XVI. Эпикриз

Больная Шипова Евдокия Ивановна (14.08.1921 г.р.) 21.09.2001 г. службой скорой медицинской помощи была доставлена в кардиологическое отделение 4 СГКБ с диагнозом: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. При поступлении предъявляла жалобы на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах; боли за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в область левого плеча и лопатки, длящиеся в течение 10 минут и купируемые приемом нитроглицерина; одышку при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж, ходьба в среднем темпе на расстояние в 300 метров); общую слабость. Возникновение указанных жалоб больной связывает с выполнением физической работы и предшествующей стрессовой ситуацией.

Из анамнеза: больна с 1990 года, когда впервые после значительной физической нагрузки возникла боль в области сердца, сердцебиение, слабость, головокружение, одышка. Приступ купировался приемом корвалола и нитроглицерина. С течением времени в 1990-1993 гг. значительная, но не являвшаяся до 1990 г чрезмерной физическая нагрузка продолжала вызывать указанные симптомы. По данному поводу обратилась в поликлинику по месту жительства, где после проведенного обследования был выставлен диагноз: ИБС, стенокардия (со слов больной) и рекомендован прием нитроглицерина и корвалола при возобновлении симптомов. Данные рекомендации больная выполняла и старалась по мере возможностей ограничить физическую нагрузку. В 1993-94 гг. несколько раз (3-4) приходилось прибегать к приему лекарственных средств по поводу указанных симптомов, возникающих после значительной физической работы и/или нервно-психической нагрузки.

В 1998 г возобновилось появление боли в области сердца, сердцебиения, слабости, головокружения, одышки после выполнения той же работы и/или после значительного нервно-психического напряжения. Присоединилось повышение артериального давления до 140-150/80-90 мм.рт.ст. при привычном уровне АД 120/80 мм.рт.ст. Больная отмечает постепенное равномерное снижение толерантности к физической и нервно-психической нагрузке в течение 1998-1999 гг. В течение всего периода времени с 1990 по 2001 гг. указанная симптоматика развивалась только при физической и/или нервно-психической нагрузке, отсутствуя в состоянии покоя. В настоящее время одышка, сердцебиение, слабость, головокружение, боли за грудиной указанной локализации возникают при ходьбе в среднем темпе на расстояние до 300 м, подъеме по лестнице на 2 этаж.

21.09.2001 г в связи с ухудшением самочувствия, которое больная связывает с предшествующей стрессовой ситуацией, возникновением жалоб на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; боль за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в область левого плеча и левой лопатки, связанную, по словам больной со стрессом; одышку, общую слабость была вызвана бригада скорой помощи, которая доставила больную в 4 СГКБ. Боль за грудиной купировалась на непродолжительное время приемом нитроглицерина. В связи с отсутствием свободных койко-мест в кардиологическом отделении больная госпитализирована в эндокринологическое отделение 4 СГКБ.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Отец больной страдал гипертонической болезнью. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, ангину, стенокардия с 1990 г., сахарный диабет II типа средней степени тяжести в течение 6 лет. Постоянно принимает сахароснижающие препараты (глибенкламид). Оперативные вмешательства не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает.

После проведенного обследования в стационаре был выставлен клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Артериальная гипертензия II ст. Атеросклероз аорты. НК I. Сахарный диабет II тип, течение средней степени тяжести.

Больной было назначено и проводится следующее лечение:

1. Режим: полупостельный.

2. Диета: стол № 10 (исключение из рациона кофе, чая, какао, пряностей, ограничение потребления соли, воды жиров).

3. Медикаментозная терапия:

Rp.: Tab. "Nitrong" N.50

D.S. По 1 таблетке (6,5 мг) 2 раза в день.

Rp.: Tab. Nifedipini obd. 0,01 N.30

D.S. По 1 таблетке (0,01) 3 раза в день.

Rp.: Tab. Atenololi obd. 0,1 N.30

D.S. По 1 таблетке (0,1) 2 раза в день.

Rp.: Tab. Captoprili 0,025 N.30

D.S. В течение первых трех дней приема - 1/4 таблетки (0,025)

3 раза в день; затем - 1 таблетка (0,025) 3 раза в день.

Rp.: Tab. Spironolaktoni obd. 0,025 N.30

D.S. По 2 таблетки (0,025) 3 раза в день.

Rp.: Tab. Zokor 0,2 N.30

D.S. По 1 таблетке (0,2) перед сном.

Rp.: Sol. Adenosintrifosfatis 1% - 1,0 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день.

Rp.: Sol. Riboxyni 2% - 10 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. В 200 мл физ. р-ра 1 ампулу внутривенно капельно.

Rp.: Tab. Dipyridomoli 0,025 N.30

D.S. По 2 таблетке (0,025) натощак 3 раза в день.

Rp.: Tab. Glibenclamidi 0,005 N.120

D.S. Внутрь в начале лечения 0,015-0,2 в сутки на 2 приема,

и 0,005-0,01 в сутки при длительном лечении под контролем

уровня глюкозы в крови.

4. Ограничение физической активности, избежание нервно-психических нагрузок.

Поиск по сайту: