АЛГОРИТМ СБОРА ИНФОРМАЦИИ

1. Представьтесь

2. Получите разрешение на беседу

3. Выясните: Ф.И.О., возраст, профессию

· Жалобы в настоящий момент. Детализируйте жалобы (например, боль – локализация, характер, иррадиация, продолжительность, факторы облегчающие и ухудшающие состояние и т.д.). Уточните: сон, аппетит, диурез, стул, настроение (отношение к болезни и факту пребывания в стационаре)

· Жалобы при поступлении

· Историю заболевания (когда заболел, возможная причина, как протекало заболевание, что принимал, эффект от лечения, есть ли аллергия на медикаменты)

· Историю жизни: перенесенные заболевания (туберкулез, гепатит, сахарный диабет, инфекции, операции, травмы); семейное положение, материально-бытовые условия, финансовое положение, социальный статус, вредные привычки

· Оцените общее состояние

· Определите нарушенные потребности и проблемы пациента: физиологические, психологические, социальные и духовные (настоящие и потенциальные); выделите приоритетные проблемы

· Составьте план сестринского вмешательства по каждой проблеме

I этап – сбор данных

Ф.И.О._________________________________________________________

Пол_________________Возраст____________________________________

Полных лет, для детей до года – месяцев (подчеркнуть)

Постоянное место жительства: город, село(подчеркнуть), вписать адрес, указав для приезжих: область, район, нас. пункт, адрес родственников и номер телефона______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Место работы, профессия, должность. Для учащихся – место учебы, для детей название детского учреждения, школы для инвалидов – род и группа инвалидности, ИОВ – да, нет (подчеркнуть).__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Страховка:________________________________________________________

Кем направлен больной:_____________________________________________

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через сколько часов после заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

Врачебный диагноз:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Источник информации (подчеркнуть) (пациент, семья, медицинские документы, мед.персонал, другие источники___________________________

_________________________________________________________________

Возможность пациента общаться: да, нет

Жалобы пациента__________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сон: нормальный, беспокойный, бессонница

Аппетит (подчеркнуть) сохранен, снижен, повышен, отсутствует.

Стул: оформлен, запор, недержание.

Диурез: мочеиспускание – свободное, затруднено, учащено, болезное; цвет мочи – обычный, изменен («мясные помои», цвета пива, мутная, осадок)

История заболевания: (когда и как началось, как протекало, проводимые исследования и лечение)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История жизни:

Условия, в которых рос и развивался:

Образование:

Условия труда, проф. вредности:

Жилищно-бытовые условия:

Перенесенные заболевания (болезни раннего детства, ранения, травмы, переливания крови, операции, аллергии, прививки:

Отношение к алкоголю, наркотикам (подчеркнуть: не употребляет, употребляет умеренно, избыточно)

Образ жизни, духовный статус (уровень культуры: низкий, средний, высокий; особенности верования, развлечение, отдых, моральные ценности), привычки в плане питания, физических упражнений, отдыха, сна:

Семейное положение (холост, супружество, развод). Состав семьи.

Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе). Социальные отношения.

Материальное положение

Общественная деятельность

Наследственность - наличие у кровных родственников (подчеркнуть): сахарный диабет, артериальная гипертензия, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, онкозаболевания, заболевания сердца, желудка, печени, почек, органов дыхания, щитовидной железы, психического расстройства.

II этап – объективное обследование

Физикальные данные (нужное подчеркнуть)

1. Состояние:__________________________________________

2. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

3. Поведение: адекватное, неадекватное

4. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный(ая), печальный(ая), замкнутый(ая), сердитый(ая), прочее.

5. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

6. Рост:

7. Вес:

8. Речь: (подчеркнуть) нормальная, отсутствует, нарушена

9. Зрение (подчеркнуть) нормальное, отсутствует, снижено

10. С лух (подчеркнуть) нормальтный, отувтствует, снижен

11. Температура тела

12. Состояние кожи и слизистых:

Тургор

Влажность

Цвет (обычный, гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

Дефекты (пролежни)

Отеки

13. Костно-мышечная система:

Деформация скелета

Деформация суставов

Атрофия мышц

14. Дыхательная система

Число дыхательных движений_____________________

Дыхание глубокое, поверхностное (подчеркнуть), ритмичное

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная

Характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая

15. Сердечно-сосудистая система:

Пульс (симметричный, ритмичный, аритмичный, частота__________, наполнение_________напряжение__________________________________

АД на двух руках: на левой________________на правой________________

16. Пищеварительная система:

Зубы:______________________________________________________

Язык______________________________________________________
Живот_____________________________________________________

17. Эндокринная система:

Видимое увеличение щитовидной железы: есть, нет

Экзофтальм: есть, нет

18. Нервная система

Походка:________________________________________________

Тремор__________________________________________________

Парезы, параличи:_________________________________________

19. Оценка психоэмоционального статуса больного:

Настроение:______________________________________________

Реакция на общение: адекватная, негативная, гнев, недовольство, благодарность и т.д._________________________________________

Отношение к факту своей болезни: недоуменное, безразличное, тревога, трах, депрессия, негативизм, позитивное отношение и т.д.

Интеллект пациента (по Вашему мнению): уровень образования, особенности общения, память__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наличие четкой установки на выздоровление: есть, нет

Другие проблемы пациента (социальные, духовные)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III Сестринский анализ результатов лабораторных и инструментальных исследований (сравнить с нормальными показателями)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV Карта динамического наблюдения

V нарушенные потребности

VI проблемы пациента

Физиологические___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Психологические _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Социальные______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Духовные:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Приоритетные _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Потенциальные__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VII карта сестринского процесса

Проблема пациента:__________________________________________________________

Цель краткосрочная______________________________________________________

Цель долгосрочная_________________________________________________________________________________________________________________________План сестринских

вмешательств_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Реализация

Зависимые действия

Независимые действия

Взаимозависимые действия

Оценка результатов достижения целей

Проблема пациента:__________________________________________________________

Цель краткосрочная______________________________________________________

Цель долгосрочная_________________________________________________________________________________________________________________________

План сестринских вмешательств

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Реализация

Зависимые действия

Независимые действия

Взаимозависимые действия

Оценка результатов достижения целей

VIII Оценка принимаемых лекарств

Поиск по сайту: