Глава 11. Для того, чтобы избежать большинство ошибок в лечении, ортопеду необходимо понять три основных признака косолапости:

Для того, чтобы избежать большинство ошибок в лечении, ортопеду необходимо понять три основных признака косолапости:

- Несмотря на то, что стопа целиком находится в положении крайней супинации, задний её отдел более прочно удерживается в положении приведения и инверсии плотными связками и сухожилиями, нежели передний отдел. Действительно, большая часть суставных связок переднего отдела нормальные при рождении и обычно этот одел стопы гибкий и не так супинирован, как задний отдел.

-Пяточная, ладьевидная и кубовидные кости как выраженно смещены медиально, так и инвертированы. Медиальное смещение и инверсия этих трёх костей корректируется сначала отведением стопы под таранной костью в положении супинации. Затем постепенно до нейтральной позиции при продолжающемся отведении стопы устраняется её супинация. Тем не менее основной корректирующей манипуляцией при косолапости является отведение стопы. Попытки пронации стопы сверх её нейтральной позиции являются достаточно общими и вредными манипуляциями.

- Анатомическое устранение всех скелетных компонентов косолапости невозможно, да и нет в этом необходимости для достижения ровной стопы с хорошими отдалёнными функциональными результатами.

Тонкая работа в лечении косолапости манипуляциями и гипсовыми коррекциями не может находится под руководством необученных ассистентов. Данные действия должны проводиться опытным ортопедом, знающим патологическую анатомию деформации и правильную технику корригирующих манипуляций, применяемую в первые месяцы жизни. Если это начальное лечение неправильное, коррекция не только неудачна, но и деформация усложняется, и стопы с косолапостью становятся плотными, и коррекция их становится более трудной или даже невозможной.

Наиболее частые ошибки в лечении косолапости манипуляциями:

• 1. Наружный поворот переднего отдела стопы предпочтительнее её супинации и отведения. Эверсия переднего отдела стопы приводит к увеличению кавуса, который становится ригидным по мере утолщения и уплотнения подошвенной фасции (см. Рис. 27, Глава 7).
• 2. Попытки коррекции супинации стопы её форсированной пронацией. Это приводит к переломам в среднем отделе, т.к. пяточная кость остаётся заблокированной в положении инверсии плотными медиальными тарзальными связками.
• 3. Попытки наружной ротации стопы при фиксированной в положении варуса пятке. Это приводит к заднему смещению латеральной лодыжки за счёт наружного поворота таранной кости в голеностопном суставе. Данное смещение является ятрогенной деформацией. Оно не возникает при отведении стопы в положении сгибания и лёгкой супинации с целью растяжения большеберцово-ладьевидных и пяточно-ладьевидных связок, что позволяет отвести пяточную кость под таранную и корригировать варус пятки.
• 4. Попытки коррекции приведения стопы отведением переднего отдела противодавлением на пяточно-кубовидный сустав (ошибка Кайта). Это блокирует отведение пяточной кости и устранение подвывиха кубовидной кости. Более того, связки по линии Лисфранка растягиваются и ослабевают, что препятствует коррекции в заднем отделе (см. Рис. 28, Глава 7).
• 5. Попытки корригировать варус пятки путём наружного поворота пяточной кости без первичного её отведения (наружной ротации) под таранной костью.

Рис. 57А Данные рентгенограммы пациента с косолапостью иллюстрируют развитие стопы–качалки как результат попыток исправить эквинус путём тыльного сгибания переднего отдела стопы. Кубовидная кость остаётся в положении медиального смещения. Деформация была исправлена удлинением Ахиллова сухожилия. В возрасте 6 лет произведена пересадка сухожилия передней большеберцовой мышцы на 3-ю клиновидную кость.

Рис.57В В возрасте 26 лет стопы выглядят нормальными. Имеется атрофия икроножных мышц, а также боль в стопах после прогулки на расстояние более 2 миль.

• 6.Накладывание гипсовых повязок до колена вместо высоких; последние необходимы для предотвращения ротации лодыжки и таранной кости. С того момента, как стопа должна удерживаться в положении отведения под таранной костью, последняя не должна вращаться. Иначе коррекция, достигнутая манипуляциями, будет утеряна.
• 7.Попытки корригировать эквинус до того, как исправлены другие компоненты деформации. Стопа–качалка приведет к невозможности коррекции варуса пятки (Рис. 57).
• 8.Попытки исправить эквинус путём тыльного сгибания переднего отдела стопы вместо всей стопы целиком, что приводит к формированию стопы-качалки.
• 9. Продлённая иммобилизация стоп в гипсовых повязках в течении 3 или более недель между манипуляциями. Это способствует развитию остеопороза и приводит к чрезмерному ослаблению связок напротив ладьевидной и кубовидной костей, тем самым ослабляя рычаг, образованный передним отделом стопы, необходимый для коррекции тарзальных деформаций.
• 10. Длительная иммобилизация в течении многих месяцев и грубые манипуляции. Это приводит к замедлению роста ростковых зон большеберцовых костей и как следствие к укорочению ноги.
• 11. Частые манипуляции без последующей иммобилизации. Такие воздействия неэффективны. Стопа должна быть зафиксирована сокращающимися связками в положении максимального растяжения, достигнутого после каждой манипуляции, что способствует ремоделированию суставов предплюсны, (2) удерживает растянутыми связки, и (3) значительно ослабляет их, что облегчает их дальнейшее растяжение последующими манипуляциями с интервалом 5-7 дней.
• 12. Попытки достигнуть прекрасной анатомической коррекции смещённой ладьевидной кости в очень тяжёлых случаях косолапости у детей. В таких случаях приведение стопы и варус пятки могут быть часто устранены за счёт манипуляций, без радикальной хирургии, путём отведения клиновидных костей напротив частично вправленной ладьевидной кости и отведением кубовидной кости напротив пяточной, а также за счёт перемещения сухожилия передней большеберцовой мышцы на 3-ю клиновидную. Эта подложная коррекция совместима с полностью функциональной, выравненной стопой. Только некоторые очень тяжёлые, жёсткие неподатливые стопы с косолапостью требуют хирургической коррекции (Рис.58).

Рис. 58А и 58В Этот 36-ти летний пациент родился с двухсторонней косолапостью, которую лечили манипуляциями и гипсовыми повязками в детстве. В 6 лет стопы выглядели нормальными, но доктор после просмотра рентгенограмм сказал матери ребёнка, что необходима операция для улучшения положения костей. Она дала согласие на операцию только на одной стопе. На правой стопе был произведён задне-медиальный рилиз. После операции стопа стала жёсткой и прогрессивно уплощалась. Сейчас у пациента болевой синдром более выражен в оперированной стопе, а также наблюдается лишь небольшой объём движений в средне- тарзальных суставах. Был показан тройной артродез. Левая стопа менее болезненна и выглядит ровной.

Рис. 58С Таранно-пяточный угол в правой стопе составляет 23 градуса и лишь 14 градусов в левой. Ладьевидная кость расположена правильно в правой стопе и смещена медиально в левой. Однако, пространство таранно-ладьевидного сустава очень узкое в правой и нормальное в левой стопе

• 12. Неудача при использовании ботинок, прикреплённых к планке в положении наружной ротации постоянно в течении 3 месяцев и ночью на протяжении нескольких лет до ослабления сократительного фиброза и напряжения задней большеберцовой мышцы.
• 13. Пересадка сухожилия передней большеберцовой мышцы на пятую плюсневую или кубовидную кости. Это может привести к чрезмерной эверсии стопы.
• 14. Тяга сухожилия передней большеберцовой мышцы за его пределы под верхний разгибатель удерживателя сухожилий до его пересадки. Сухожилие продолжает натягиваться напротив лодыжки.
• 15.Расщепление сухожилия передней большеберцовой мышцы для прикрепления только его половины к латеральной части стопы. Эта процедура приводит к тыльной флексии стопы, но не исправляет супинацию. Для коррекции супинации стопы сухожилие должно быть перемещено на третью клиновидную кость.

Рис. 58D и 58 Е Правая стопа (D) очень плоская, и пространство подтаранного сустава очень узкое. На задней части головки таранной кости присутствует шпора. В левой стопе подтаранный сустав имеет неправильную конфигурацию, но его пространство хорошо сохранено.

Поиск по сайту: