Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

История болезни

Мурзаева Юрия Васильевича

Выполнила:

студентка 504 "Б" группы дневного

отделения медицинского факультета

Давыдова Лариса Рафиковна

Проверила:

преподаватель курса

клинической фармакологии

Шмырева Наталья Викторовна

Саранск, 2001

Официальные данные

1. ФИО: Мурзаев Юрий Васильевич.

2. Возраст: 54 года (14.08.1946 г.р.).

3. Профессия и место работы: инженер, ОАО "Лисма".

4. Домашний адрес: г. Саранск, ул. Коваленко, д. 48, кв. 56.

5. Дата поступления: 23.05.2001 г.

6. Кем направлен и как доставлен: МСЧ "Лисма" в плановом порядке.

7. Диагноз при направлении: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Артериальная гипертензия II ст. НК I.

8. Диагноз при поступлении: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Артериальная гипертензия II ст. НК I.

9. Диагноз клинический:

ü основной: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Артериальная гипертензия II ст;

ü осложнения основного заболевания: НК I;

ü сопутствующая патология: отсутствует.

Жалобы больного

1. Жалобы при поступлении: на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; боль за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в область левого плеча и лопатки, купируемую в течение 10 минут приемом нитроглицерина; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; одышку смешанного характера при обычной физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж, ходьба в среднем темпе на расстояние 300 метров); общую слабость, повышение артериального давления до 200/110 мм.рт.ст. Возникновение указанных жалоб больной связывает с выполнением физической работы и предшествующей стрессовой ситуацией.

2. Жалобы на момент курации: жалобы на общую слабость; незначительную головную боль в области затылка; сердцебиение и одышку смешанного характера при ходьбе на расстояние до 300 метров.

Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Болен в течение 16 лет, с 1984 г., когда впервые стали появляться жалобы на головную боль преимущественно в затылочной области сжимающего характера, головокружение, шум в ушах. При измерении артериального давления его значение составляло 130-140/80-90 мм.рт.ст. при привычном ранее уровне артериального давления 120/80 мм.рт.ст. Развитие заболевания больной связать с чем-либо затрудняется. По рекомендации участкового терапевта проводил лечебные мероприятия, такие, как соблюдение диеты с ограничением потребления воды, соли и жирных продуктов, нормализация режима работы, ограничение, по мере возможности, стрессовых ситуаций, прием на ночь настойки валерианы. Указанные меры позволяли поддерживать артериальное давление стабильным на уровне 120-130/80-85 мм.рт.ст. в течение 4 лет с редкими повышениями артериального давления до 140/90 мм.рт.ст. в связи со стрессовыми ситуациями. С 1988 года отмечает снижение эффекта стабилизации артериального давления данными средствами. Постепенно в период времени с 1988 по 1998 гг. стали появляться жалобы на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; одышку смешанного характера при физической нагрузке, общую слабость, снижение толерантности к физической нагрузке. Артериальное давление постепенно увеличивалось до 180-190/90-110 мм.рт.ст. без наступления периодического снижения до прежнего уровня. Терапевтом поликлиники по месту жительства в 1998 г. был выставлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Артериальная гипертензия II ст. НК I. По назначению участкового терапевта при повышении давления больной применял атенолол (0,1) по 1 таблетке 2 р/д, что позволяло нормализовать уровень артериального давления. В связи с ухудшением состояния, связать которое с чем-либо больной затрудняется, повышением артериального давления до 200/110 мм.рт.ст. и наличием жалоб на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; одышку смешанного характера при обычной физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж, ходьба в среднем темпе на расстояние 300 метров); общую слабость, больной в плановом порядке 23.05.2001 г. был госпитализирован в 12 отделение 4 СГКБ для проведения планового обследования и лечения по направлению МСЧ "Лисма".

Поиск по сайту: