желудка или другого полого органа. Напряжение мышц уменьшается при нарастании интоксикации, выраженном парезе кишечника, скоплении экссудата в брюшной полости. Оно бывает слабо выражено при значительном развитии подкожно-жирового слоя, у больных в состоянии шока и коллапса, при алкогольном опьянении или повреждениях спинного мозга. Положительный симптом Щеткина – Блюмберга определяется почти у всех больных острым перитонитом. Это характерный и ранний признак заболевания: надавливание в любом месте живота вдали от очага вызывает лишь слабую болезненность, которая становится резкой при быстром отнятии нажимающих пальцев. Паралитическая кишечная непроходимость редко наступает в самом начале заболевания, за исключением тяжелых токсических и прободных перитонитов. Чаще задержка стула и газов возникает как следствие выраженной интоксикации и гипоксии внутренних органов. Отмечается вздутие живота, напряжение брюшной стенки ослабевает, в желудке и кишечнике скапливается большое количество жидкости. При перкуссии живота определяется тимпанический звук с притуплением в отлогих местах, при аускультации – отсутствие кишечных шумов (“гробовая тишина”), шум плеска и симптом “падающей капли”.

Диагностика.

Общий анализ крови выявляет увеличение количества лейкоцитов, увеличение процентного содержания в крови нейтрофилов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Степень лейкоцитоза и сдвига лейкоформулы влево зависит от уровня реактивных сил организма, выраженности интоксикации и т.д.

Обзорная рентгенография живота помогает диагностике перитонитов и заболеваний, послуживших их источником. Свободный газ под диафрагмой может быть признаком прободения или разрыва полого органа, или воспалительного процесса с газообразованием в брюшной полости. Чаши Клойбера, кишечные аркады и наличие резкого пневматоза петель кишечника свидетельствуют о его непроходимости. Косвенными признаками перитонита являются затенение брюшной полости (экссудат в полости таза, латеральных каналах, под куполом диафрагмы), ограничение экскурсий и высокое стояние купола диафрагмы, выпот в плевральных синусах.

УЗИ брюшной полости помогает выявить наличие в ней свободной жидкости (экссудата), а также опухолей, абсцессов, инфильтратов.

Лапароскопия позволяет осмотреть органы брюшной полости, покрывающую их брюшину и способна дать ценную информацию о состоянии этих органов, наличии экссудата в брюшной полости и его характере, а также о распространенности воспалительных изменений.

Лапароцентез выполняется при невозможности выполнения лапароскопии. Он применяется в сложных для диагностики случаях или подозрении на повреждение органов брюшной полости, особенно у больных с сочетанной травмой, находящихся в бессознательном состоянии. Под местной анестезией по средней линии на2 смниже пупка с помощью троакара в брюшную полость вводят хлорвиниловый катетер с боковыми отверстиями в направлении предполагаемого очага инфекции и аспирируют содержимое. Если экссудат не получен, вводят через катетер 150 – 200 мл физиологического раствора и при его аспирации обращают внимание на возможные примеси. Лапароцентез противопоказан у больных с резким вздутием живота, кишечной непроходимостью, обширным спаечным процессом в брюшной полости.

Компьютерная томография позволяет с большой точностью выявить наличие экссудата, абсцессов, опухолей и инфильтратов в брюшной полости, их локализацию и размеры. Она может быть использована при выборе оперативного доступа к абсцессу.

Лечение.

Лечение тяжелых форм перитонита представляет собой сложную задачу, требующую комплексного подхода и состоит из нескольких компонентов:

· Раннее и скорейшее хирургическое вмешательство (после кратковременной инфузионной предоперационной подготовки – не более 2 часов). Во время операции решаются следующие задачи:

· Устранение источника перитонита;

· Удаление экссудата и инфицированных тканей (санация брюшной полости);

· Адекватное дренирование брюшной полости трубчатыми дренажами;

· Создание условий для пролонгированной санации полости брюшины;

· Декомпрессия и дренирование кишечника, находящегося в парезе.

Ø Адекватная антибактериальная терапия (цефалоспорины 3-4 поколения + аминогликозиды + метронидазол, фторхинолоны, карбапенемы – тиенам, меронем);

Ø Устранение паралитической кишечной непроходимости;

Ø Адекватная инфузионная терапия;

Ø Поддержание функции жизненно важных органов. Нужно отметить, что в настоящее время применяют разные варианты завершения операции при остром перитоните в зависимости от его формы, распространенности, фазы:

o Закрытие брюшной полости наглухо без дренажей;

o Закрытие брюшной полости с дренированием и/или тампонированием брюшной полости (закрытые методы);

o Управляемая лапаростомия (открытый метод) – рана брюшной стенки не зашивается, а лишь укрывается пленкой до уменьшения воспалительных явлений в брюшной полости;

o Программные (плановые) релапаротомии (полуоткрытый метод), в ходе которых проводятся повторные санации брюшной полости с интервалом в 1-2 суток.

////****/////

Поиск по сайту: