Трахеостомия

В зависимости от уровня сечения трахеи по отношению к перешейку щи­товидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию. При верхней трахеотомии разрез трахеи производят над перешейком, при средней – в пределах перешейка после его рассечения, при нижней – под пе­решейком. У детей обычно проводят нижнюю трахеотомию, гак как у них пе­решеек располагается выше, чем у взрослых. Кроме того, верхняя трахеото­мия у детей может привести к воспалительным явлениям в подсвязочном пространстве, что в последствии затруднит возможность удаления трахеото­мической канюли.

Показанием к операции является асфиксия, обусловленная воспалитель­ным, аллергическим, токсическим отеком гортани, а также ожогами гортани, механическими травмами, новообразованиями, инородными телами, приво­дящими к стенозу или обтурации гортани.

Инструментарий, необходимый для выполнения операции, помимо обыч­ного, составляет: однозубый острый крючок (Шессиньяка), расширитель трахеи (Труссо), трахеотомическая канюля (Люера).

Вскрытие трахеи в большинстве случаев производят под местной ане­стезией, когда операция должна быть выполнена немедленно, в необычной обстановке, при отсутствии специального инструментария приходится поль­зоваться имеющимися под руками инструментами и без анестезии, так как чувствительность у таких больных резко снижена.

Положение больного в течение всей операции - на спине с валиком под плечами с запрокинутой головой строго по срединной оси тела, что облегчает доступ к трахее и исключает вероятность повреждения сонной артерии.

Оперирующий становится справа от больного и, чтобы провести разрез строго по срединной линии шеи, фиксирует гортань, для чего указательный палец кладет на вырезку щитовидного хряща, а большой и средний пальцы – на обе пластинки хряща. Разрез проводят от середины щитовидного хряща вниз на 5 см, точно по срединной линии. Рассекают кожу с подкожной клет­чаткой и поверхностной фасцией. Производят гемостаз, и края раны разводят в стороны тупыми крючками. Затем, отыскав «белую линию шеи», собой сросшиеся по срединной линии листки второй и третьей фасций и обозна­чающую промежуток между мышцами, листки эти разрезают по желобовато­му зонду. После чего выявляются грудино-подъязычные мышцы, которые ту­по разъединяют и разводят в стороны. Раздвинув мышцы, определяют перст­невидный хрящ и лежащим под ним перешеек щитовидной железы.

Рассекают листок четвертой фасции, фиксирующий перешеек к перстне­видному хрящу и поперечном направлении. После чего тупо отделяют пере­шеек вместе с покрывающей ею сзади фасцией от трахеи и отодвигают его тупым путем кверху или книзу в зависимости от вида трахеостомии, обнажая кольца трахеи. Гортань фиксируют, чтобы облегчить рассечение трахеи, про­калывая однозубым крючком дугу перстневидного хряща или перстнетрахеальную или перстнещитовидную связку. С помощью указанного крючка под­тягивают гортань и трахею кверху. Взяв в правую руку остроконечный скаль­пель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку от лез­вия и, не доходя до кончика ножа на 1 см, рассекает 2-3 хряща трахеи снизу вверх (при верхней трахеотомии 2-3 хрящ трахеи, средний – 3-4 хрящ, ниж­ний – 5-6 хрящ).

Вскрытие трахеи сопровождается кашлем с выделением мокроты. После прекращения кашля вводят в полость трахеи расширитель и, удерживая его в этом положении одной рукой, другой вводят канюлю, располагая щиток ее в сагиттальной плоскости. Диаметр канюли должен соответствовать длине раз­реза трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щи­ток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. При пра­вильном стоянии канюли можно ощутить струю воздуха, выходящую син­хронно дыханию.

Начиная от углов, рану послойно зашивают по направлению к канюле.

Под канюлю подводят небольшую марлевую салфетку, а затем фиксиру­ют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее ушкам и завязав её сзади, на шее больного.

Осложнения:

1. Кровотечение: повреждение основного сосудисто-нервного пучка – 100% гибель, незначительное кровотечение – аспирация крови в легкие. Поэтому обязательно произвести тщательный гемостаз.

2. Образование трахеопищеводного свища. Лезвие скальпеля д.б. на­правлено вверх.

3. Подкожная эмфизема (негерметичное ушивание фасции → сдавление яремных вен → ↓ оттока венозной крови из синусов черепа). Необхо­димо дополнительное наложение швов.

4. Рассечение не всех слоев, возможно введение трубки под слизистую. Если слишком маленький разрез возможно вырывание кольца трахеи.

5. При длительном стоянии трубки м.б. хондроперихондрит.

Поиск по сайту: