 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО №_______
(форма № 003/у)
Переведен в отделение________________ м. ж.
1. Фамилия, имя, отчество_____________________________________________
Возраст:____________(полных лет, для детей до 1 года – месяцев, до 1 мес. – дней) _____________
2. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть): ________________________________________________________________
________________________________________________________________
(написать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт)
3. Место работы, профессия, должность:________________________________
(для учащихся – место учебы, для детей – наименование детского учреждения, школы, для инвалидов – род и группа инвалид., УОВ – да, нет (подчеркнуть)
4. Кем направлен больной:____________________________________________
5. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: (да, нет), через _______ часов после начала заболевания, получения травмы: госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
6. Диагноз направившего учреждения:__________________________________
7. Диагноз при поступлении:__________________________________________
8. Дата установления: _______________________________________________
9. Диагноз клинический:_____________________________________________
________________________________________________________________
10. Диагноз заключительный клинический:______________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Полис ОМС:
Наименование страховой компании:
Серия______________ Номер полиса_____________________
Дата и время поступления:
Наименование учреждения здравоохранения ____________________________________________________________________
Проведено к/дней_____________________________
Отделение _____________________________ Палата №___________
Дата и время выписки (смерти) _________________
Группа крови_______________________
Резус-принадлежность_______________
Побочное действие лекарств (переносимость): ____________________________
____________________________________________________________________
название препарата, характер побочного действия
Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Осмотр на педикулез:____________________________
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Жалобы больного при
поступлении____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
НАСТОЯЩАЯ ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Хроническая интоксикация: курение_____________________________________
употребление алкогольных напитков_____________________________________
наркотические вещества________________________________________________
Перенесенные заболевания:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Гепатит_______________________________________________________________
Туберкулез____________________________________________________________
Венерические заболевания______________________________________________
Онкологическая патология______________________________________________
Травмы_______________________________________________________________
Операции_____________________________________________________________
Переливание крови_____________________________________________________
Наследственный анамнез________________________________________________
Гинекологический анамнез______________________________________________
Аллергологический анамнез_____________________________________________
Способность к удовлетворению физиологических потребностей (аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Способность к самообслуживанию (общая подвижность, подвижность в кровати, способность самостоятельно питаться, пользоваться туалетом, готовить пищу, вести домашнее хозяйство)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Состояние (удовлетворительное, средней тяжести,тяжелое)______________________________________________________
Сознание (ясное, помраченное, ступор, сопор, кома)_________________________
Положение (активное, пассивное, вынужденное)____________________________
Телосложение_________________________________________________________
Рост___________________________ Вес___________________________________
Температура тела______________________________________________________
Кожные покровы (цвет, эластичность, тургор кожи, влажность, патологические высыпания их характер, кровоизлияния, расчесы, рубцы, «сосудистые звездочки», пролежни с указанием локализации)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подкожная клетчатка: развитие подкожно-жирового слоя_________________________________________________________________
Отложение жира (на животе, руках, бедрах, общее ожирение)____________________________________________________________
Отеки и их распределение (общие, местные)__________________________________________________________________________________________________________________________________
Слизистые оболочки___________________________________________________
Костно – мышечная система (деформация скелета, суставов, атрофия мышц)____________________________________________________________________________________________________________________________________
Дыхательная система:
Грудная клетка (деформация, асимметрия)_________________________________
Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.
ЧДД______________Ритм, характер дыхания ______________________________
Одышка, степень ее выраженности и характер (экспираторная, инспираторная, смешанная)___________________________________________________________
Кашель (наличие, характер)_____________________________________________
Сердечно-сосудистая система:
ЧСС______________________
Пульс (частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность)______________________________________________________
АД: правая рука_____________________ левая рука________________________
пульсовое__________________________
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Карта сестринского процесса
| ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО | СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ | ПЛАНИРОВАНИЕ | РЕАЛИЗАЦИЯ | ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТА | |
| ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ: | КРАТКОСРОЧНЫЕ МЕРЫ: | НЕЗАВИСИМАЯ: | |||
| ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ: | ДОЛГОСРОЧНЫЕ МЕРЫ: | ЗАВИСИМАЯ: | |||
| СОЦИАЛЬНЫЕ: | |||||
| ВЗАИМОЗАВИСИМАЯ: | |||||
| ДУХОВНЫЕ: |
Пример заполнения температурного листа истории болезни.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
Ф.И.О. больного __________________
| дата | ||||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||
| День преб. в стац. | ||||||||||||||||
| П | АД | Т | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | У | В |
| Дыхание | ||||||||||||||||
| Масса тела | ||||||||||||||||
| Выпито жидкости | ||||||||||||||||
| Суточное кол. мочи | ||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||
| Ванна |
Физиологические показатели
| День пребывания | ||||||||||
| Температура | ||||||||||
| АД |
ДНЕВНИК СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
| Дата | |||||
| День болезни | |||||
| Диета | |||||
| Режим двигательной активности | |||||
| Сознание: ясное, нарушенное (указать вид нарушения) | |||||
| Положение относительно постели: активное, пассивное, вынужденное | |||||
| Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое | |||||
| АД (мм рт. ст.) | |||||
| Частота пульса (ударов в 1 мин.) | |||||
| ЧДД (в 1 мин.) | |||||
| Т тела (в град. С) | |||||
| Аппетит: сохранен, повышен, понижен, отсутствует | |||||
| Стул: характер, частота | |||||
| Мочеиспускание: характер (свободное затрудненное, задержка) частота (раз в день) | |||||
| Отеки: нет, есть, локализация |
Поиск по сайту: