X. Обоснование клинического диагноза

Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Артериальная гипертензия II ст. НК I. Атеросклероз аорты. Сахарный диабет II тип, течение средней степени тяжести. Диагноз выставлен на основании:

1. Жалоб больной: на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах; боли за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в область левого плеча и лопатки, длящиеся в течение 10 минут и купируемые приемом нитроглицерина; одышку при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж, ходьба в среднем темпе на расстояние в 300 метров); общую слабость. Возникновение указанных жалоб больной связывает с выполнением физической работы и предшествующей стрессовой ситуацией.

2. Анамнеза развития настоящего заболевания: больна с 1990 года, когда впервые после значительной физической нагрузки возникла боль в области сердца, сердцебиение, слабость, головокружение, одышка. Приступ купировался приемом корвалола и нитроглицерина. С течением времени в 1990-1993 гг. значительная, но не являвшаяся до 1990 г чрезмерной физическая нагрузка продолжала вызывать указанные симптомы. По данному поводу обратилась в поликлинику по месту жительства, где после проведенного обследования был выставлен диагноз: ИБС, стенокардия (со слов больной) и рекомендован прием нитроглицерина и корвалола при возобновлении симптомов. Данные рекомендации больная выполняла и старалась по мере возможностей ограничить физическую нагрузку. В 1993-94 гг. несколько раз (3-4) приходилось прибегать к приему лекарственных средств по поводу указанных симптомов, возникающих после значительной физической работы и/или нервно-психической нагрузки. В 1998 г возобновилось появление боли в области сердца, сердцебиения, слабости, головокружения, одышки после выполнения той же работы и/или после значительного нервно-психического напряжения. Присоединилось повышение артериального давления до 140-150/80-90 мм.рт.ст. при привычном уровне АД 120/80 мм.рт.ст. Больная отмечает постепенное равномерное снижение толерантности к физической и нервно-психической нагрузке в течение 1998-1999 гг. В течение всего периода времени с 1990 по 2001 гг. указанная симптоматика развивалась только при физической и/или нервно-психической нагрузке, отсутствуя в состоянии покоя. В настоящее время одышка, сердцебиение, слабость, головокружение, боли за грудиной указанной локализации возникают при ходьбе в среднем темпе на расстояние до 300 м, подъеме по лестнице на 2 этаж. 21.09.2001 г в связи с ухудшением самочувствия, которое больная связывает с предшествующей стрессовой ситуацией, возникновением жалоб на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; боль за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в область левого плеча и левой лопатки, связанную, по словам больной со стрессом; одышку, общую слабость была вызвана бригада скорой помощи, которая доставила больную в 4 СГКБ. Боль за грудиной купировалась на непродолжительное время приемом нитроглицерина. В связи с отсутствием свободных койко-мест в кардиологическом отделении больная госпитализирована в эндокринологическое отделение 4 СГКБ.

3. Анамнеза жизни больной: Шипова Евдокия Ивановна родилась 14.08.1921 г в г. Саранске в семье рабочих единственным ребенком в семье. Мать: Абрамова Мария Павлов­на, умерла в возрасте 76 лет от ОНМК. Отец: Абрамов Иван Дмитриевич страдал гипертонической болезнью. Младенчество и дошкольный возраст: питание удовлетворительное. В раннем развитии (психически и физи­чески) от сверстников не отставала. Ясли, детский сад не посещала, вос­питывалась бабушкой, родителями. Школу посещала до 10 класса. Получила педагогическую специальность. Работала по специальности. Профессиональных вредностей нет. От брака имеет 2 детей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Отец больной страдал гипертонической болезнью. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, ангину, стенокардия с 1990 г., сахарный диабет II типа средней степени тяжести в течение 6 лет. Постоянно принимает сахароснижающие препараты (глибенкламид). Оперативные вмешательства не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает.

4. Данных объективного обследования: состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,7 градусов С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больная соответствует возрасту.

Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тур­гор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволо­сение по женскому типу. На губах, кончике носа и кончиках пальцев верхних конечностей имеется слабо выраженный акроцианоз. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умеренно, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Варикозного расширения вен, трофических язв нет. Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках те­ла. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и ниж­них конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

Система органов дыхания: частота дыхания 20 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм пра­вильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки слабо развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная муску­латура. Деформации не определяются. Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич­ность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках. Ширина полей Кренига, Высота стояния верхушек легких, границы и подвижность нижнего края легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не опреде­ляется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, разлитой (2 см²), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпа­ции сердца сердечный толчок отсутствует.

Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой, шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-95 уд. в мин. АД 140/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.

Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет.

Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Симптом поколачивания по поясничной области от­рицательный с обеих сторон.

5. Данных лабораторно-инструментальных методов обследования:

► Анализ крови на сахар (от 21.09.2001):

сахар крови - 9,6 ммоль/л.

Заключение: уровень сахара крови умеренно повышен.

► Биохимический анализ крови (от 21.09.2001):

холестерин - 6,9 ммоль/л;

альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;

бетта-липопротеиды - 39 УЕ;

СРБ - отр;

серомукоид - 0,21;

фибриноген - 2,3 г/л;

АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;

билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;

мочевина - 3,3 ммоль/л.

Заключение: гиперхолестеринемия, уменьшение уровня бетта-липопротеидов.

► Исследование глазного дна (от 24.09.2001):

Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены. Заключение: ангиопатия сетчатки II ст.

► ЭКГ (от 21.09.2001):

Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.

► Эхокардиография (от 24.09.2001):

левое предсердие - 4,6 (норма - 2,0 - 4,0);

левый желудочек - 3,6 (норма - 2,0 - 3,0);

КСР - 3,4 (норма - 2,3 - 3,7);

КДР - 5,0 (норма - 3,7 - 5,7);

ФВ - 62 % (норма - 60 - 70 %);

диастола - 1,3 (норма - 1,0);

движение - противофазное;

аорта - 3,5 (норма - 2,0 - 3,7), кольцо уплотнено;

регургитации нет;

поражения клапанов не обнаружены.

Заключение: гипертрофия левого желудочка, увеличение левого предсердия. Уплотнение аорты.

Поиск по сайту: