Перелом диафиза бедра

1) Для перелома бедра в верхней трети характерно смещение прокси­мального отломка вперед и кнаружи под действием m. ileopsoas, а дистального и кзади под действием приводящей группы мышц. Чем выше проходит плоскость перелома, тем в > степени выражено типичное смещение.

2) Для перелома бедра в средней трети м.б. множество вариантов смеще­ния. Наиболее характерно смещение по длине.

3) Для перелома бедра в нижней трети характерно смещение дистального отломка кзади вследствие сокращения икроножной мышцы. При этом м.б. повреждена подколенная артерия. Проксимальный – под действием приводящей группы мышц смещается кнутри.

Виды остеосинтеза:

1. Костный шов: применяется для соединения при переломах локтевого отростка и надколенника. В фрагментах делаются каналы и с помощью шов­ного материала их соединяют. Бывает:

a) Без моделирования костных фрагментов;

b) С моделированием костных фрагментов – способ «русский замок».

Происходит укорочение конечности на длину «русского замка», использует­ся для фиксации костных трансплантантов.

2.«Бандаж» – при косых и винтообразных переломах. Вокруг кости накладывается циркулярно несколько витков проволоки.

3.Металлоостеосинтез (способы):

а) Экстамедулярный: с помощью пластинки Лена, которая фиксируется снаружи с помощью шурупов.

b) Интрамсдулярный:

1. Открытый способ – с обнажением места перелома.

2. Закрытый способ – выполняется под контролем Rtg без обнаже­ния места перелома.

Классификация МОС по способу введения стержня:

• Антеградный способ: сверху вниз к плоскости перелома проводится штифт через полость костномозгового канала.

• Ретроградный способ: стержень вводится не через апофизарную об­ласть, а через линию перелома проксимальнее. После сопоставления костных отломков стержень ретроградно вводится в дистальный отло­мок.

4.Костный остеосинтез (способы):

a) Экстамедулярный: метод скользящего трансплантанта по Хахутову.

b) Интрамедулярный: проводится костный штифт.

5.Аппаратный остеосинтез:

Используется компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова, аппа­рат Гудашаури и др. В нем имеются кольца и спицы. Спицы фиксируются в кольцах, натягиваются.

Преимущества:

1. Не требуется иммобилизация сустава.

2. Конечность находится в функционально активном состоянии.

3. После снятия аппарата не требуется разработка сустава.

4. Есть возможность удлинить конечность.

5. Возможность произвести компрессию костных отломков (в случаях об­разования ложного сустава, в гнойных очагах).

Недостаток: через кость проводятся спицы → м.б. спицевой остеомиелит.

Операции на сухожилиях:

Сухожильный шов. Классификация:

1. По времени выполнения:

a) Первичный шов (при ПХО раны). Чистая резаная рана с повреждением сухожилий.

b) Вторичный шов:

• Ранний – при заживлении раны первичным натяжением.

• Поздний – после заживления раны вторичным натяжением.

2. По способу хода нитей:

• С прямым ходом нитей;

• С образованием петель.

Требования к шву:

1. Прочность.

2. Шов не должен разволокнять сухожилие.

3. Нарушение кровоснабжения сухожилия д.б. минимальным.

4. Шов д.б. гладким (особенно для сухожилий синовиальных влагалищ).

5. Целостность синовиального влагалища д.б. восстановлена.

Сухожильный шов Кюнео – выполняется шелковой или капроновой ни­тью с помощью прямых игл. В 1 нить вдевается 2 иглы, сухожилие прошива­ется в поперечном направлении, затем - крестообразно. Нити завязываются между концами сухожилий.

Недостаток:

1. Травматичность.

2. Нарушение кровоснабжения сухожилия.

Удлинение сухожилий:

1. Использование собственных сухожилий функционально менее зна­чимых мышц (m. palmaris longus, m. plantaris longus).

2. Использование участка фасции.

3. Использование трупных сухожилий (не приживается, но на его месте образуется собственная СТ).

Удлиннение ахиллова сухожилия:

1. По Байеру: сухожилие рассекается Z-образно в сагиттальной плоско­сти.

2. По Вульпиусу: сухожилие рассекается Z-образно во фронтальной плоскости.

Операции на суставах:

1. Пункция сустава (производится с лечебной и диагностической целью). Требования:

1. Строгое соблюдение асептики.

2. Анестезия места пункции.

3. Проведение пункции в определенных точках.

4. Перед пункцией необходимо сместить кожу.

5. Движение иглы сначала медленное, затем быстрое.

6. В 1-е сутки иммобилизация.

7. Лекарственный препарат вводят в объеме не более того, что был удален при пункции.

2. Артротомия (вскрытие полости сустава). Используется чаще как оперативный доступ к полости сустава, реже - для удаления инородных тел.

3. Резекция сустава. Классификация:

• Полная резекция удаление обоих суставных концов.

• Однополюсная – удаление одного суставного конца.

• Частичная – удаление части суставного хряща.

• Экономная – сохраняются метаэпифизарные зоны, не происходит угнетение роста кости в длину (используется у детей).

Резекция коленного сустава:

• По Текстору: делается подковообразный разрез на уровне надмыщелков бедра через все связки, осуществляется полная резекция сус­тавных поверхностей.

• По Корневу: полость сустава не вскрывается, пересекают lig. patellae, перепиливают надколенник во фронтальной плоскости, смещают все завороты к суставной щели и производят экономную резекцию.

4. Артродез (создание неподвижности в суставе при параличе мышц)

• Внутрисуставной – опиливаются суставные поверхности, и произво­дится остеосинтез.

• Внесуставной – введение параартикулярной костной пластинки (чаще в тазобедренном суставе).

5. Артрориз (ограничение подвижности в суставе). Выполняется чаще в голеностопном суставе при параличе среднелатеральных мышц голени. Вы­бивается костный штифт, на пяточной кости делается насечка, штифт встав­ляемся в насечку – остается небольшой зазор.

6. Тенодез (ограничение подвижности в суставе с помощью сухожилий), берется сухожилие парализованной мышцы, делается отверстие в кости, су­хожилие проводится через отверстие и прошивается.

7. Артропластика (восстановление подвижности в ранее неподвижном суставе).

Показания: анкилоз, резекция сустава. Эффективна в мелких суставах.

Этапы:

1. Рассоединение сросшихся суставных концов.

2. Моделирование суставных поверхностей.

3. Создание препятствия сращению (делается вставка между костями: фас­ция, кожа, твердая мозговая оболочка).

8. Пластика сустава (восстановление подвижности в суставе с помощью искусственных суставных поверхностей из синтетических материалов).

Показания: исправление деформации длинных трубчатых костей при анкилозах и контрактурах.

9. Остеотомия (операция рассечения кости). Классификация:

1) По цели:

• Корригирующая;

• Удлиняющая;

• Комбинированная.

2) По месту:

• Подвертельная;

• Надмыщелкавая;

• Подмыщелковая.

3) По линии пересечения кости:

• Угловая;

• Эллипсовидная.

Показания: контрактура и анкилоз тазобедренного сустава при порочном положении бедра, неправильно сросшиеся переломы, сгибательная контрак­тура и анкилоз коленного сустава, рахитические искривления костей и др.

Корригирующая остеотомия:

• Остеотомия бедра по Кочеву: по наружной поверхности бедра обнажа­ется большой вертел, в подвертельной области просверливают сквозное отвер­стие, кусачками Листона скусываются края, образуются седловидные поверхности, проводят остеосинтез, иммобилизируют. Анкилоз остает­ся, но исправляется положение кости.

• Остеотомия бедра по Козловскому: по нижнему краю большого вертела кость перепиливается, снимается надкостница, кость соединяется штифтами.

• Угловая надмыщелковая остеотомия но Репке.

• Удлиняющая остеотомия: делают костные ступеньки и разводят кости на длину ступеньки.

• Комбинированная остеотомия по Богоразу: бедренная кость нарезается фрагментами, выстраивается в 1 линию штифтом.

10. Резекция кости (иссечение кости на протяжении). Классификация:

1) По укорочению кости:

• Частичная (без укорочения);

• Полная (с укорочением).

2) По отношению к надкостнице:

• Поднадкостничная (рассекается надкостница, смещается, распилива­ется кость);

• Чрезнадкостничная.

ЛЕКЦИЯ 5. АМПУТАЦИИ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИИ КОНЕЧНО­СТЕЙ.

Ампутация – это ХО по удалению части конечности по линии диафиза кости. Экзартикуляция – это ХО по удалению части конечности по линии сус­тавной щели.

Ампутации это калечащие операции с большим косметическим дефектом, психологической травмой, ↓ функциональной активности, носят необратимый характер. Показания устанавливаются коллегиально.

Классификация:

1. По времени выполнения:

• Первичные (при ПХО раны, в 1-е сутки).

Показания: Относительные: