Провокационная групповая терапия

Провокационная терапия сформировалась на опытах терапии в государственной больнице. Именно в больнице неотъемлемой частью лечения являлось посещение больными различных групп. Часто состав таких групп поражал воображение научных исследователей и большинство амбулаторных врачей. Членство в таких группах – свободно, посещение и время собраний ‑произвольное. Обычно группы – гетерогенны: разные симптомы пациентов, их возраст, пол, диагноз, профессия, образование, занятие, социальный статус и семейное положение.

В процессе лечения основным связующим фактором для таких групп становятся общие и одинаковые переживания и впечатления, что служит для лечащего врача ключевым основание для внесения какой‑то организованности в этот хаос. При этом возможность контролировать ход лечения с самого начала приобретает решающее значение. Задача терапевта – обеспечить структуру и нормы поведения членов группы, а также их обязательное общение. Вопросы для обсуждения выбираются либо всей группой (например, «Как ладят между собой персонал и пациенты?»), либо одним членом группы (например, «Моя проблема в том, что я нахожусь здесь. Когда можно вернуться домой?») или же самим терапевтом (например, "Как вы назовете свою группу: "Неудачники и К⁰«, „Обреченные Ltd“., „Отчаяние Inc.“?»).

Когда я впервые занялся групповой терапией (№ 53) – приблизительно спустя месяц после 91‑го сеанса с «Биллом» – я удивился реакции членов группы. Вернее отсутствию реакции. Они тихо сидели, поглядывали на часы, просили закончить пораньше и всячески показывали, что им неинтересно. Объяснение пришло после нескольких таких встреч, когда одна из няней спросила: «Что происходит в вашей группе, Фрэнк?» Когда я отреагировал «Ничего! А почему? Я не могу понять», она заметила: «Да, что‑то происходит. После ваших собраний они долго не ложатся спать, группой собираются и подолгу обсуждают, что же было с ними на ваших собраниях». Тогда я порадовался: «Прекрасно! Реакция все равно есть, хотя они и не показывают вида. Кто это утверждает, что душевнобольные не в состоянии организовываться в группы?».

В начале следующего собрания я объявил: «Я в курсе, что вы собираетесь в тайне от меня, а потому…»

К1 (спокойно): Вам легко сидеть здесь и смеяться над нашей болью. Хотел бы я видеть, как вы страдаете, приятель, случись в вашей жизни такое.

Т (озадаченно, смущенно, громко фыркая): Да ну? Да мы здесь все не страдаем ничуть. Как же? Плывем под парусом от одного успеха к другому, между собой у нас все хорошо, тишь да гладь. Не бывает у нас неприятностей, и мы не огорчаемся. А теперь…

К (задумчиво кивая): Понятно… нет, разница не в том, что вы, персонал не страдаете, как и мы, а в том, что вы справляетесь со своими проблемами гораздо лучше, чем мы.

С того собрания и далее пациенты собирали свои «особые сессии» на регулярной основе.

Задачей терапевта является прежде всего спровоцировать реакцию отдельного члена или всей группы на высказывания терапевта или кого‑либо из пациентов. Весьма часто он пытается противопоставить членов группы друг другу или же, по крайней мере, укрепить поступки членов и их отношение поступкам. В соответствии с природой провокационной терапии там, где нужно как можно большего общения, терапевт опускает всякие виды реакций: регрессивную, защитную, антисоциальную. Часто остальные члены группы вполне могут объяснить действия своего врача.

Пример (№ 54):

Агрессивная, умственно отсталая пациентка часто приходила в ярость от того, как я разговариваю, угрожала подойти и ударить меня. Когда я спрашивал ее: Что ты думаешь, я сделаю, если ты ударишь?", она мрачно отвечала: «Конечно, вы ударите тоже, пока никто не видел». Она всегда сердилась и вся напрягалась, когда я начинал говорить о ее поведении, а один раз бросила в меня ком разорванной бумаги. Я заставил ее наклониться и подобрать с пола каждый клочок бумаги. Слегка смущенная она сделала это и порадовалась, что я не посадил ее в изолятор. Другие женщины из группы по‑матерински объяснили ей: «Разве ты не видишь, Мэри, что он действительно хочет помочь тебе. Он старается, чтобы ты могла контролировать свой характер и не ввязываться в неприятности, набрасываясь на других».

Использование объяснения и интуиции одинаково важно.

Пример (№55):

Молодая пациентка, будучи на похоронах, вдруг бросилась в церкви на гроб, обхватила его руками и начала целовать. Потом я спросил ее об этом. Она молчала, я стал давать «правдивые» объяснения ее поступку: "Такая добрая католичка, как ты… ". Она прервала меня, сказав, что уже много лет не ходит на мессы. Я продолжил: «Наверное, это был хороший друг семьи…». Она снова прервала, заявив, что не знала ни умершего, ни его семью. Остальные члены группы стали удивленно переглядываться. Одна пациентка не выдержала: "Ты хочешь сказать, что ты ходила, как это ты называешь, на похоронную процессию и поддалась массовой истерии (К1: «Да») и бросилась на гроб и целовала его, а сама даже не знаешь мертвого?". (К1: «Да, так»).

Т.: Может быть, это был момент религиозного рвения.

К1: (качает головой и смеется): Ага… В голове у меня помутилось.

Т.: (недоверчиво): Что ты имеешь в виду?

К1: Просто глупо все это.

Нам не удалось убедить ее признаться, что она поддалась чувству массовости, хотя весь персонал провоцировал ее на это признание. Вскоре эта женщина вернулась на работу, речевое поведение ее было вполне нормальным. Она утверждала, что ни под каким давлением не станет больше целовать гроб или делать какие‑либо другие странности.

Т. (протестуя): Ты не будешь делать это только тогда, когда осознаешь психологические и генетические корни своих конфликтов. Если ты не поймешь, как все началось, как ты сможешь остановить конфликты?

К (твердо): Я не собираюсь больше делать этого и все.

Т: Ты можешь начать совершать что‑нибудь другое, это называется симптомом замещения.

К: К черту! Я понимаю, что безумно, а что нет! Я не буду больше делать подобной чепухи. (Группа и терапевт начинают смеяться).

Как и на сеансах индивидуальной терапии, на групповых встречах терапевт часто использует юмор с целью вызвать на реакцию и обсудить проблемы пациентов. Следующий пример иллюстрирует, каким образом терапевту удается подвести негодование больного к смеху.

Человек лет 30 крепкого телосложения был доставлен в больницу полицией за агрессивный нрав, его считали потенциально опасным для общества, персонал придерживался того же мнения. В первый раз, войдя на сеанс групповой терапии в мужской группе, он уселся напротив терапевта, дышал громко через нос, зубы были сжаты, а глаза недобро блестели.

Т. (заканчивая вопрос одного из членов группы и оборачиваясь к новому): Привет! Как тебя зовут?

К1 (громко, грубо, сквозь зубы): Не ваше дело!

Т. (озабочено): О'кей, ты не обязан… (Неожиданно передумав): О, я вспомнил (щелкает пальцами) Ты – история болезни № 93, 322. Не так…

К1 (нахмурившись и оглядывая группу, прерывает сердито): Кто этот хрен?

Т. (некоторые больные оглядываются и начинают посмеиваться, Т. ударяет ладонью по лбу и указывает на К1): Подожди, не говори. Попробую угадать. Ты тот парень, которого упрятала сюда жена за то, что он бегал из дома от нее и трахал…

(К2, 3, 4 и 5 смеются, четверо других осторожно следят за терапевтом и К1)

Кб (непосредственно к К1): Это же Фрэнк Фаррелли, он проводит у нас два раза в неделю групповую терапию тебе надо привыкнуть…

К1 (менее свирепо, перебивает Кб и обращается к группе): Похоже, он немного не в себе…

Т. (перебивая сурово): Возможно, ты и прав, номер 93, 322, но я нормальный, как черничный пирог, по крайней мере, был нормальным, пока не начал эти встречи с такими болтунами как…

К1 (смотрит на Т, локти на коленях, руки перед собой, опускает голову, поворачивается налево, кусает нижнюю губу, явно сдерживает смех, затем качает головой и хрипло произносит): Дерьмо!

К4 (наклоняется вперед, чтобы сказать что‑то К1): Этот час мы называем Комедией обреченных бород. Это самое интересное в нашей… (несколько клиентов смеются, вместе с ними и К1, взгляд его оттаял).

Т. (глядя на К1, шутливо): Ну, старина 93, 322, ты расскажешь нам, чего ты икру мечешь?

К1 (нахмурившись, но контролируя себя): Меня зовут Фред Бланк, и ты бы тоже метал икру, если бы твоя жена выбросила тебя сюда с помощью парочки копов…

КЗ (согласно кивает, обращается к К1): Моя тоже выпнула меня сюда месяц назад. Я все еще злюсь на нее…

К1 (твердо глядя на КЗ): Я‑то не задержусь здесь на месяц, можешь быть уверен. К4 (наблюдая за перепалкой, К1): К чему она прицепилась?

К1 начал объяснять свою ситуацию, и все согласились, что у него характер – порох. Такое сотрудничество – общение очень много значило, оно помогло ему правильно осознать случившееся.

(№ 56)

Следующий рассказ иллюстрирует манеру, с помощью которой терапевт провоцирует понимание окружающей реальности на групповом сеансе.

Один из пациентов находился в глубокой депрессии, поскольку был уверен, что «убил» своего отца". На семейных праздниках они любили побороться и в одной из схваток его отец упал, ударившись головой. Месяц спустя отец был серьезно ранен в автомобильной аварии и нуждался в операции на мозг. Пациент поверил, что «убил» отца, ибо он уже не был прежним здоровым мужчиной, а стал «беспомощным хроником с мозговым синдромом». Пребывая в депрессии, пациент все‑таки надеялся выйти из больницы.

В этот момент терапевт возразил ему: «Ты хочешь выйти из больницы, преуспеть в жизни, а бедному папочке станет еще хуже?».

К1 (рассмеялся, покраснев): Это вы бы так подумали!

Т. (сердито): Ты маленький паршивец. Ты ведь хочешь, чтобы ему стало хуже! (Группа смеется)

К1 (смеется): Хоть вы меня и заводите, я понимаю, но все‑таки так это чувствую. Затем он сравнивает себя с Ли Харви Освальдом как с убийцей.

К1: Шесть месяцев спустя после того, как ударился отец, Ли Харви Освальд убил Кеннеди. Он, как и я, был одиночкой.

К2 (параноик) начинает смеяться над К1.

Т. (сердито и серьезно): Да, теперь я определенно вижу связь.

Другие члены группы смеются. К1 краснеет, смущается, а затем тоже поддается смеху. Терапевт поддерживает мысль, что К1 похож на Ли Освальда и что представляется ему «неопровержимо логичным». К2 осмеивает это сравнение: «Можно что угодно сравнить, если захотеть». Терапевт продолжает называть К1 «злостным маленьким убийцей, которого нужно запереть в тюрьме». К1 согласен, что так и следует поступить, но наконец его выводит из себя эта мысль и он начинает кричать. «Это произошло случайно! Он всегда боролся со мной, мы были чуть навеселе, и это просто – несчастный случай!» Терапевт по‑прежнему не верит: «Спорим, ты ссорился с отцом, когда был еще ребенком, а теперь это случилось помимо твоего желания!»

К1 (уверено): Точно, я злился на отца, когда был ребенком, как и многие ссорятся, но это ничего не значит.

В этом он точно уверен, убежден. И это было в первый раз, когда он заговорил о несчастном случае, хотя раньше все: семья, персонал, друзья твердили ему это, но он обвинял только себя.

На этом время встречи подошло к концу, К1 подходит к терапевту, который съежился в своем кресле и захныкал: «Я беру назад все, что наговорил тебе». К1 весело смеется и хочет пожать терапевту руку. Наконец терапевт робко подает руку: «Это что, прием джиу‑джитсу?» и намеренно старается «вырвать» руку из «зажима» пациента.

Т. (удивленно): Боже, у тебя железная хватка!

К1 не выпускает руку, смеется и говорит, что беседа была прекрасной: «Мне действительно немного полегчало сегодня» и добавляет, что надеется еще видеть терапевта. Все это происходит около двери, другие пациенты стоят вокруг них и смеются. К1 провожает терапевта по коридору. Подойдя к выходу, терапевт быстро отпирает дверь, проскальзывает сквозь узкое пространство и захлопывает ее. Сквозь стекло ему видно, как К1 машет рукой и улыбается терапевту.

(№57)

Следующий пример показывает, как терапевт провоцирует на групповой встрече сознание реальности посредством избыточной жалости к самому себе.

Невысокая безвкусно одетая хроническая пациентка средних лет (№ 58) на встречах женской группы постоянно использовала тактику грубого крика, чтобы не позволить терапевту обсудить ее поведение. В основном ее тактика сводилась к обсуждению темы «как они поступили со мной». Из отдельных травмирующих эпизодов терапевт пытался выяснить причину ее «умственного расстройства» – «если бы этого не произошло со мной». Наконец, она стала говорить «о самом плохом»: свыше двадцати лет назад она родила сына вне брака.

Зная, что 5 из 8 пациенток имели внебрачные беременности, терапевт встает из кресла, поднимает плачущую пациентку на ноги, кладет левую руку ей на плечо, правой рукой берет ее обе руки в свою и начинает драматически вещать: «Я беру тебя под свою защиту, дитя мое, от этого холодного жестокого мира». Голос его срывается, горло – сжимается, он громко проглатывает слюну и вытирает слезы на глазах: "Никто не знает, как тяжело матерям‑одиночкам. Это такие глубокие раны… и они не заживают. Они всегда терзают бедное сердце матери (пациентка смотрит на терапевта, шмыгает носом и кладет голову ему на плечо; он гладит ее по волосам левой рукой и одновременно продолжает свой изобретательный монолог)… они, эти раны, гноятся в сердце и истекают горечью в течение многих лет (некоторые больные хихикают) до тех пор… пока вы не увидите (вытирает слезы)… разбитую, отчаявшуюся, убитую горем страдалицу… В этом месте группа начинает смеяться, и некоторые громко выкрикивают: «Боже, вот это артист!». Другие же раздражены и говорят К1: «А пошла ты, Фрида, четверо из нас в таком же положении, как и ты!». Одна из пациенток усмехается: «Не строй из себя мученицу, Фрида». И пациентка быстро прекращает жалеть себя в присутствии всей группы.

Следующий эпизод иллюстрирует часто встречающееся в групповой терапии явление: врач вовлекает других больных в провокационное общение; в данном случае – это групповое отрицание навязчивого вопроса одной из пациенток.

Шизофреническая больная (К1) недавно поступила в больницу и впервые пришла в женскую группу на сеанс терапии. Она начинает непрерывно спрашивать у всех, когда же она сможет вернуться домой: «Пожалуйста, отпустите меня домой. Почему я не могу пойти домой?». Она прерывает беседу и не слушает вопросы, которые терапевт и другие члены группы задают ей в попытке выяснить причину ее заболевания.

К2 (умственно отсталая женщина): Она ведь не зря попала сюда, но не хочет признать это.

Члены группы выражают желание помочь К1, но она упорно отвергает их помощь: «Мне не нужно быть здесь» и добавляет, обращаясь к КЗ: «Не думай, что я такая же, как ты». Обернувшись к терапевту: «Так могу я пойти домой?»

Эти вопросы заняли три четверти времени группового сеанса, и терапевт сравнивает поведение К1 с «китайской пыткой капающей водой». Он объясняет группе в подробностях, что представляет собой такая пытка, и начинает произносить «кап» при очередном вопросе К1: «Если ты серьезно не посмотришь на свою проблему, я не стану обращать внимания на вопросы». Другие пациентки тоже подхватывают «кап» ‑припев.

К1 (колеблется, но снова): Я понимаю, что здорова сейчас… Можно мне домой?

Члены группы (смеются и хором): Кап!

КЗ высказывается, что К1 еще не «созрела», чтобы быть выписанной из больницы.

К1 (к КЗ настойчиво): Я созрела в желании пойти домой.

К4 (смеется): «настойчиво созрела» – вот как правильно будет сказать.

К2 (перебивая): Я не согласна. Она еще недостаточно здорова. Она больна. Она не готова идти домой.

Т. (подпевая обращается к К1): Анни, неужели ты думаешь, что вымотаешь нас этим повторением своих вопросов, и мы скажем: «Ладно, черт с ней, сдаемся, пусть идет домой?».

К1 (улыбаясь): Ну, не знаю. Но я пытаюсь, вдруг сработает?

Члены группы и терапевт смеются, и К1 присоединяется к их смеху. (№ 59)

На следующий день состоялось большое собрание палаты. Анни открывает его своим припевом. Несколько членов вчерашней группы непроизвольно произносят хором: «Кап» и смеются. Остальные недоумевают и им со смехом объясняют сравнение с китайской пыткой.

Теперь уже вся палата подхватывает «кап!» в ответ на ее вопросы. В течение дня она перестает вопрошать и начинает слушать других и вести себя осознанно на всех сеансах терапии.

Для более полной иллюстрации использования провокационной терапии в группах можно отослать читателя к главе «Юмор в провокационной терапии».

Провокационная семейная терапия.

Семейная терапия имеет свои исторические, клинические и утилитарные корни. В провокационной терапии нельзя прописать лекарство для целой семьи (некоторые врачи отказываются встречаться с клиентом без присутствия семьи), однако в этом случае можно предложить несколько рекомендаций:

1. Клиенты имеют меньше шансов для сокрытия информации от врача: члены семьи

всегда готовы «донести» друг на друга в порыве энтузиазма,

2. С готовностью, приняв от терапевта идею о том, что больной родственник – не хрупкое

существо, члены семьи, не щадя, нападают на самые болевые точки его поведения, поскольку

выбор их гораздо шире, чем в больнице.

3. Полагаясь на долгий опыт проживания вместе, члены семьи лучше знают

эмоциональный лексикон друг друга и быстро могут расшифровать нюансы общения

заболевшего.

4. Кровь по‑прежнему гуще, чем вода. Поэтому возможность провокации в недрах семьи

увеличивается в тысячу раз по сравнению с возможностью терапевта.

Обращаясь к теме семейной терапии, мы не ставили целью дать всестороннее научное описание семейных отношений современного американского общества, равно как и не собираемся углубляться в супружеские отношения, сложившиеся в нашей культуре. Мы намерены представить ряд наблюдений касательно семейной терапии, поскольку в ходе лечебного процесса клиницисты используют методики лечения без учета некоторых особенностей такой терапии. Мы намерены выдвинуть несколько предпосылок и предложить последующие установки на супружеские отношения в семье, что может оказаться важным для наших клиентов.

Верно сказано, что «проблема не в том, что люди невежественны, а в том, что они знают слишком многое того, что не соответствует действительности». Ле Мастере (1970) перечислил ряд положений– мифов о родителях и детях, которые нашли полное понимание в нашем обществе, в том числе и среди клиницистов. Вот эти парадоксальные высказывания:

1. Иметь и воспитывать детей – это забава.

2. Дети вырастают хорошо, если у них «хорошие» родители.

3. В настоящее время дети реально ценят все преимущества, предлагаемые их

родителями.

4. Нет плохих детей – есть плохие родители,

5. Современная наука выживания кстати пришлась родителям.

6. Любви вполне достаточно, чтобы хорошо исполнить роль родителей.

7. Американских родителей можно изучить (составить о них представление), не

обязательно опрашивая отцов.

В провокационной терапии нередко эти высказывания– положения обыгрываются (ср. № 50 в гл. У1).

В своей практике мы выделили несколько наиболее часто встречающихся тем и предлагаем вашему вниманию. Первую можно сформулировать примерно таким образом «Кто здесь главный?». Во многих случаях родители утрачивают контроль над семейством и поэтому задачей терапевта становится возвращение их на место за рулем. Вопрос о власти в любой группе, в определенной степени, является спорным (выбор предводителя по критериям его суждений, применимы ли эти критерии в настоящей социальной ситуации и т. д.) Семейная провокационная терапия делает попытку внушить это родителям посредством урока «терапевтической жестокости и радостного (веселого) садизма», (ср. Предпосылки № 9, гл.П и VII). Терапевт провоцирует родителей (особенно тех, кто потакает детям во всем) на… «пусть ваша прихоть будет руководить вами». Он делает насмешку из чувства несостоятельности родителей, вышучивая тот факт, что наука о поведении сама несостоятельна, а воспитатели‑ученые не имеют какого‑либо четкого представления о своем предмете, Далее он насмешничает, что хвалебная гибкость этих дисциплин ломает их каменные идолы и создает новые каждые пятнадцать лет. Явно или скрыто провокационная терапия подталкивает родителей вернуть контроль над детьми и «взять бразды правления в свои руки». Это касается и запущенных ситуаций (ср. «кто не работает, тот не ест», пример № 7, гл. II). Когда с помощью терапевта это решение воплощается родителями на деле, они легко обобщают достигнутое и начинают решать другие семейные проблемы.

Второй частой темой, которая возникает у большинства детей, является «Мои родители существуют для удовлетворения моих потребностей». Семейный терапевт объясняет детям, что они должны оценивать возможности родителей разумно. Даже не касаясь темы «прощения» родителей, терапевт начинает высмеивать нереальные ожидания детей. Прямо или косвенно он внушает детям, что

1) им не нужно ожидать желаемое от родителей,

2) надо подождать, пока родители сами предложат и

3) они могут получить желаемое другим способом.

Пример (№ 60):

На сеансе семейной терапии студент колледжа срывающимся голосом и со слезами на глазах признался, что хотел бы «иметь другом» своего отца, крепкого, надежного и работящего человека. Из дальнейших расспросов выяснилось, что он хотел бы «иметь с папой долгие разговоры». Рассмеявшись, терапевт показал в сторону отца: ведь мы уже выяснили, что отец не очень‑то разговорчив. Если он произнесет три предложения сразу, то посчитает это за словесный понос, ведь так, отец?" Отец кивает: «Ты же знаешь, я не болтун, мой мальчик!». Вскоре сын оставил реальные ожидания от своего отца, научился воспринимать его таким, каким он есть и вместе проводить время (починяя вещи в доме), а потребность в общении удовлетворял с другими людьми.

Третьей темой, часто проблемной в семейной терапии (тесно связанной со второй), выделилась утрата надежды видеть родителей, именно такими, каких им хотелось бы иметь. Из‑за возраста и недостатка опыта детям часто не хватает кругозора, они смотрят на родителей односторонне. По этой причине возникают семейные конфликты. Задачей терапевта является расширение знания о родителях, показать, как их видят другие люди. Для этой цели терапевт может попросить детей описать родителей глазами постороннего взрослого или сверстника, при этом называть родителей полным именем, даже девичьей фамилией матери. «Мисс Бетти Джоунс» и «Джордж Смит» звучат по – иному для ребенка, чем «мама и папа».

Чтобы придать больше жизненности и достоверности личности родителей, которые уже были задолго до появления детей, терапевт может попросить рассказать об их детстве. Очень важно подчеркнуть здесь, как в свое время родители ладили со своими родителями и учителями. Пап и мам просят пойти домой, написать их «социальную историю» и принести на следующую встречу для детального обсуждения. При обсуждении подобной социальной характеристики один из отцов со смущением признался, что «в средней школе его домом часто был кабинет директора». Смех всего семейства помог не только сыну взглянуть по‑новому на своего отца, но и отцу понять трудности подростка‑сына. Матери же редко говорят о своих детских недостатках в присутствии своих дочерей.

Все вышеизложенное ни в коей мере не является полным перечнем постоянно возникающих тем семейного обсуждения на сеансах терапии, и мы хотим закончить этот раздел последней темой – «у родителей – обязанности, а дети имеют права». – Эта мысль прочно вошла в наше сознание, в некоторой степени это – верно. Неотъемлемой частью службы благосостояния страны по ряду причин стал отдел защиты прав детей. Более того, начинают действовать в судах законоположения о правах детей. Поскольку, если у детей есть права, а у родителей обязанности, можно и сказать наоборот. Врач, работающий с семьей, старается придать равные права обеим сторонам.

Вопросы и ответы.

Начиная с июля 1963, провокационная терапия заявляла о себе, как отдельном методе лечения, на многочисленных лекционных курсах, семинарах, на симпозиумах, в институтах. Сотни «социальных работников» имеют доступ к прослушиванию аудиозаписей, к видеоматериалам, сделанным за последние десятилетия. Разумеется, в процессе знакомства возникают вопросы и различные мнения касательно данной системы лечения. В этой главе представлена выборка наиболее типичных вопросов, заданных во время обсуждения на презентациях. Мы считаем себя должниками всех, кто спровоцировал нас на размышления в таком ключе.

1. Вопрос (В): Вы так чертовски уверены в том, что говорите. Откуда эта уверенность?

1. Ответ (О): Никто в мире не сможет сказать, что – «истинно». Очень часто со своими практикантами и врачами-психиатрами мы беседовали о том, что я задумал как «мозаичную аналогию».

Клиническая область может условно быть названа мозаикой, а отдельные терапевтические системы или методы, теории человеческого поведения и мотивации можно назвать кусочками этой мозаики. Провокационная терапия – есть способ организации нашего клинического опыта, имеет логический каркас и внутреннее содержание, что вкупе и придает нашим терапевтам уверенность. И она работает. Другими словами: «Если я обращаюсь с клиентом таким образом, тогда и он с большой долей вероятности, отвечает таким-то и таким образом». Такого рода предсказуемость, такое чувство контроля различных клинических явлений придает врачу уверенность во всем, что он делает. А дополнительный опыт расширяет поведенческий репертуар.

Однажды я присутствовал на семинаре по социальному поведению и слушал, как группа молодых людей защищала особую линию поведения для изменения ситуации в определенном сообществе. После я сказал руководителю: «Боже, все звучит так просто, а они так смело сражаются, что кажутся правыми». Его ответ я никогда не забуду. Он заявил, что когда приходит время действовать, ты должен предельно упростить задачу и подчеркнул, что как терапевт я сам следовал этому в работе с клиентами. И я понял, что все это – верно как в работе с отдельным больным, так и с группой. Можно найти ряд «правильных» решений в личной, политической, религиозной, социальной, культурной и экономической сферах, но если требуется действие, ты должен выбирать и действовать по своему выбору. Точно так и приходится делать в терапии. Довольно часто мы оказываем клиенту медвежью услугу, если ведем себя неуверенно, колеблемся, мнемся и отказываемся помочь, утверждая, что всего не знаем и что «клиент знает себя лучше, чем кто‑либо другой». Все это – клинический миф, поскольку важные для нас люди знают нас лучше, чем мы знаем себя. Сейчас я хорошо понимаю, что дать категорическое и неопровержимое заключение о состоянии и перспективах на выздоровление больного так же смешно, как и принадлежать к терапевтам бесполезной школы. Однако повторяю, что врач провокационной терапии черпает свою уверенность из гипотезы «если‑тогда», действуя соответственно. И это работает, дает результат.

2. В: Всегда?

2. О: Нет. Но ведь ни какая другая терапия, будь это розовое детство с яблочным пирогом и куриным бульоном не всегда дает результат. Мы не выдвигаем по значимости провокационную терапию как эквивалент змеиного яда в 20‑м веке, как универсальную панацею от всех личных и межличностных конфликтных ситуаций и даже от перхоти. Это – очень взаимосвязанная система терапии, которая дает альтернативные решения более традиционным методам, и которая, если использовать ее честно, дает хорошие результаты в подавляющем количестве случаев.

3. В: А каким образом провокационная терапия вылечивает алкоголиков?

3. О: Вы, парни, задаете мне трудный вопрос. Никто не сможет дать и намека для решения этой проблемы (Речь идет о 70‑х годах). Проводить лечение алкоголика все равно, что ковырять вечную мерзлоту чайной ложкой. Но у меня есть некоторые успехи в лечении таких больных, хотя и мой профессиональный клинический опыт не завел меня так далеко, как одного из наших клиницистов. Испытав разные подходы к лечению алкоголиков, и, получив успешные, хотя и драматические, результаты лечения именно моим методом, он заявил: «Провокационная терапия, как следует из моего опыта, есть лечение выбора алкоголика». Возможно, не существует какого‑либо одного пути, пользуясь которым, можно было бы вылечит всех, но поведение алкоголиков можно изменить, в этом я уверен".

Я уверен, что в будущем обнаружится несколько видов лечения алкоголизма, которые сегодня считались бы бесчеловечными. Уже сегодня в Англии проводятся эксперименты излечения путем воздействия выжимки холина на алкоголиков (им предлагается выпить лекарство в больнице, а после, когда он выпивает, эта выжимка «превращается» во внутривенную бутылку алкоголика, начинается быстрая физиологическая реакция, и появляется всеподавляющее чувство, что алкоголик умирает). Идея этого метода заключается в многократном усилении отрицательного стимула на прием алкоголя, доводящий человека до замедленных реакций. В России экспериментальная программа состоит из (вшивания) помещения электрохимического прибора в стенку желудка (в больничных условиях), который вызывает даже при самом минимальном приеме алкоголя очень болезненные судороги и колики. Рассказавший мне об том человек добавил грустным голосом: «Конечно, они не публикуют уровень смертности от этой процедуры». Эти программы, я полагаю, представляют собой взгляд в будущее: лечение, которое придает провокационной терапии место увертюры к воскресному школьному пикнику.

4. В: Когда вы начинаете говорить с клиентами таким образом?

4. О: Это легко сделать, Не согласен с вашим мнением, что говорить таким образом с клиентами нельзя. Ведь люди говорят друг с другом таким образом. Клиенты – тоже люди.

4. В: (сердито): Вы хотите сказать, что когда вы умышленно и зло вы нападаете на бедных пациентов, вы…

4. О: (перебивая): Я не имел в виду ничего подобного. А теперь, если вы послушаете, я скажу, что имею в виду. Я не нападаю на больного, но я нападаю на его мысли, мышление. Я высмеиваю не его, а его поведение. Я был уверен, что ясно изложил в разговоре об использовании юмора в провокационной терапии, что терапевт спонтанно играет свою роль, когда ему нужно поднять на смех мысли и идеи клиента.

В этой связи следует отметить, что у большинства из нас складываются разные представления об отношениях людей. Мы недоумеваем, почему А продолжает общаться с Б. Ответ в том, что мы либо имеем смутное представление о поведении Б и не имеем полных сведений о его отношении (положительном и отрицательном) к А, либо же мы даем не такие оценки отрицательных сообщений Б к А, чем сам А оценивает их. Если рассмотреть наши собственные взаимоотношения с людьми, то наше восприятие человека «он просто говорит, но его слова ранят сильнее, чем его поступки» – не всегда верно. Одним словом, одно дело говорить с человеком, и совсем другое – оценивать отношения с ним. Непосредственное общение легко может привести к неверным заключениям. Бывает, конечно, и наоборот.

И в провокационной терапии происходит то же самое: существует много положительных моментов в общении, которые заставляют клиента возвратиться к нам, хотя постороннему наблюдателю отрицательные аспекты (высмеивание, насмешки, конфронтация и т. д.) кажутся невыносимыми.

5. В: Как вы используете провокационную терапию с клиентами, покушавшимися на самоубийство (суицидальными больными)?

5. О: Очень осторожно. Однако, если рассматривать мысль о самоубийстве как мысль, уводящую от депрессии, или же как часть депрессивного состояния, уводящую от агрессивных чувств, тогда провокационная терапия с ее способностью вызывать реакцию «борьбы» очень полезна для таких больных. Депрессивному чувству противопоставляются и гнев, и смех, поэтому большинство клиентов, несмотря на «отсутствие смысла жить», начинают живо реагировать на провокации терапевта и, следовательно, переживать сильные сиюминутные реакции смысла жизни (raisons d'etre).

Врач провокационной терапии может разыграть разные сценарии: «прощание с останками», похоронную мессу или службу, панегирик(который все-таки терпит фиаско, когда священник отчаянно ищет хорошие слова в адрес «усопшего» и не находит их), «глубокий сон», когда усопший клиент попадает в ад(он никогда не попадет в рай), «семейный совет» после самоубийства клиента и пр.

Можно привести такой пример. Молодой человек (из моей частной практики) в панике позвонил мне и попросил о срочной встрече помимо расписания. Он чувствовал себя на грани самоубийства и попросил «прощального сеанса» («последнюю встречу»). Когда он пришел, то сразу заявил, что единой причиной, «единственной тонкой нитью», по его выражению удерживающей его, является то, что его счеты с жизнью приведут мать к нервному расстройству и госпитализации.

Т («тепло»): Не волнуйся. После твоих похорон я все объясню родителям. Я как сейчас вижу… твоя мать и отец сидят здесь… (Т. указывает на два пустых стула) и твоя мать говорит:

(Т. играет роль обоих родителей, которых никогда не видел, придумывает голоса, манеры, выражение лиц. Мать – в виде рыдающей Мод Фрикерт, а отца – в виде громкоголосого, перебивающего всех Билли Графа).

«Мать» (слезливо): Почему… зачем он сделал это, м‑р. Фаррелли?

Т. (кладет локти на ручки кресла, откидывается назад, кончики пальцев вместе, смотрит на стулья и кивает головой): Я понимаю, что для вас это шок, м‑р Джоунс, но профессионально это можно объяснить. Сыграла свою роль психодинамика и…

«Отец» (громко перебивает): ЧТО ЭТО ЗА ПСИХО ДИНАМИКА, ЧЕРТ ПОБЕРИ?

Т. (Спокойно, с достоинством держит голову): Подождите, м‑р. Джоунс, я объясню вам, это означает, что думал ваш дражайший сыночек… о, простите, бедный Джордж, и что он чувствовал. Видите ли (наклоняется вперед с намерением высказаться), у него был Эдипов комплекс.

«Отец» (громко перебивает): Какого черта еще комплекс…?

Т. (удерживающий жест рукой): Минуточку, минуточку, м‑р. Джоунс. Я как раз собирался это объяснить. Видите ли, он хотел трахнуть… извините… иметь сношение со своей матерью.

«Отец» (взрываясь): Проклятье!

Т. (с полужестом, кивает понимающе): Знаю, знаю, м‑р Джоунс, но вы должны понять, таково уж мышление тех, кто заболел. Видите ли, такой импульс или желание было для него неприемлемым…

«Мать» (слезливо): О, слава Богу! Я никогда…

Т. (перебивая, продолжает): Поэтому он подавил в себе это желание и перенес его на вас, м‑с Джоунс. Он был уверен, что вы хотите трах… ох, иметь сношение с ним.

«Отец» (взрываясь): Ох он, дерьмо. Я…

Т. (успокаивая): Держите себя в руках, пожалуйста, м‑р Джоунс.

Мать" (в ужасе, оправдываясь): Я никогда, слышите, никогда не хотела этого! Это противоестественно…

Т. (понимающе кивает): Знаю, мс. Джоунс. Но тогда он пережил ужас от вашего противоестественного чувства к нему и хотел даже убить вас…

«Отец». Черт побери! Я убью этого прыща!

Т. (сдерживает, твердо): Слишком поздно, м‑р. Джоунс. Позвольте мне закончить мое объяснение. (Оборачиваясь к «матери» теплым тоном): Но и эта мысль была для него неприемлема, он ее тоже отверг и тогда убил себя. Уж мы‑то знаем, мс. Джоунс, что каждое самоубийство есть убийство. Ваш сын был убийцей в мыслях.

«Мать» (плаксиво): Ох, м‑р. Фаррелли, не знаю, что и…

«Отец» (перебивая): Проклятье, я рад, что он умер, раз уж он был таким…

Пациент (наблюдая за сценой, все более хмурился, скривив губы, перебил терапевта злым голосом): Ну и сукин же сын! Вот еще одна причина, почему я не могу умереть. Ведь вы расскажете моим родителям всю эту чепуху, ложь, когда меня не станет!

Т. (вежливо): А что тебе за забота? Ты будешь уже мертв и какое тебе до этого дело? (№ 61)

Неважно, какой подход вы изберете, если вы вплотную работаете с больным, в истории болезни которого записаны попытки к самоубийству, рано или поздно он, как свидетельствует статистика, совершит еще одну попытку с вами. Я подчеркиваю – «с вами», так как уверен, что многие клиницисты встречались с этим. Один клиент даже сказал мне:

К (пристально смотрит на Т.): Если я совершу самоубийство, ваше профессиональное имя запятнается.

Т. (беззаботно): А‑а, брось! Я тоже так думал, но когда такое случилось несколько лет назад… А что? Мои коллеги поддержат всегда, даже не поверишь! Они обычно говорят: «Он все равно собирался покончить с жизнью на днях, никто не смог бы остановить его», или «Отдаю должное твоему ему мужеству работать с ним, Фрэнк, я слишком боялся». Они просто обнимут меня и скажут: «Успокойся, Фрэнк, давай налью тебе чашечку кофе. Сливки, сахар?» А я скажу (Т. изображает колебание, со слезами в голосе): «Да… пожалуйста… одну ложечку сахара». (Вытирает слезы). А (внезапно голос становится счастливым) сейчас я чувствую себя лучше, к ленчу все забудется. И даже семья поблагодарит меня: «Вы сделали все возможное, и мы вам признательны». Или они скажут «Теперь он спит с Иисусом», что звучит довольно странно (клиент неожиданно для себя засмеялся), но, нет не позволю, чтобы твои страхи о моей репутации удержали тебя, не нужно бояться.

К. (покраснел, кусает губу, хрипло смеется): О'кей, о'кей, и все понял! (Пр. №62)

Можно привести еще примеры, но позвольте остановиться на иллюстрации: Пациентка лет двадцати делала успехи в течение тридцати лечебных сеансов. Мы уже собирались окончить лечение, как вдруг она объявила, что это ее «последний сеанс».

Т. (слегка удивлен, соглашается): О'кей, так о чем ты хочешь поговорить?

К (вежливо): Просто… вы не будете возражать, если я покончу счеты с жизнью?

Т. (отпрянув, с отвращением в голосе): Нет! Совсем нет! Это показывает, что ты можешь выбирать, предвидеть последствия, а самоопределение – великое дело в клиническом смысле. И еще, это качество, а не количество тех дней, когда ты живешь. Впрочем, в нашей области есть кое‑что новенькое, что, я думаю, будет полезно в твоем случае, что само убийство не всегда результат неудачного лечения, наоборот, даже может считаться успехом. Да, так и есть. Пожалуй, я впишу твой случай как успешный, если ты правда убьешь себя. Конечно, (в сторону, про себя) если она не сделает этого, не знаю, как и квалифицировать ее случай…

К (смотрит сквозь терапевта, сердито и ровно): Вы – бесчувственный чурбан, вот вы кто!

Т (недоверчиво): Бесчувственный! Отнюдь нет! (смеется облегченно, провоцируя ее на гнев): Я сочувствую твоей бедной семье, которой приходилось спасать тебя от самоубийства раньше. Я глубоко сочувствую твоим соратникам и школьным друзьям. Я сочувствую…

К (перебивая, сердится и смеется): Уж да! Вы – само сострадание Фрэнк!

Терапевт продолжает рассказывать, как он видит ее смерть, говорит с ее семьей после похорон и т. д. Клиентка явно пытается подавить временами смех, но гневно смотрит на терапевта. Он поднимает ее кошелек и пачку сигарет: «Здесь курить нельзя, это вредно для здоровья, а впрочем, больше они тебе не понадобятся». Когда он начинает вынимать деньги из кошелька, клиентка возражает:

К (пытается выхватить кошелек; Т. не отдает, смеется, клиентка холодно): Невежливо рыться в кошельке леди.

Т. (смеется облегченно на ее реакцию «борьбы»): Леди? Брось! Да и зачем все эти светские условности в последние часы жизни!?

Терапевт продолжает рыться в кошельке, делает унижающие комментарии насчет беспорядка, но добавляет, что не нужно волноваться из‑за этого, берет 3 доллара, что провоцирует клиентку сказать:

К. (старается сохранить строгое выражение лица): Перестань, Фрэнк, мне нужны эти три бакса на такси домой.

Т. (как будто осознает ошибку): О, прости. Возьми, (возвращает деньги и кошелек) Я забыл, что тебе надо вернуться домой, чтобы совершить самоубийство. Уверен, не будешь ведь ты делать это здесь, в моей приемной! (№ 63)

Месяц спустя, она прислала чек с язвительной припиской: «Заметьте, что чек оплачен полностью, но вычтена стоимость пачки сигарет, что вы оставили себе, м-р Всезнайка».

По этому поводу можно сказать многое о том, что клиницисты испытывают отвращение к самоубийству, о реакции семьи на самоубийство, можно описать огромную выдержку врача при работе с потенциальными самоубийцами, ведь смерть, причем любая смерть в нашем обществе, считается непристойной. До сих пор дискутируется вопрос о законности и этичности самоубийства со стороны совершившего его при определенных обстоятельствах, обговариваются вопросы создания центров по предотвращению самоубийств и т. д. Самоубийство как таковое неизбежно вызывает у меня массу мнений и чувств, и я очень надеюсь, что и впредь не оставит равнодушным. Но вернемся к вопросам.

6. В: Какими вы представляете исходные данные для выздоровления больных?

6. О: Наши терапевты целенаправленно стараются принимать во внимание (прямо или косвенно обращают внимание самого больного) на возможные и действительные события в прошлом, настоящем и будущем в социальном окружении больного и указывают, каким образом его поведение может оказать влияние на последующую жизнь. Другими словами, как последующая жизнь зависит от его поведения. Очень важным толчком к изменениям является стремление терапевта изменить мировоззрение больного посредством соглашения с теми характеристиками, которые дает себе больной, и высмеивания отрицательных из них. Еще одним источником выздоровления является имплицитное ожидание терапевта изменений в своем клиенте, когда «его собственные родители не смогут узнать его». И такое ожидание по своей природе может вызвать изменения в больном, т. е. наметить выздоровление. Более того, провоцируя больного на негативные поступки, терапевт одновременно вызывает у него протест и сопротивление такому поведению и вырабатывает у него стремление подавить негативные желания. Одним словом, терапевт не упускает возможности использовать собственные чувства больного, его сопротивление и защиту с целью сдвинуть его поведение в более конструктивном направлении. И, наконец, еще одним ресурсом к выздоровлению является искусное владение терапевтом средствами ролевого моделирования поведения больного (с помощью юмора, высмеивания и нелепых ситуаций, которые он предлагает клиенту). Используя ролевое моделирование, терапевт демонстрирует больному иной путь осмысления реальности и отношения к своим проблемам, а также вовлекает его в другой тип поведения.

7. В: А как насчет мотивации клиента и его нежелания излечиться? Необходимо ли ему принять и осмыслить его собственные проблемы?

7. О: Я всегда считал этот фактор особо важным еще и потому, что терапевту гораздо легче работать с осознавшим свои проблемы клиентом. Но теперь я думаю: «Черт возьми, предоставь мне свое тело, пока оно еще живое и дай мне поработать над ним». Многие терапевты постепенно начинают работать с мотивированными, но не госпитализированными больными, врачи же провокационной терапии пришли к лечению и не желающих выздороветь пациентов. Мы полагаем, если нет мотивированного клиента, всегда есть контроль.

Что касается вопроса «Необходимо ли больному осознать собственные проблемы?», я отвечу, что хотя это и желательно, но и необязательно в провокационной терапии. Если клиент не признает своей проблемы, терапевт подскажет ему или укажет, как на это смотрят важные для больного люди, а затем и сам подтвердит свое согласие с этими людьми. Например, для клиента единственной проблемой может быть «Я заперт здесь» или «Я должен быть уверен, что вы и мои родственники намерены выпнуть меня отовсюду». В этом случае терапевт обычно смеется прямо в лицо больному и провоцирует его на откровенные высказывания и признание того, что с ним сделали его близкие, описывает его поведение и ту отвратительную репутацию, которую он заимел в результате своих поступков. Иначе говоря, для клиента неважно осознавать свои проблемы, пока терапевт не спровоцирует его на оценку своего поведения глазами близких людей.

8. В: Каковы истинные причины создания провокационной терапии?

8. О: В любой человеческой ситуации существует, по крайней мере, дюжина факторов, объясняющих своеобразное поведение человека; поиски одной истинной причины того или иного поведения иллюзорны. Я всегда говорю стажеру: «Бойтесь болтовни и гипотез, основанных на одном факте». Возможно, вследствие моих религиозных убеждений и профессиональной подготовки в области мотивации человека, я всегда полагал, что чем глубже мотивация, тем хуже она пахнет. А чем хуже запах, значит тем и реальнее она. Таким образом, истинные причины – самые зловонные. Теперь я в это не верю, не верю также в поиски гипотез, основанных на одном факте, чтобы объяснить свое поведение, а тем более поведение других людей.

В отношении того, как развивалась провокационная терапия. Проблема как вылечить тех, кого я был нанят лечить, всегда неотступно следовала за мной. Этой проблемой были озабочены все мои помощники. Проблема занимала нас в личном, профессиональном, финансовом и социальном планах и стимулировала успех; возможно и чувство благородства было не последним: как это прекрасно – предпринять попытку оказать помощь страждущим, кому больно. И, наконец, я был чертовски тщеславен; я хотел быть одним из лучших терапевтов, когда‑либо сошедших с небес и преуспевших в исцелении тех больных, от которых отказались другие и считали их «неизлечимыми».

Возможно, и это не все, что может объяснить истоки провокационной терапии. Обязательно найдутся еще факторы, по выражению моих сестер. Старшая сестра Сисси заявила, что провокационная терапия как раз отвечает тем моим наклонностям, которые проявлялись у меня в подростковом возрасте: «У тебя был фантастический дар перевоплощения (мимикрии) задолго до того, как ты пошел в школу». А моя младшая сестра Джитти заметила: «Ты всегда любил дразнить людей. Ты дразнил их до исступления». Однако, как можно до конца понять предпосылки и условия стиля жизни, свободного выбора и личных взаимоотношений? Я не берусь, вы тоже не возьметесь. Самое лучшее, что можно сделать, ‑строить догадки.

9. В: Вы говорите «внутри каждого терапевта сидит врач провокационной терапии и взывает выпустить его наружу». Какие факторы, по‑вашему мнению, препятствуют принятию вашего метода лечения всеми терапевтами?

9. Многие годы мое внимание привлекали причины неприятия провокационной терапии другими врачами. Одной из причин является их отличающийся взгляд на человека, человеческое поведение и исходные установки для излечения людей. Другая причина кроется в начальной подготовке врачей. Врачи не могут освободиться и переосмыслить то, чему их когда‑то научили. Третья причина – в социополитических корнях. Например, некоторые психиатры имеют явные трудности в перевоплощении, иначе, трудности в постижении новой формы терапии, отличной от тех, которым они привыкли обучать. Один из пожилых психиатров однажды признался: «Мне очень интересна провокационная терапия и хотелось бы овладеть ее приемами, но мне не хочется, что бы знали, что я – его ученик». Некоторым психологам присуще задаваться вопросами по теории, такими как: хотя провокационная терапия детально описывает как работать с клиентами, однако ее теоретические обоснования и научные выводы видимых изменений клиента кажутся неубедительными. По мнению некоторых социальных работников, провокационная терапия не отвечает требованиям сложившегося образа такого работника, и той роли, которую он призван сыграть в судьбе лишенных многих радостей больных. Для медицинских сестер и служб милосердия провокационная терапия является «притчей во языцех» образа профессионального человека‑целителя. Мы ни в коем случае не обвиняем всех вышеперечисленных, кто не принимает провокационную терапию, не предаем их анафеме, однако в глубине души мы считаем их неправыми. Очень скромно мы верим: «Сегодня – Провокационная терапия, Завтра – Мир».

В течение многих и многих лет совершенно непроизвольно и с других точек зрения врачи, не принявшие, строго говоря, основ работы с клиентом по методике провокационной терапии, тем или иным способом применяли ее методы для лечения больных, что оказалось в подавляющем количестве случаев весьма полезным: "Я больше не смотрю на пациента, как на больного или слабого, и, знаете ли, они откликаются на мою «жесткую юмористическую политику». А другие врачи признаются: «Теперь я могу шутить и смеяться с больными, чего я не осмеливался делать до того, как увидел вашу методику терапии».

Некоторые терапевты писали мне, что после знакомства с провокационной терапией они буквально «напускали Фрэнка Фаррелли» на пациентов и изумлялись при виде их беспомощности. Они стали понимать, что пациенты нуждаются в том, чтобы с ними работали, входили в их жизнь и общались с ними как с равными. Врачи писали, что временами только после того, как сами меняли свои мнения о больных и ожидали их выздоровления, пациенты действительно достигали заметных улучшений. Некоторые терапевты признавались, что отныне они свободно обсуждают всевозможные вопросы с пациентами, в состоянии работать с большим числом больных, чувствуют свободу при расширении собственного репертуара поведения, стали гораздо честнее и более открытыми для больных, стали больше интересоваться случаями чужих (не своих) пациентов и мнениями о них персонала, семьи и других пациентов.

Некоторые терапевты признавались мне, что вместо боязни и страхов по поводу своего «противоречивого» отношения к больным они рассматривают это как нормальную и «разумную» реакцию и доводят до сведения клиентов свое отношение к ним. Другие уверяли меня, что провокационная терапия дала им, а они, в свою очередь, дали своим пациентам надежду, реальную надежду на изменение всей своей жизни.

10. В: Каким образом можно провести сравнение провокационной терапии с клиент‑центрированной терапией.

10. О: Условия времени не позволяют нам проводить здесь пространный сравнительный анализ двух систем лечения, но коротко мне хочется сказать, что врачи той и другой систем согласятся с тем, как важна «я‑концепция», мировоззрение (установка), какую решающую роль имеет эмпатия как необходимая составная часть терапевтического процесса. Тем не менее, провокационная терапия считает не менее важным, чтобы клиент понимал и воспринимал сообщения от других людей. Врач провокационной терапии также считает, что наряду с конфронтацией, передразниванием и высмеиванием идиотских мыслей пациента, должна быть теплота в отношении терапевта к больному. Как выразился Бруно Бетельхейли: «Одной любви недостаточно», необходимо еще теплое, положительное отношение и доброжелательная оценка возможностей пациента. И это необходимая сторона в терапевтическом взаимодействии. Провокационная терапия поддерживает установку клиент‑центрированной терапии, что вовлечение клиента в понимание своих действий в общении с другими – есть признак его зрелости, что он овладевает «траекторией оценок», что он становится все более психологически здоровым и способным к самооценке.

11. В: Найду ли я в провокационной терапии элементы рационально‑эмотивной терапии?

11.0: Да, в каком‑то смысле, этим я обязан Альберту Эллису. Некоторые люди называют провокационную терапию чем‑то «вроде зеркального отражения» РЭТ, в том, что терапевту часто приходится «катастрофицировать», несерьезным образом воспринимать «двенадцать безумных идей» Эллиса с тем, чтобы заставить клиента их отвергнуть. Терапевту необходимо твердо поддерживать стереотипные идеи, чтобы заставить клиента разувериться в них и подходить к ним избирательно. Это очень перекликается с работами Дорджа Келли, Роджерса и Раблина, с их шкалой терапевтического процесса или так называемой подшкалой построения личности, как если бы эти типы были фактическими; в верхней части шкалы эти типы значительно разнятся, клиент не рассматривает их как «объективные факты», а рассматривает их в качестве формулировок и логических абстракций своего опыта и впечатлений.

Врач провокационной терапии, разумеется, намерен «персонифицировать» эти параметры построения личности и рассматривает их как факты, как высшее доказательство. Он руководствуется такими постулатами: «Какие еще нужны доказательства?» и «Об этом всякий знает», или «Только новообращенный атеист не согласится с тем, что вы только что сказали» и т. д. Врач провокационной терапии проделывает это таким неизменно смешным образом, словно он – Иегова, вырезающий таблетки из камня, который пытается вызвать клиента на смех своей сверхустремленностью в работе, и спровоцировать таким образом клиента на избирательный, осмысленный подход к построению собственной личности. Он делает это также с целью заставить клиента рассматривать построение личности как «факт», которым он должен быть озабочен, как сверхгенерализацию, основывающуюся на предыдущем опыте или как негарантированную исходную предпосылку, основанную на нескольких неудачных и тяжелых фактах из жизни.

Однако РЭТ несколько прямолинейна, с моей точки зрения, и я чувствую, что гораздо легче убедить клиента отбросить, оставить эти его упорные безумные идеи путем их осмеяния, высмеивания, чем «логическим» аргументированным убеждением.

12 В.: Не напоминает ли провокационная терапия парадоксальную интенцию Виктора Франкла и Джея Хейли?

12 0.: Нет. В становлении концепции я не испытал влияния этих идей, хотя в настоящее время мы можем отметить некоторое сходство. Описательно провокационная терапия имеет некоторые сходства с терапией парадоксальной интенции, но в то же время она намного шире. Только спустя два года после объявления провокационной терапии коллеги обратили мое внимание на сходство двух систем.

С другой стороны, если это поможет вам понять провокационную терапию лучше, я скажу несколько слов о взаимосвязи теоретических подходов Хейли, Франкла и провокационной терапии.

Мы согласны с теоретиками, что не общаться нельзя, но в провокационной терапии упор делается на невербальное общение и неконгруэнтные признаки. Психотерапия рассматривается обеими системами в качестве взаимовлияющей ситуации, где обе стороны стремятся оказать давление друг на друга. В этом случае на первый план выходят контроль, метаконтроль и их техники (способы контроля).

В обеих системах симптомы заболевания считаются результатом межличностных взаимоотношений, они дают возможность контролировать отношения. С незапамятных времен человек сражался за то, чтобы контролировать окружающее. Вначале, чтобы выжить самому, а затем – поддержать стиль и качество жизни. Точно так же каждый человек борется за возможность контролировать общественные отношения, из которых он черпает свой психологический потенциал. Если брать это – за исходное, «психопатология» может рассматриваться как чрезвычайный способ (маневр) овладения контролем над непредсказуемыми межличностными отношениями.

Мы не рассматриваем симптомы исключительно как защитные меры против интрапсихических импульсов или мыслей. Мы не считаем также, что только ситуационные факторы объясняют многие симптомы. То есть нельзя сказать, что эти факторы не объясняют поведение отдельного человека; в определенных ситуациях и до определенных пределов они могут оказаться полезными в предсказании и контролировании поведения (т.е. могут оказаться «научно» верными). Можно сказать, практически все случаи улучшения здоровья после психотерапии – результат межличностных отношений, являются следствием социального общения, как самого важного мотиватора в стремлении вылечиться.

При описании (определении) отношений между людьми явно недостаточно сказать «один верховодит», «один покоряется» или же «симметричные силы». Обычно пациент стремятся использовать каждую возможность для удовлетворения своего заветного желания держать все под контролем (в своих отношениях они используют всякие уловки). В этом случае задачей терапевта и является управлять этими уловками и сводить их на нет.

13 В.: Как вам удалось найти организацию, место, где бы терпимо относились к вашей терапии?

13 0.: Неплохо найти такое место как больница Мендота. Я хочу сказать, место свободное и открытое для экспериментов, в котором проводилось бы много научных исследований и подготовка кадров. Ваш вопрос заставляет нас сказать, что не многие учреждения открыты к экспериментам, и хотя это печально, я должен с этим согласиться. Однако, возможно, не так все плохо. Я получал много предложений после презентации провокационной терапии: «Вы могли бы поработать в нашем центре защиты детей» или «Вы могли бы поработать в тюрьме, даже с уличными бандитами Нью‑Йорка», либо «в нашей местной клинике для душевнобольных» и т.д. и т.д. С полным правом можно сказать, что все больше учреждений стало открывать свои двери новым видам работы с больными, при условии, что в государстве уделяется самое пристальное внимание благополучию именно наших больных.

14 В.: Весьма очевидно, что вы отдаете своим больным много тепла и чуткости. Как это происходит непосредственно на ваших сеансах?

14 О.: Следуя принципам провокационной терапии, я даю пациентам невербальные сообщения (точно такие же я делал вербальным путем и пациенты им не верили). Теперь я называю вещи своими именами, и что в результате? «Но, я знаю, что вы хорошо ко мне относитесь…» или «Мне наплевать, что вы говорите, я знаю, что любите нас, пациентов». Они интуитивно понимают и верят в мою симпатию к ним, несмотря на мои словесные выпады и смех. Я не в состоянии всегда сохранять строгое выражение лица.

Парадокс провокационной в том, что, с одной стороны, терапия – искусственная и недостижимая сфера, а с другой – она создает вполне реальный социальный микрокосм, в котором больной быстрее всего нашел бы для себя убежище. Ведь часто в терапии провозглашаются в качестве ценностей доверие, теплота, эмпатия, хотя при выходе в реальную жизнь наш клиент окунается в грубость и жестокость, сомнительное окружение и уличную философию «бойся вдов и сирот». Сплошь и рядом клиент видит огромную разницу реальной жизни и атмосферы нашего учреждения. Одно из самых значительных преимуществ провокационной терапии в том, что терапевт никогда не внушает больному постоянного тепличного окружения, полного понимания окружающих и благородной честности, встречающейся каждый божий день. Вместо этого он «лжет» клиенту, «отвергает» его самым отвратительным образом, иногда сознательно «не понимает» его, и все это делается для создания микрокосма и генерализации лечебного эффекта.

15 В.: Имеет ли эта система ограничения с точки зрения помощи больным. Кому она не может помочь.

15 О.: Прежде всего, необходимо сказать, что все системы психотерапии не помогают людям, люди оказывают помощь людям. Психотерапевтические системы помогают терапевтам организовывать лечение, наделить их особой ролью, соответствующими техниками для исполнения этой роли, то есть «благословить» его на помощь больному. Врачи провокационной терапии не ограничены какими‑либо особыми диагностическими категориями современной психиатрической нозологии (речь о функциональных расстройствах), они успешно могут работать с любой. Однако существуют некоторые ограничения для больных, страдающих кататонией (неподвижностью) и острой маниакальной возбудимостью. Проблема не в том, что нельзя работать с больными с заметно выраженной низкой или высокой возбудимостью, их в течение короткого времени приводили в нормальное состояние. Проблема состоит в том, что как кататонические больные, так и легко возбудимые имеют тенденцию тормозить участие врача в процессе лечения: больные – кататоники недостатком реакций, что требует от врача больших усилий, легковозбудимые больные – наоборот, избытком реакции, опять‑таки требующим большего контроля и усилий врача. Приведу пример неудачного случая, когда молодой парень, не раз находившийся на лечении, заявил о своем враче: «Он хочет, чтобы я больше реагировал, но я верчу им и не разговаривая.» Тактика этого больного не была бы столь успешной в семейной терапии, поскольку члены семьи легко подавили бы такую инициативу.

16В.: Почему вы избираете внешность человека, которую нельзя изменить, мишенью для насмешек?

16 О.: Я буду продолжать передразнивать, высмеивать и шутить по поводу физической внешности больных, их кинестетики и общей манеры держаться потому, что все это часто отражает их внутренние чувства, а еще потому, что использую внешность для провокации именно в силу ее особой важности для больного. Верно то, что нельзя изменить тело, но можно изменить восприятие этого тела.

Позвольте привести примеры. К больной, которая очень сутулилась и с трудом преодолела холл прежде, чем зашла в приемную (выражение лица – неподвижная маска, а сама ‑бесчувственная мумия), я обратился так:

Т. (усмехаясь): Ты не похожа на человека, малышка Ты больше выглядишь как робот, у тебя наверное и волосы на лобке не растут, наверное, у тебя там кучка постриженных проводков. (Указывает ей ниже живота).

К. (поражена): Так нельзя разговаривать с людьми. (Она быстро меняет выражение лица и начинает разговаривать о своих проблемах более нормальным тоном). (№ 64)

Внешний имидж человека иногда называют индивидуальными параметрами его внутреннего мира и, если вы можете изменить имидж, вы во многом изменитесь сами. Например, я работал с одной пациенткой, которая находилась в глубокой депрессии из‑за своей внешности. Она считала себя непривлекательной по сравнению с сестрой и была уверена, что никто не захочет проводить с ней время. Считая себя «страшной», она полагала, что только голый секс может привлечь кого‑нибудь к ней. Во многом она была приятной девушкой, довольно привлекательной, но сама не осознавала этого.

Т. (с отвращением): Да, теперь понятно, о чем ты говоришь. Боже мой! Никто, только сексуальный маньяк осмелится пригласить тебя куда‑нибудь. У тебя такие огромные ноги, толстые щиколотки, выпирающие груди и кривые ноги…

К. (нервно смеется): Нет, ноги у меня ровные.

Т. (не терпящим возражения тоном): Ладно, хорошо, ноги прямые, но бедра толстые, зад отвислый, а живот выпирающий, талии нет, грудь впалая, плечи широченные, челюсть как фонарь, нос картошкой, брови как кусты, свинячьи глазки, а прическа – как крысиное гнездо! Но все– таки зубы у тебя отменные!

К. (оглушительно смеется): Они же вставные! (смеются вместе).

Очень скоро она рассталась со своим мифом о непривлекательности, за тридцать лет ставшим ей родным. (№ 65)

17В.: Мне кажется, то, что вы делаете – большое преувеличение, в смысле оскорбления и прочее, нужно просто правильно все воспринимать.

17 0.: Правильно, спасибо за понимание.

18В.: Почему вы думаете, что вы единственный кто добивается результата в лечении?

18 О.: Я не утверждаю этого. Я бы не стал так заявлять. Необходимо принимать во внимание, что мы имеем дело не с метафизическими данными в терапии, а с вероятными предположениями. А вероятность заключается в следующем, если он полагает, что он вылечился, я думаю, что это так, если важные для него люди (семья, сотрудники) думают, что он вылечился и если он оплачивает мой счет, тогда все указывает на то, что клиент здоров.

Думается, наша терапия способствует появлению начальных сдвигов в поведении клиента, изменении его поступков, которые становятся заметны для других людей только спустя некоторое время. Клиент чувствует, что это приветствуется открыто окружающими его людьми и имплицитно самим врачом; вместо порочного круга он оказывается в благотворном окружении, поощряющем его изменения, что, в свою очередь, ведет к большему желанию вылечиться.

19 В.; Как вы сдерживаете чувство обеспокоенности после того, как спровоцировали больного на гнев или слезы?

Поиск по сайту: