Алгоритм реанимационных мероприятий при коме

Независимо от характера комы главная задача всей комплексной терапии – предупредить усугубление кислородного голодания мозга.

Обеспечение адекватного дыхания

Восстановление проходимости дыхательных путей – первый этап выведения пациента из коматозного состояния. Если имеется закупорка дыхательных путей, необходимо попытаться очистить их с помощью отсасывания, а затем произвести интубацию трахеи. При этом необходимо соблюдать осторожность, поскольку всякая дополнительная гипоксия может ухудшить состояние пациента. Необходимо начать искусственную вентиляцию лёгких кислородом с помощью маски и мешка дыхательного аппарата или с помощью мешка Амбу. Если немедленная интубация трахеи оказалась невозможной, необходимо произвести коникотомию. Раздражение трахеи может вызвать сильную адренергическую или вагусную реакцию, что можно предупредить лёгкой премедикацией с обязательным назначением атропина (0,5-1 мг).

Если имеются выраженные нарушения дыхания, следует применить респираторную поддержку путём вспомогательной искусственной вентиляции лёгких до завершения обследования. Для предотвращения гиповентиляции, кашля, мышечного напряжения могут быть использованы седация и мышечная релаксация.

Режим вспомогательной искусственной вентиляции лёгких необходимо устанавливать таким образом, чтобы можно было поддерживать РаО₂ выше 100 мм Hg, а РаСО₂ – в пределах 30-35 мм Hg. При вероятности длительной комы показана трахеостомия, которую необходимо произвести через неделю после начала искусственной вентиляции лёгких.

Необходимо помнить, что каждая минута дыхательных и циркуляторных нарушений при коме увеличивает первичное поражение головного мозга. Следует немедленно восстановить проходимость дыхательных путей и обеспечить оптимальный уровень кислорода и углекислого газа в артериальной крови. Во всех случаях гиповентиляции показана искусственная вентиляция лёгких.

Поддержание адекватного кровообращения

Кровообращение необходимо поддерживать на уровне, достаточном для адекватного снабжения головного мозга кислородом. Необходимо обеспечить мониторинг артериального давления, частоты и ритма сердечных сокращений и провести коррекцию нестабильных показателей гемодинамики и сердечных аритмий.

Необходима установка системы для внутривенных вливаний, устранение гиповолемии и, если необходимо, применение инотропных и вазоактивных веществ. При артериальном давлении ниже 100 мм Hg показано применение допамина, а при выраженной гипертензии – натрия нитропруссида или нитроглицерина.

Необходимо восстановление объёма циркулирующей крови, сердечного выброса, создание умеренной гемодилюции, применить лекарственные препараты, улучшающие реологию крови. Необходимо поддерживать нормальный уровень центрального венозного давления, поскольку его изменения могут быть причиной неадекватного мозгового кровотока и внутричерепной гипертензии.

В случаях отсутствия ауторегуляции мозгового кровотока, что следует предположить у любого пациента с нарушенным сознанием, мозговой кровоток зависит исключительно от величины среднего артериального давления. Необходимо стремиться поддерживать уровень среднего артериального давления на уровне 100 мм Hg. Нужно следить за тем, чтобы у пожилых пациентов оно не становилось значительно ниже привычного уровня, а у молодых – ниже 80 мм Hg. Необходимо помнить, что стабильная гемодинамика без значительных колебаний артериального давления и частоты пульса создаёт благоприятные условия для дальнейшего лечения и диагностики комы.

Контроль уровня глюкозы в крови

Возможность гипогликемии следует предположить во всех случаях комы, поэтому рекомендуется ввести глюкозу как энергетический субстрат для головного мозга, предварительно произведя анализ крови на содержание глюкозы, но не дожидаясь его результата. Разовая доза глюкозы равна 25 г (40 мл 40 %-го раствора). При продолжающейся гипогликемии эта доза может оказаться недостаточной. Риск стойкого поражения головного мозга при гипогликемии опаснее временного повышения уровня глюкозы в крови и гиперосмолярности в пределах 300-320 мосм/л. Выявленную гипергликемию необходимо также устранить. Нормальный уровень глюкозы в крови – важное условие для лечения комы.

Снижение внутричерепного давления

С целью снижения внутричерепного давления применяется гипервентиляция, поскольку она вызывает вазоконстрикцию артериол головного мозга и мягкой мозговой оболочки. Рекомендуемый уровень РаСО₂ 20-30 мм Hg. Это способствует снижению церебрального кровотока, церебрального объёма и внутримозгового давления. Недостатками метода являются гипоперфузия и снижение доставки кислорода к головному мозгу вследствие сдвига кривой диссоциации гемоглобина влево. Эффект гипервентиляции может истощиться через сутки после начала лечения. Гипервентиляция показана только при повышенном внутричерепном давлении. Этот метод не следует применять у лиц со сниженным мозговым кровотоком. Наибольший положительный эффект наблюдается у молодых пациентов с преобладанием симптомов отёка головного мозга при интактной функции ствола головного мозга. Во всех других случаях показана нормовентиляция.

Применение маннитола. Эффективность маннитола связывается с тем, что он, как и другие осмотические диуретики, снижает внутричерепное давление. Одним из важных условий лечебного действия этого лекарственного препарата является интактность гематоэнцефалического барьера. В тех случаях, когда гематоэнцефалический барьер повреждён, маннитол не применяется из-за возможности отёка в зонах повреждения.

При нарушении ауторегуляции мозгового кровотока маннитол может увеличивать последний, а снижение внутричерепного давления будет выражено значительно меньше.

Если при обследовании у пациента обнаружена субдуральная или эпидуральная гематома и состояние его ухудшается, необходимо срочное удаление гематомы путём наложения фрезевых отверстий.

Нельзя забывать и о существовании экстрацеребральных факторов повышения внутричерепного давления. К ним относятся гипоксия, гиперкапния, нарушения дренажной функции бронхов, кашель, судороги, повышение центрального венозного давления и другие. Всех их в процессе лечения необходимо по возможности устранить.

Снятие судорог

В случае повторных судорожных припадков или генерализованных судорог, независимо от их причины, необходимо провести срочную антисудорожную терапию, поскольку судороги углубляют мозговые нарушения. Для снятия судорог внутривенно вводится диазепам (седуксен) в дозе от 3-10 мг, а при недостаточном эффекте инфузии или повторении судорожного припадка необходим барбитуровый наркоз. Первоначальная доза тиопентал-натрия составляет 100-150 мг (10-15 мл 1 %-го раствора). Затем он вводится постоянно (лучше с помощью инфузомата) со скоростью 150 мг/час. Обычно при барбитуровом наркозе требуются проведение искусственной вентиляции лёгких и непрерывный контроль за центральной гемодинамикой. При очаговых эпилептических припадках назначаются противосудорожные лекарственные препараты.

Нормализация температуры тела

Метаболические и структурные нарушения могут также вести к гипер- и гипотермии и усугубить нарушения метаболизма головного мозга. Гипертермия опасна тем, что увеличивает метаболические потребности головного мозга, нереализуемые во время комы, и таким образом может углубить метаболические нарушения. Если повышение температуры тела вызвано инфекцией (сепсис, менингит), следует взять кровь для идентификации флоры и начать инфузионную терапию, сочетая её с антипиретической. Повышение температуры тела до 42-44˚С и сухость кожных покровов позволяют предположить тепловой удар, при котором требуется быстрое лечение (холодные обёртывания, снижение температуры тела почти до нормального уровня).

Переохлаждение организма может наступить в любое время года. Этому способствует отравления алкоголем, барбитуратами, седативными лекарственными препаратами, кровопотеря, травматический шок. Кома как следствие гипотермии возникает только при падении температуры тела до 31˚С и ниже. Пациентов с гипотермией следует постепенно согревать до температуры выше 35˚С.

Восстановление параметров водно-электролитного равновесия и КОС

Нормализация водного и электролитного баланса – важное условие лечения коматозного состояния. Определение осмолярности и коллоидно-осмотического давления плазмы крови позволяет на ранних стадиях лечения проводить корригирующую терапию. Изменения баланса электролитов – Na⁺, K⁺, Mg²⁺, Ca²⁺ и Н₂РО₄ – также могут быть причиной неврологических нарушений. При гипонатриемии назначается растворы натрия хлорида. При острой травме показаны гипертонические инфузионные растворы. Следует подчеркнуть опасность применения гипотонических растворов, способствующих клеточному отёку. При снижении содержания в крови общего белка и альбуминов показана инфузия растворов альбумина. Необходимо поддерживать константы осмолярности и коллоидно-осмотическое давление на нормальном уровне. При метаболических ацидозе или алкалозе необходимо проводить соответствующую терапию. Нельзя допускать развитие респираторного ацидоза. Респираторный алкалоз с одновременной ощелачивающей терапией может ухудшить состояние пациента. К введению бикарбоната натрия следует относиться с осторожностью, учитывая возможность отрицательных последствий.

Люмбальная пункция

При компьютерной томографии, исключающих внутримозговое или большинство субарахноидальных кровоизлияний, люмбальную пункцию необходимо проводить в целях диагностики менингоэнцефалитов, редких видов субарахноидальных кровоизлияний или коматозных состояний. Кровянистая жидкость почти всегда наблюдается при супратенториальных кровоизлияниях, ксантохромия – при субдуральных гематомах. При обширных супратенториальных повреждениях люмбальная пункция может быть опасной процедурой. Градиент давления между супратенториальными и поясничными отделами может увеличиваться и способствовать транстенториальному вклиниванию.

Поиск по сайту: