Предварительный диагноз

На основании:

А) Жалоб больного на выраженную слабость мышц и затруднение активных движений в правой руке и ноге, затруднение речи, нарушение поверхностной чувствительности в дистальных отделах кисти, похолодание в правых конечностях, небольшие расстройства артикуляции.

Б) Аnamnesis morbi: утром 01.01.2012 года, возвратившись домой после новогодней ночи пациент почувствовал интенсивную головную боль, затем развилась резкая слабость в правой руке и правой ноге. При этом больной не смог сохранить равновесие и упал на пол. 4 января вызвал бригаду скорой медицинской помощи, которая доставила его в Клиническую больницу №8 с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения». Был госпитализирован в нейрососудистое отделение. При первичном обследовании было выявлено: нарушение речи (дизартрия), центральный парез лицевого нерва справа и подъязычного нерва справа, вялый гемипарез справа, отсутствие брюшных рефлексов и снижение подошвенного рефлекса, гемигипестезия справа.

В) Аnamnesis vitae: – отец страдал от гипертонической болезни, умер в возрасте 65 лет от инсульта, старший брат умер от инфаркта миокарда, возраст не уточнен.

Г) Неврологического статуса:

1) черепные нервы - при оскаливании зубов - симптом ракетки с правой стороны, сглажена правая носогубная складка, наблюдаются нарушения звучности голоса - легкая осиплость голоса, при высовывании изо рта легко отклоняется вправо от срединной линии;

2) двигательная сфера – объём активных движений в суставах рук и ног слева в полном объёме, справа ограничен: в руке активные движения в полном объеме, в ноге – коленный сустав 80 ^о, тазобедренный сустав 60 ^о. Объём пассивных движений в полном объёме во всех конечностях. Небольшое повышение тонуса мышц правой половине тела, больше в верхней конечности.

3) рефлекторная сфера – акцент рефлексов с двуглавой, трёхглавой мышц и карпорадиального рефлекса на правой руке по сравнению с левой. Коленный и ахиллов рефлексы на правой ноге оживлены, коленный, ахиллов и подошвенный рефлексы на левой ноге сохранены.Брюшные рефлексы (верхние, средние, нижние) не определяются. Определяются патологические рефлексы - Бабинского - разгибательной группы мышц и – Бехтерева, Россолимо - сгибательной группы мышц ног справа, а так же их аналоги на кистях правой руки Бехтерева, Россолимо, Жуковского и Якобсона;

4) чувствительная сфера – симптомы выпадения - нарушены поверхностная чувствительность в дистальных отделах кисти на правой руке, глубокая сохранена. Стереогноз справа нарушен.;

5) высшие корковые функции – выявлено незначительное снижение интеллекта, нарушение долговременной памяти, критика к собственному состоянию снижена;

Д) Топического диагноза

ставлю предварительный диагноз:

Основное заболевание: гипертоническая болезнь III стадия IV риск.

Осложнение основного: ОНМК: геморрагический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии по типу медиальной внутримозговой гематомы

Сопутствующие заболевания: ХОБЛ, паховая грыжа

План дополнительных методов обследования.