Топический диагноз

Ведущие синдромы, имеющиеся у больного на момент курации, следующие:

А) Центральный умеренный правосторонний гемипарез,который представлен:

1) Снижение мышечной силы в правой руке (кисть, плечо, предплечье) до 3 баллов, в правой ноге (стопа, голень, бедро) до 3,5 баллов и связанное с этим ограничение активных движений в правых конечностях;

2) Увеличение тонуса мышц в правых конечностях (правосторонняя мышечная гипертония);

3) Усиление глубоких рефлексов в правой половине тела (правосторонняя гиперрефлексия);

4) Отсутствие кожных рефлексов (верхние, средние и нижние брюшные рефлексы справа, подошвенный справа);

5) Появление патологических рефлексов: Бабинского, Россолимо, Бехтерева на правой стопе, Бехтерева, Россолимо, Жуковского и Якобсона на правой кисти;

Б) Нарушения чувствительности: нарушение поверхностной чувствительности в дистальном отделе правой кисти.

В) Отсутствие брюшных рефлексов слева.

Г) Центральный парез VII и ХII пар черепно-мозговых нервов: легкая сглаженность правой носогубной складки, положительный симптом ракетки справа; легкая девиация языка вправо при его высовывании изо рта

На основании наличия у больного правостороннего центрального гемипареза, можно констатировать поражение центрального двигательного нейрона. Оно может наблюдаться при локализации очага в коре контрлатерального полушария, в лучистом венце, внутренней капсуле, на уровне ствола мозга (основания ножки мозга, основания Варолиевого моста, основание продолговатого мозга), а также в боковом столбе спинного мозга гомолатеральной стороны выше уровня шейного утолщения. Предположительная локализация очага – во внутренней капсуле слева, в области колена (проходит кортико-нуклеарный путь) и заднего бедра (проходит кортико- спинальный путь). Эта локализация очага наиболее вероятна, поскольку:

А) Против поражения пирамидного пути на уровне спинного мозга выше шейного утолщения свидетельствует такой факт, как различие в степенях поражения верхней и нижней правых конечностях (рука пострадала больше);

Б) Отсутствие признаков поражения двигательных ядер черепных нервов говорит о том, что очаг не может располагаться на уровне ствола мозга;

В) Поскольку есть небольшое различие в степени поражения правых конечностей и присутствуют правосторонний центральный парез VII и XII пар черепных нервов, очаг не может располагаться в коре больших полушарий – прецентральная извилина.

Наличие у больного до момента курации правосторонней гемигипестезии, больше выраженной в верхней конечности говорит о поражении путей поверхностной и глубокой чувствительности (спинно – таламический, бульбо – таламический, таламо – кортикальный). Очаг при таком поражении может локализоваться в продолговатом мозге и выше него, в таламусе, во внутренней капсуле, в лучистом венце, в коре постцентральной извилины (в ее верхней и средней частях), а также в прилежащем к ней белом веществе головного мозга слева, поскольку в этих образованиях пути глубокой и поверхностной чувствительности проходят рядом. Очаг не может локализоваться в спинном мозге, поскольку:

А) При изолированном поражении задних столбов спинного мозга выпала бы только глубокая чувствительность, к тому же и в верхней, и в нижней конечности, на стороне поражения;

Б) При изолированном поражении только боковых столбов спинного мозга наблюдалась бы утрата поверхностной чувствительности с противоположной стороны на 2 сегмента ниже, без нижней границы;

В) При поражении половины спинного мозга наблюдался бы синдром Броун – Секара: на стороне поражения – центральный паралич (парез) мышц ниже очага из-за повреждения пирамидного пути, выпадение глубокой чувствительности ниже очага из-за повреждения тонкого и клиновидного пучков, периферический парез мышц соответствующего миотома из-за повреждения передних рогов спинного мозга, расстройство всех видов чувствительности по сегментарному типу; на противоположной стороне – проводниковая диссоциированная анестезия на 2 сегмента ниже очага из-за поражения спинно – таламического пути.

Учитывая доказанную ранее локализацию очага повреждения двигательных путей во внутренней капсуле можно предположить, что очаг повреждения чувствительных путей также располагается во внутренней капсуле слева (задняя часть переднего бедра), так как именно здесь двигательные и чувствительные проводящие пути проходят максимально плотно.

Локализацию очага доказывает и тот факт, что внутренняя капсула относится к бассейну кровоснабжения средней мозговой артерии и ее ветвей.

Отсутствие у больного брюшных рефлексов слева по всей видимости говорит о легком поражении кортико-спинального пути справа; вероятно энцефалопатия, развившаяся на фоне гипертонической болезни.

Поиск по сайту: