 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
Конечный уровень подготовки
6.1. Студент должен знать:
1. Современные представления об анатомии средостения.
2. Классификацию опухолей и кист средостения.
3. Современные представления об этиологии и патогенезе опухолей и кист средостения.
4. Основные клинические проявления опухолей и кист средостения.
5. Современные методы диагностики и лечения опухолей и кист средостения.
6. Виды и методы профилактики.
6.2. Студент должен уметь:
1. Собрать и оценить данные анамнеза.
2. Провести обследование больного физикальными методами и на основании
полученных данных сформулировать предварительный диагноз.
3. Определить диагностическую программу и оценить данные
лабораторного, рентгенологического, эндоскопического, инструментального и других дополнительных методов обследования.
4. Провести дифференциальную диагностику на основании ведущего
синдрома.
5. Сформулировать развернутый клинический диагноз.
6. Составить лечебную программу: обосновать выбор метода лечения,
показания к операции.
Содержание темы.
Опухоли средостения. Частота злокачественных опухолей - 3-7%. Классификации. В настоящее вpемя общепpинятой классификации опухолей сpедостения нет. Опухоли средостения представлены множеством гистологических типов, поэтому в ходу крылатая фраза, что опухоль средостения легче оперировать, чем достаточно точно диагностировать до операции. В литеpатуpе описаны клинико-pентгенологическая, хиpуpгическая, клинико-анатомическая, гистогенетическая классификации. Тpебованиям клиники в значительной меpе отвечает классификация опухолей сpедостения, pазpаботанная И. П. Дедковым и В. П.Захаpычевым (1982).
1. Пеpвичные опухоли сpедостения, pазвивающиеся из собственно сpедостения и тканей, дистопиpованных в сpедостение пpи наpушении эмбpиогенеза, а также новообpазования вилочковой железы. а) Опухоли оpганов сpедостения (тpахея, пищевод, сеpдце, пеpикаpд и дp.); б) Опухоли, исходящии из анатомических стpуктуp,отгpаничивающихсpедостение (плевpа, гpудная стенка, позвоночник, диафpагма).
2. Втоpичные злокачественные опухоли (медиастинальная фоpма pака легкого, метастазы дpугой локализации).
Кисты сpедостения выделены в отдельную гpуппу и подразделяют на врожденные (истинные) и приобретенные. К истинным кистам средостения относят целомические кисты перикарда, бронхогенные, энтерогенные кисты, а также кисты вилочковой железы. Среди приобретенных кист наиболее частыми являются эхинококковые кисты.
В свою очередь среди первичных опухолей средостения выделяются: 1) Неврогенные опухоли: неврофиброма, невринома, невролеммома, ганглионеврома, невросакома, симпатобластома, параганглиома (феохромоцитома); 2) Мезенхимальные: липома (липосаркома), фиброма (фибросаркома), лейомиома (лейомиосаркома), гемангиома, лимфангиома, ангиосаркома; 3) Лимфоидные: лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина), лимфосаркома, ретикулосаркома; 4) Дисэмбриогенетические: внугригрудной зоб, тератома, хорионэпителиома, семинома; тимома: доброкачественная, злокачественная.В данной работе речь пойдет о лечение данной группы пациентов.
Классификация кист средостения: 1. Истинные: а)целомические кисты перикарда; б) дивертикулы пищевода; в) бронхогенные кисты. 2. Ложные. 3. Паразитарные: а) эхинококковые.
Клиника: I период. Бессимптомный (40% выявленных опухолей). Доброкачественные опухоли имеют большой I период, а злокачественные короткий; ІІ период. С клиническими проявлениями.
Синдромы: 1.Компрессионный: а) сдавление органов средостения; б) сдавление органов грудной полости. 2. Медиастинальный. 3.Нейроэндокринный.
Компрессионный синдром (при длительном течении заболевания) включает: а) асимметрию грудной клетки; б) деформацию и узурацию ребер, позвонков, грудины; в) расширение межпозвоночных и межреберных промежутков; г) сдавление органов средостения (верхней полой вены); д) боли в груди, одышка, отечность лица, шеи и верхней половины туловища; е) набухание подкожных вен шеи и груди (ВД более 300 мм вод. ст.); ж) кашель, стридорозное дыхание; з) дисфагию (нарушение глотания, прохождения пищи); и) сдавление возвратного нерва - осиплость голоса; к) высокое стояние купола диафрагмы; л) расстройство функции спинного мозга (снижение чувствительности, парезы, плегии); м) симптом Горнера (опущение века, сужение зрачка, западение глазного яблока).
Медиастинальный синдром в соответствии с pастpойствами функции pазличных оpганов сpедостения разделяют на:
1. Синдpом поpажения неpвов (боли) пpи добpокачественных и злокачественных опухолях пеpеднего и заднего сpедостения;
2. Синдpом сдавления тpахеи, главных бpонхов, легких (кашель, одышка, кpовохаpканье), хаpактеpны для быстpоpастущих злокачественных опухолей пеpеднего сpедостения;
3. Синдpом сдавления веpхней полой вены, свойственный pазличным по гистогенезу новообpазованиям (лимфомам, тимомам, медиастинальному pаку легкого), пpоявляется головными болями, одышкой, цианозом губ, одутловатостью лица и шеи, pасшиpение подкожных вен; эти пpизнаки усиливаются пpи наклоне больного впеpед;
4. Синдpом наpушения общегосостояния (слабость, повышение темпеpатуpы тела);
5. Миастенический синдpом в виде тотальной или частичной мышечной слабости - вялый и сонный вид больного, полуопущенные веки, тpудность выполнения мелких и точечных pучных опеpаций, затpудненность глотания.
Нейроэндокринный синдром включает: а) поражение суставов типа ревматоидного артрита (синдром Мари-Бамбергера); б) нарушение сердечного ритма, стенокардия; в) выпот в плевральной полости (при злокачественных образованиях).
Таким образом, клинические признаки новообразований, средостения весьма многообразны, однако они проявляются в поздних стадиях развития заболевания и не всегда позволяют установить точный этиологический и топографоанатомический диагноз.
Невриномы образуются на основе сохранившихся эмбриональных элементов из пограничного столба и межреберных нервов. Чаще располагаются в заднем средостении. Характерен симптом «песочных часов» с проникновением в позвоночный канал.
Рентген-диагностика: выявляется округлая тень у позвоночника, расширение межпозвоночных отверстий, узуры на ребрах, позвонках.
Лечение: оперативное.
Мезенхимальные опухоли бывают зрелые доброкачественные и незрелые злокачественные. Миомы - чаще у полных женщин, и располагаются в кардио-диафрагмальном углу. Дифференциальный диагноз проводится с: а) кистой перикарда; б) диафрагмальной грыжей; в) эхинококкозом. Для уточнения диагноза показана пневмомедиастинография.
Дермоидные кисты образуются в процессе нарушения эмбриогенеза, ткань не свойственная средостению - кожа, грануляции, волосы, зубы, кости и т.д. В клинике преобладают симптомы сдавления. Осложнения: прорыв через грудную стенку, бронх, озлокачествление. Чаще расположены в передне-верхнем средостении.
Лимфомы -злокачественные опухоли переднего средостения (лимфосаркома, ретикулосаркома). Клиника: слабость, потливость, повышение температуры тела, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, кожный зуд, увеличение печени, селезенки. Рентгенологически: бугристая тень в средостении. Диагностика с помощью пневмомедиастинума, биопсии опухоли. Лечение: хирургическое, лучевая терапия.
Тимомы - опухоли из клеток вилочковой железы. Потенциально злокачественные. Лечение: хирургическое, лучевая терапия.
Кисты перикарда -чаще встречаются у женщин. Располагаются над куполом диафрагмы. Течение бессимптомное или одышка, боли в сердце, нарушение ритма, изменение ЭКГ. Лечение: оперативное. Летальность 1-3%.
Диагностика: 1.Рентгенологические методы исследования: а) двухплоскостная рентгенография органов грудной клетки в условиях контрастирования пищевода; б) томография; в) компьютерная томография средостения (является золотым стандартом для установки диагноза), при подозрении на инвазию крупных сосудов - в условиях болюсного контрастирования последних; при опухолях заднего средостения, подозрительных на нейрогенные, необходима магнитно-резонансная томография; г) ангиография, аортография; д) пневмомедиастинография (600-800 см3 воздуха); е) искусственный пневмоторакс.
2. Бронхологические методы: а) бронхоскопия - при образовании средостения, демонстрирующем интимные связи с трахеей или крупными бронхами; б) бронхография.
3. Хирургические методы: а) чрезбронхиальная пункция; б) трансторакальная тонкоигольная биопсия по контролем компьютерной и магниторезонансной томографии; в) видеоторакоскопия; г) медиастиноскопия; д) парастернальная медиастинотомия.
4. Радиоизотопный метод.
Типичная локализация опухолей и кист средостения:
- верхнее средостение - тимома, загрудинный зоб, лимфомы;
- переднее средостение - тимомы, дермоидные кисты, мезенхимальные опухоли;
- среднее средостение - киста перикарда, бронхогенные кисты, лимфомы;
- заднее средостение - неврогенные опухоли, энтерогенные кисты.
Доступы хирургические - торакотомия, стернотомия.
Профилактика: опухолей и кист средостения - профилактические осмотры и ФЛГ органов грудной полости.
Осложнения: 1) Пневмония; 2) Кровотечение; 3) Нагноение раны;4)Эмпиема плевры; 5) Плеврит; 6) Сердечно-сосудистая недостаточность.
Трудоспособность - трудоспособны.
Острый медиастинит — острое гнойное, ограниченное или разлитое (абсцесс, флегмона) воспаление клетчатки средостения.
Хирургическая анатомия средостения. Средостением принято называть пространство в грудной полости, расположенное центрально по отношению к легким. С боков средостение ограничено медиастинальными листками плевры, спереди - позадигрудинной фасцией и грудиной, сзади - предпозвоночной фасцией и грудным отделом позвоночника, снизу - сухожильным центром диафрагмы. Верхняя граница представлена условной плоскостью, проходящей через вырезку грудины; фронтальной плоскостью, проведенной через корень легких и трахею, средостение условно делится на переднее и заднее.
Для определения локализации гнойных процессов, выбора соответствующего хирургического доступа средостение условно делится на передне-верхний, передне-нижний, задне-верхний и задне-нижний отделы.
В передне-верхнем средостении располагаются вилочковая железа, верхняя полая и безымянная вены, дуга аорты, легочная артерия, трахея, бронхи, лимфоузлы, нервные сплетения. В передненижнем отделе - сердце и перикард. В заднем средостении расположены пищевод, часть дуги аорты, блуждающие нервы, симпатические узлы, грудной лимфатический проток, нижняя полая вена, парная и непарная вены.
Все промежутки, соединительнотканные образования средостения представляют собой единое пространство. Четких границ между этими отделами нет и гнойный процесс может распространяться, переходить из одного отдела в другой. Этому способствуют не только недостатки фасциальных и других органных перегородок, но и постоянное движение органов средостения - сокращения сердца, пульсация сосудов, перистальтика пищевода, смещение трахеи и крупных бронхов при кашле и т.д.
Следует, однако, учитывать и клинический опыт: гнойные процессы в средостении распространяются, как правило, в вертикальной плоскости, как бы спускаясь сверху вниз, соответственно в переднем или заднем средостении. Крайне редко гнойный процесс переходит из заднего средостения в переднее и наоборот. В связи с этим деление на клетчатку переднего и заднего средостения следует считать анатомическим понятием.
Этиология и патогенез. Абсцессы и флегмоны средостения возникают чаще всего вторично, являясь осложнением каких-либо гнойных или гнилостных процессов в организме — это или непосредственный переход воспаления на медиастинальную клетчатку или метастазирование возбудителей инфекции из определяемых или неустановленных очагов.
Большую роль в патогенезе гнойного медиастинита, возникающего контактным путем, играют воспалительные заболевания тканей и органов шеи: флегмоны, раны шеи, гнойный тиреоидит. Нередко причиной являются заболевания и ранения легких и плевры (пневмонии, абсцессы и гангрены легких, эмпиемы, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, огнестрельные ранения легких и плевры, осложненные инфицированием). Из других заболеваний можно указать на гнойные заболевания костного остова грудной клетки: остеомиелиты грудины, ребер, перихондриты реберных хрящей, остеомиелит позвоночника. Инфекция из гнойного очага непосредственно распространяется на клетчатку средостения.
Основную группу пациентов с метастатическими медиастинитами составляют больные с такими первичными источниками, как флегмоны конечностей, остеомиелиты костей нижних конечностей, отморожения, сепсис, ранения нижних конечностей, костей таза, верхних конечностей. Отмечены метастатические формы медиастинитов и при таких инфекционных заболеваниях как дизентерия, язвенный колит, рожа, грипп. При заболеваниях полости рта и зева возможны как непосредственный переход инфекции, так и метастатический путь. Причиной медиастинитов могут стать заглоточные абсцессы, ангина Людовика, флегмонозные паротиты, гнойные заболевания челюстей.
Первичные, а по патогенезу — травматические, медиастиниты возникают при экзогенном инфицировании. Это, прежде всего, открытые, в том числе огнестрельные, травмы средостения и его органов. Следующей причиной развития первичного медиастинита являются повреждения пищевода, особенно его огнестрельные ранения. Полное прекращение приема пищи через рот не останавливает инфицирования средостения, так как и при пустых глотательных движениях в медиастинальную клетчатку нагнетаются кровь, слизь, воздух, а вместе с ними и возбудители инфекции из пищевода. В механизме возникновения абсцессов и флегмон средостения при инородных телах пищевода лежит развитие пролежней, изъязвлений и флегмон стенок пищевода или перфорация с непосредственным переходом инфекции на клетчатку средостения.
Причинами повреждения пищевода могут также стать инструментальные манипуляции, такие как эзофагоскопия, бужирование пищевода, интубация трахеи, кардиодилатация, введение в пищевод толстого желудочного зонда. По мере развития хирургии пищевода появились послеоперационные медиастиниты вследствие нарушения герметичности пищеводно-желудочного анастомоза даже при безупречном его формировании. Первое место среди возбудителей занимает стрептококк, реже встречается стафилококк, пневмококк и другие.
Классификация острого медиастинита (А.Я.Иванов, 1959).
1. По этиологии и патогенезу. 1.1. Первичные или травматические: а) при ранении средостения без повреждения его органов; б) при ранении средостения с повреждением его органов; в) при ранениях средостения, сочетанных с ранениями плевры и легких.
1.2. Вторичные: а) контактные; б) метастатические с выясненным источником инфекции; в) метастатические с невыясненным первичным источником инфекции.
2. По распространенности: а) острые гнойные и негнойные лимфадениты средостения с вовлечением в воспалительный процесс окружающей клетчатки; б) ограниченные гнойные и негнойные воспаления клетчатки средостения - абсцессы единичные и множественные; в) разлитые (флегмоны) - склонные к отграничению; - прогрессирующие.
3. По характеру экссудата и виду возбудителя инфекции: а) серозные; б) гнойные; в) гнилостные; г) анаэробные; д) гангренозные.
4. По локализации: 1. Передние: а) с расположением воспалительного процесса выше уровня III межреберья; б) нижние, книзу III межреберья; в) всего переднего отдела средостения. 2. Задние: а) верхние, с расположением воспалительного процесса выше уровня V грудного позвонка; б) нижние, книзу от V грудного позвонка; в) всего заднего отдела средостения. 3. Тотальные (с распространением процесса на клетчатку всего средостения).
5. По клиническому течению: 1. Острые медиастиниты: а) молниеносная форма; б) острая форма; в) подострая форма. 2. Хронические медиастиниты: а) первично-хронические; б) вторично-хронические.
Клиника. Признаки острых воспалений медиастинальной клетчатки могут быть систематизированы в следующие группы: а) общие симптомы; б) симптомы, зависящие от сдавления органов, сосудов, нервов средостения; в) симптомы, выявляемые при физикальном исследовании; г) рентгенологические признаки заболевания; д) симптомы, выявляемые при инструментальных и лабораторных методах исследования.
Общие симптомы. Характерной и неизменной особенностью для флегмоны и абсцесса средостения является острое начало заболевания, сопровождающееся ознобами, профузным потоотделением, возникновением лихорадки гектического типа и появлением загрудинных болей. Уже в начале заболевания наблюдаются значительные расстройства со стороны нервно-психической сферы больных: чаще - общее угнетение с апатией, иногда и спутанностью сознания, реже возбуждение, преимущественно двигательное. Появление первых симптомов острого медиастинита чаще наблюдается в конце третьих - начале четвертых суток. Наиболее частым, обязательным общим симптомом являются боли в груди, локализация которых имеет значение для дифференциальной диагностики между передними и задними медиастинитами.
Локализацию болей за грудиной, усиление ее при поколачивании по грудине, при откидывании головы назад (А.А.Герке), при натяжении сосудисто-нервного пучка на шее (скользящее движение пальцами правой руки кверху вдоль сосудисто-нервного пучка), при пассивных смещениях трахеи (Д.М.Рутенбург, Л.Е.Ревунский) следует считать патогномоничной для передних медиастинитов. Иррадиация болей в межлопаточную и эпигастральную области, усиление болей при надавливании на остистые отростки, самостоятельные острые боли в спине на уровне V грудного позвонка, появление болей при глотании — все это характерно для локализации нагноительных процессов в задних отделах средостения. При разлитых гнойных воспалениях всего средостения развиваются боли, свойственные как передним, так и задним медиастинитам. Характерным для больных является вынужденное полусидячее положение, с головой наклоненной книзу к грудине, т.к. тяжелые расстройства кровообращения, которые возникают при острых медиастинитах, и одышка усиливаются в горизонтальном положении.
К общим симптомам также относится эмфизема средостения и шеи. Определяемая в начале заболевания только рентгенологически, распространяясь в подкожную клетчатку шеи и выявляемая пальпаторно, эмфизема становится грозным признаком острого медиастинита, свидетельствующим о развитии гнилостной или анаэробной инфекции. При передних медиастинитах появляется крепитирующая припухлость на шее в области яремной вырезки, при задних - над ключицей и лишь впоследствии распространяется по клетчатке шеи. В более поздние сроки течения острых медиастинитов может возникать еще один симптом - появление пастозности на шее или в области грудной клетки. Следует упомянуть о югулярном симптоме (появление глубокого втяжения в области яремной вырезки при глубоком вдохе) и паравертебральном (появление ригидности длинных мышц спины) симптомах В.А. Равич-Щербо.
Симптомы сдавления. Расстройства сердечно-сосудистой системы всегда значительны. Возникновение воспаления в средостении сопровождается резким учащением пульса до 100-110 ударов в минуту, пульс становится мягким, вскоре появляется аритмия. При молниеносных формах - пульс прогрессирующе падает и, наоборот, при благоприятном течении характер пульса улучшается. Артериальное давление, как правило, снижается. Особенно низких цифр достигает снижение артериального давления при развитии дистрофических изменений в сердечной мышце и при ослаблении ее функции. Одновременно отмечается ослабление первого тона на верхушке сердца в сочетании с ослаблением второго тона над аортой. Венозное давление, как правило, у таких больных повышается. Это объясняется механическим воздействием воспалительных инфильтратов или эмфиземы на вены.
На первый план выступают симптомы сдавления верхней полой вены, что проявляется венозным стазом в области головы, шеи, верхних конечностей. Развивается цианоз кожи и слизистых, напрягаются яремные вены, на груди появляется подкожная венозная сеть. Больные жалуются на резкую одышку, головную боль, звон в ушах. При сдавлении непарной и полунепарной вен возникает расширение межреберных вен, появляется выпот в полостях плевры и перикарда. При раздражении стволов блуждающего нерва, кроме изменений характера, ритма и частоты сердечных сокращений, может возникать спазматический, звонкий, лающий кашель, чаще приступообразный, как при коклюше, осиплость голоса, а иногда афония. Другой группой проявлений изменившейся проводимости вагусов являются дисфагия, рвота, нарушение секреторной функции желудка.
При сдавлениях пограничного симпатического ствола инфильтратом можно наблюдать анизокарию. Раздражение диафрагмальных нервов проявляется неукротимой икотой, при значительном сдавлении — появление паралича диафрагмы на соответствующей стороне. При сдавлении пищевода возникает дисфагия. Смещения и сдавления трахеи и главных бронхов проявляются картиной трахеобронхиальной непроходимости.
Симптомы, выявляемые при обследовании больного. Физикальное исследование больных для распознавания медиастинитов дает чрезвычайно мало информации. Перкуссией иногда можно обнаружить расширение границ тупости в области грудины или паравертебрально. Аускультативно прослушиваются только изменения со стороны сердечной деятельности.
Рентгенологические признаки. Рентгенологическое исследование довольно легко разрешает все диагностические сомнения, касающиеся сдавления и смещения органов средостения, способствуя диагностике острых медиастинитов. При острых гнойных лимфаденитах рентгенологически определяются только увеличенные до больших размеров лимфатические узлы (расширенная тень верхних отделов средостения имеет отдельные выпячивания). При возникновении абсцессов в верхних или нижних отделах средостения появляются выпуклые тени округлой формы. При прорыве в полости, содержащие воздух, появляется горизонтальный уровень жидкости.
При огнестрельных ранениях, особенно слепых, ориентируясь на локализацию инородного тела, удается точно установить и расположение гнойника. При развитии флегмон средостения рентгенологическое исследование наименее эффективно, т.к. обычно отсутствует скопление гнойного экссудата и медиастинальная клетчатка сравнительно равномерно инфильтрируется гноем. В этих случаях тень средостения расширена незначительно. При наличии перфорации пищевода и трахеи на рентгенограмме определяются пузырьки воздуха. При даче бариевой взвеси в случаях перфорации пищевода наблюдается затекание бария в средостение.
Симптомы, выявляемые при дополнительном обследовании. При наличии патологических изменений в стенках пищевода или трахеобронхиального дерева или при прорыве гнойников средостения в их просвет, ценнейшими методами диагностики являются эзофагоскопия и бронхоскопия. В последние годы, как для диагностики острых медиастинитов, так и для дифференциальной диагностики применяется компьютерная томография. С помощью УЗИ можно диагностировать наличие жидкости в полости перикарда и плевры. Из лабораторных исследований имеют значение: высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево.
Дифференциальная диагностика. Следует исключить ряд заболеваний: пневмонию, острый плеврит, экссудативный перикардит, нагноившуюся тератому или кисту средостения. Из других заболеваний - туберкулез грудных позвонков с натечными абсцессами в средостении, рак пищевода и корня легкого с распадом.
Дифференциальный диагноз между медиастинитом и воспалением легких проводится сравнительно легко. Острая пневмония может быть исключена на основании данных физикального обследования больного - наличия влажных хрипов, бронхиального дыхания, притупления в области пневмонического очага. Значительную помощь для распознавания пневмонии окажет и рентгенологическое исследование легких. Труднее дифференцируются медиастинит и острый плеврит. Пограничная со средостением локализация выпота дает при перкуссии парастернальное или паравертебральное притупление, характерное и для медиастинита. Правда, в отличие от абсцесса средостения, где участок притупления имеет овальную форму, при медиастинальном плеврите притупление имеет удлиненную, продолговатую форму. Кроме того, при плеврите в области притупления определяется ослабление дыхательного шума, чего нет обычно при медиастините. Диагноз значительно облегчает рентгенологическое обследование.
В клинической картине экссудативного гнойного перикардита, с которым нужно дифференцировать острый медиастинит, внимание привлекают симптомы, не свойственные картине медиастинита. Среди них явления тампонады сердца, отсутствие сердечного толчка, шум трения перикарда, увеличение границ сердечной тупости и ее необычная конфигурация, а также изменения на ЭКГ.
Среди новообразований средостения, с которыми приходится дифференцировать острый медиастинит, следует упомянуть тератомы и дермоидные кисты, особенно при их нагноении. Медленный рост последних, цикличность в проявлении субъективных ощущений больных, данные рентгенологического исследования обычно приводят к правильному диагнозу. Достаточно нетруден дифференциальный диагноз между острым медиастинитом и натечным абсцессом при туберкулезе грудных позвонков, между острым медиастинитом и раком корня легкого или пищевода, где главную роль в диагнозе играют рентгенологические признаки названных заболеваний.
Лечение. В настоящее время придерживаются активной хирургической тактики при гнойном очаге средостения у всех больных, независимо от формы клинического течения, т. к. известно, что смертность среди неоперированных составляет от 70 до 100% всех больных. Выбор хирургического доступа определяется локализацией патологического процесса.
Надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому. Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Производятпоперечный разрез длиной не менее 10-12 см чуть выше рукоятки грудины. Рассекают поверхностные слои и вторую фасцию шеи, тупым путем расслаивают надгрудинный клетчаточный слой, не повреждая яремную венозную дугу, разъеденяют третью фасцию и пальцем проникают за грудину в переднее средостение. При вскрытии и опорожнении гнойника полость его многократно промывают и дренируют.
Шейная боковая медиастинотомия при локализации гнойника в верхнебоковых отделах средостения (при ранении шейного отдела пищевода, распространении книзу заглоточных абсцессов). Больной лежит на спине с подложенным под плечи валиком, голова его повернута вправо. Производят разрез длиной 10-12 см по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от рукоятки грудины. Послойно рассекают кожу, клетчатку, поверхностную и вторую фасции шеи. Вместе с мышцей кнаружи отводят сосудисто-нервный пучок. Пальцем осторожно создают канал, проникая вглубь и книзу позади пищевода, по направлению к заднему средостению. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют рану.
Внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову при некоторых ограниченных задних медиастинитах сохранила актуальность, хотя сам по себе доступ довольно травматичен, а оперативная рана слишком глубока и не всегда обеспечивает достаточное дренирование обычными способами. При операции больной лежит на животе. Соответственно локализации гнойника по задней поверхности груди выкраивают прямоугольный лоскут в виде створки, основанием обращенной латерально. Откидывают его кнаружи и расслаивают длинные мышцы спины. Поднадкостнично резецируют 2-4 ребра на протяжении 5-7 см. Пересекают оставшиеся межреберные мягкие ткани, тщательно останавливают кровотечение из межреберных артерий и вен. Осторожно отслаивают кнаружи париетальную плевру Следуя по параплевральной клетчатке, находят гнойный очаг, опорожняют его и промывают антисептиками.
Нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных при задних послеоперационных нижних медиастинитах. Брюшную полость вскрывают верхне-срединным разрезом. Рассекают треугольную связку печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. Производят сагиттальный разрез диафрагмы от пищеводного отверстия. Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и выведения дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания полного герметизма и условий для последующего удаления патологического экссудата из средостения. Поддиафрагмальное пространство также дренируется.
Торакотомный чрезплевральный доступ по В.Д. Добросмыслову применяют при сочетании гнойного медиастинита и гнойного плеврита, распространенных медиастинитах, при задних локализациях гнойного процесса в средостении. Положение пациента на боку с валиком под лопатками. Производят боковую торакотомию в V-VI межреберье. Легкое отодвигают кпереди. В плевральной полости обычно обнаруживают мутный геморрагический, а позднее и гнойный экссудат с неприятным запахом. Медиастинальная плевра отечна, в области ранения покрыта фибрином. Предполагаемое место ранения пищевода изолируют салфетками и широко рассекают медиастинальную плевру. При наличии раневого дефекта в пищеводе он герметично ушивается узловыми синтетическими швами на атравматичной игле с прикрытием линии швов лоскутом медиастинальной плевры. Плевральную полость тщательно промывают антисептическим раствором и дренируют отдельной двухпросветной трубкой в восьмом межреберье по среднеподмышечной линии. Второй дренаж располагают в средостении вдоль пищевода и выводят его через отдельный разрез на переднюю грудную стенку. Операцию заканчивают дренированием средостения. Основным методом, на протяжении многих лет, является метод дренирования при помощи марлевых тампонов, силиконовых трубок и перчаточной резины. В первые сутки послеоперационного периода марлевые салфетки формируют канал для последующего полноценного оттока гнойного содержимого. Удаление марлевых дренажей проводят на 5-7 сутки послеоперационного периода. Н.Н.Каншин и М.М.Абакумов разработали метод дренирования и проточного промывания с длительной аспирацией двухпросветными дренажами. Дренажные трубки при этом выводятся вне хирургической раны, сама рана ушивается для создания герметичности полости дренирования.
Медиастинит протекает очень тяжело. В течение 3-5 суток после операции большое значение придают достаточному обезболиванию, с этой целью вводят наркотические и ненаркотические анальгетики до 4-6 раз в сутки. Инфузионная терапия проводится с целью дезинтоксикации, возмещения потерь жидкости, белков, электролитов. Важную роль играет не только парентеральное, но и энтеральное питание, которое осуществляют через зонд, гастростому или еюностому. Проведение такого энтерального питания показано при проникающем повреждении пищевода, осложненном медиастинитом. В послеоперационном периоде обязательно назначается антибактериальная терапия с включением не менее 3 антибактериальных препаратов, воздействующих на анаэробную и аэробную флору: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды в сочетании с производными нитроимидазоала или клиндамицином и др. При установлении вида и чувствительности возбудителя проводят коррекцию терапии. Большое внимание уделяют мерам повышения общей неспецифической реактивности организма. В первые сутки послеоперационного периода проводят иммунозаместительную терапию. Кроме того, с целью «протезирования» функции иммунокомпетентных органов применяются методы экстрокорпоральной детоксикации, такие как: плазмоферез, плазмосорбция, лимфосорбция и т.д. При улучшении состояния пациента назначается иммуностимулирующая терапия согласно данным иммунограммы. Немаловажное значение имеет проведение симптоматической терапии.
В заключение следует признать, что, несмотря на все усилия хирургов, летальность у больных острым гнойным медиастинитом остается довольно высокой. Пути ее снижения — своевременное хирургическое вмешательство и проведение комплексного лечения в послеоперационном периоде.
Варианты ситуационных задач
Поиск по сайту: