Эпикриз

Больной Мурзаев Юрий Васильевич (14.08.1946 г.р.) находится на стационарном лечении в 12 (кардиологическом) отделении 4 СГКБ с 23.05.2001 г. Госпитализирован в плановом порядке по направлению МСЧ "Лисма".

При поступлении предъявляет следующие жалобы: на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; боль за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в область левого плеча и лопатки, купируемую в течение 10 минут приемом нитроглицерина; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; одышку смешанного характера при обычной физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж, ходьба в среднем темпе на расстояние 300 метров); общую слабость, повышение артериального давления до 200/110 мм.рт.ст. Возникновение указанных жалоб больной связывает с выполнением физической работы и предшествующей стрессовой ситуацией.

Болен в течение 16 лет, с 1984 г., когда впервые стали появляться жалобы на головную боль преимущественно в затылочной области сжимающего характера, головокружение, шум в ушах. При измерении артериального давления его значение составляло 130-140/80-90 мм.рт.ст. при привычном ранее уровне артериального давления 120/80 мм.рт.ст. Развитие заболевания больной связать с чем-либо затрудняется. По рекомендации участкового терапевта проводил лечебные мероприятия, такие, как соблюдение диеты с ограничением потребления воды, соли и жирных продуктов, нормализация режима работы, ограничение, по мере возможности, стрессовых ситуаций, прием на ночь настойки валерианы. Указанные меры позволяли поддерживать артериальное давление стабильным на уровне 120-130/80-85 мм.рт.ст. в течение 4 лет с редкими повышениями артериального давления до 140/90 мм.рт.ст. в связи со стрессовыми ситуациями. С 1988 года отмечает снижение эффекта стабилизации артериального давления данными средствами. Постепенно в период времени с 1988 по 1998 гг. стали появляться жалобы на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; одышку смешанного характера при физической нагрузке, общую слабость, снижение толерантности к физической нагрузке. Артериальное давление постепенно увеличивалось до 180-190/90-110 мм.рт.ст. без наступления периодического снижения до прежнего уровня. Терапевтом поликлиники по месту жительства в 1998 г. был выставлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Артериальная гипертензия II ст. НК I. По назначению участкового терапевта при повышении давления больной применял атенолол (0,1) по 1 таблетке 2 р/д, что позволяло нормализовать уровень артериального давления. В связи с ухудшением состояния, связать которое с чем-либо больной затрудняется, повышением артериального давления до 200/110 мм.рт.ст. и наличием жалоб на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; одышку смешанного характера при обычной физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж, ходьба в среднем темпе на расстояние 300 метров); общую слабость, больной в плановом порядке 23.05.2001 г. был госпитализирован в 12 отделение 4 СГКБ для проведения планового обследования и лечения по направлению МСЧ "Лисма".

В анамнезе: в настоящее время проживает в г. Саранске с семьей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки отрицает. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: гайморит, ангина, простудные заболевания. Наличие в роду лиц с психическими расстройствам, психопатологи­ческих личностей, лиц со странностями в характере, наркоманов, самоу­бийц, лиц страдающих туберкулезом, венерическими заболеваниями, забо­леваниями обмена веществ, онкологическими заболеваниями, заболеваниями желез внутренней секреции назвать затруд­няется. О выкидышах и мертворожденных у матери не знает. Наследственность: у отца и матери больного отмечалось повышение артериального давления. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Оперативные вмешательства не проводились. Проведенные прививки назвать затрудняется. Последнее флюорографическое исследование более года назад.

При объективном обследовании больного были получены следующие результаты: состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,5 ⁰С. Телосложение правильное нормостеническое. Питание умеренное. Рост 170 см., вес 68 кг. Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тур­гор и эластичность снижены. Лимфатические узлы нормальных размеров, при пальпации безболезненны, смещаемы. Частота дыхания 19 в минуту, дыхание поверхностное, ритм пра­вильный. Аускультативно дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не опреде­ляется. Область сердца визуально не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок разлитой, резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, повышенного наполнения и напряжения, симметричен. При пальпа­ции сердца сердечный толчок отсутствует.

Поперечник сосудистого пучка - 5 см. Аускультативно тоны сердца приглушенны, правильные, шумы не выслушиваются. Нарушений ритма сердца не определяется. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-95 уд/мин. АД 180/100 мм.рт.ст. на обеих верхних конечностях. На обеих нижних конечностях АД = 200/130 мм.рт.ст.

Живот правильной формы, симметричный, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет.

Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) от­рицательный с обеих сторон.

При проведении лабораторно-инструментальных исследований и консультаций были получены следующие результаты:

► Общий анализ крови (от 23.05.2001):

Гемоглобин (Hb) - 148 г/л;

СОЭ - 5 мм/ч;

Эритроциты - 4,5*10¹² /л;

Лейкоциты - 5,3*10⁹ /л;

э - 2;

н - 58;

п - 2;

с - 56;

м - 5;

л - 35;

Тромбоциты - 200*10⁹ /л.

Заключение: результаты анализа в пределах нормы.

► Общий анализ мочи (от 23.05.2001):

Цвет - желтый;

Прозрачность - прозрачная;

Удельный вес - 1023 г/л;

Реакция - кислая;

Белок - отр;

Сахар - отр;

Эпителий плоский - 1-2 в п/з;

Лейкоциты - 1-2 в п/з;

Эритроциты - 1-2 в п/з;

Заключение: изменений в анализе не выявлено.

► Анализ крови на сахар (от 23.05.2001):

сахар крови - 4,6 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара крови в пределах нормы.

► Анализ крови на RW и ВИЧ (от 23.05.2001):

RW - отрицательный;

ВИЧ - отрицательный.

► Анализ кала на яйца глист (от 23.05.2001):

Яйца глист не обнаружены.

► Биохимический анализ крови (от 23.05.2001):

общий белок - 69 г/л;

альбумины - 60 %;

глобулины - 40 %:

альфа1 - 3 %;

альфа2 - 10 %;

бета - 12 %;

гамма - 15 %;

А/Г > 1;

холестерин - 8,9 ммоль/л;

альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;

бетта-липопротеиды - 31 УЕ;

СРБ - отр;

серомукоид - 0,21;

фибриноген - 2,3 г/л;

АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;

билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;

мочевина - 3,3 ммоль/л;

креатинин - 0,06 ммоль/л.

Заключение: гиперхолестеринемия, снижение уровня бетта-липопротеидов.

► Исследование глазного дна (от 23.05.2001):

Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены. Заключение: ангиопатия сетчатки II ст.

► ЭКГ (от 23.05.2001):

Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Выраженные дистрофические изменения в миокарде.

► Эхокардиография (от 23.05.2001):

левое предсердие - 4,6 (норма - 2,0 - 4,0);

левый желудочек - 3,6 (норма - 2,0 - 3,0);

КСР - 3,4 (норма - 2,3 - 3,7);

КДР - 5,0 (норма - 3,7 - 5,7);

ФВ - 62 % (норма - 60 - 70 %);

диастола - 1,3 (норма - 1,0);

движение - противофазное;

аорта - 3,5 (норма - 2,0 - 3,7), кольцо не уплотнено;

регургитации нет;

поражения клапанов не обнаружены.

Заключение: гипертрофия левого желудочка, увеличение левого предсердия, УЗ-признаки уплотнения миокарда.

► УЗИ почек (от 23.05.2001):

Контуры почек ровные, четкие, паренхима однородная. Чашечно-лоханочная система без патологии. Конкрементов нет.

► Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (от 23.05.2001):

Заключение: Расширение левой границы сердца на 1,5 см. Легочной рисунок усилен. Изменения скелета в пределах возрастных.

На основании полученных данных больному был выставлен диагноз:

ü основной: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Артериальная гипертензия II ст.;

ü осложнения основного заболевания: НК I;

ü сопутствующая патология: отсутствует.

Было назначено и проводится следующее лечение:

1. Режим: полупостельный.

2. Диета: стол № 10 (исключение из рациона кофе, чая, какао, пряностей, ограничение потребления соли, воды, жиров).

3. Медикаментозная терапия:

Rp.: Tab. Nitroglycerini 0,0005 N.40

D.S. По 1 таблетке (под язык) при болях в сердце.

Rp.: Tab. Atenololi obd. 0,1 N.30

D.S. По 1 таблетке (0,1) 2 раза в день.

Rp.: Tab. Captoprili 0,025 N.30

D.S. В течение первых трех дней приема - 1/4 таблетки (0,025)

3 раза в день; затем - 1 таблетка (0,025) 3 раза в день.

Rp.: Tab. Hypothiazidi 0,025 N.20

D.S. По 1 таблетке утром и в обед.

В результате проводимого лечения больной отмечает улучшение состояния. В настоящее время продолжает лечение в 12 (кардиологическом) отделении 4 СГКБ.

Подпись куратора __________________ / Давыдова Л.Р. /

Г.

Поиск по сайту: