XI. Дифференциальный диагноз

Так как жалобы и симптомы заболевания у данной больной имеют сходство с симптомами при других патологических состояниях, то возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с целью верификации диагноза.

Дифференциальный ряд может быть представлен следующими состояниями:

Ø инфаркт миокарда;

Ø коарктация аорты;

Ø гипертрофическая кардиомиопатия.

1. Инфаркт миокарда.

У данной больной имеют место жалобы, сходные с жалобами при инфаркте миокарда: головокружение, сердцебиение; боль за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в область левого плеча и лопатки; одышку. Объективно при обоих заболеваниях отмечается приглушенность сердечных тонов. Но при развитии инфаркта миокарда боль не купируется приемом нитроглицерина, а только введением наркотических анальгетиков; данная больная отмечает, что боли купировались приемом нитроглицерина в течение 10 минут. При инфаркте миокарда артериальное давление снижается после кратковременного повышения, а у данной больной отмечается стойкое длительное повышение артериального давления. У данной больной по данным ЭКГ нет изменений, характерных для инфаркта миокарда, таких как изменение (в зависимости от формы инфаркта) комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т. У больной отсутствуют признаки резорбционно-некротического синдрома по данным лабораторно-инструментальных методов исследования (изменение активности ферментов, появление СРБ, повышение серомукоида и др.), характерного для инфаркта миокарда.

2. Коарктация аорты.

У данной больной имеют место жалобы, сходные с жалобами при коарктации аорты: на постоянные головные боли сжимающего характера, головокружение, ощущение шума в ушах, сердцебиения; могут быть боли за грудиной сжимающего, давящего характера и при коарктации аорты; одышку, общую слабость. Пальпаторно при обоих заболеваниях выявляется напряжение пульса на лучевых артериях (с ослаблением пульса на нижних конечностях при коарктации аорты), усиление верхушечного толчка, холодные конечности (верхние и нижние - при артериальной гипертензии, и нижние - при коарктации аорты). Но дебют коарктации аорты приходится на период полового созревания, а у данной больной впервые симптоматика появилась в старшем возрасте. При коарктации аорты характерен внешний вид больных: диспропорция, усиленно развитая верхняя половина туловища при отставании в развитии нижней половины, гиперемировано лицо, набухание шейных вен; у данной больной наблюдается правильное телосложение, акроцианоз. При артериальной гипертензии (у данной больной) отмечается равномерное повышение артериального давления на верхних и нижних конечностях, тогда как при коарктации аорты отмечается преобладание повышения давления на верхних конечностях над нижними. Аускультативно при коарктации аорты отмечается грубый систолический шум над аортой, усиление I тона на верхушке, что в данном случае отсутствует. Коарктация аорты не подтверждается данными эхокардиографии от 24.09.2001 г.

3. Гипертрофическая кардиомиопатия.

У данной больной имеют место жалобы, сходные с жалобами больных гипертрофической кардиомиопатией: на постоянные головные боли, головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; боли за грудиной сжимающего, давящего характера с возможной иррадиацией в область левого плеча и лопатки; одышку, общую слабость. Но у данной больной заболевание началось в старшем возрасте, что не характерно для больных с кардиомиопатией (заболевание врожденное с дебютом клинической картины в более молодом возрасте). Для гипертрофической кардиомиопатии характерна отягощенная наследственность, которая не отмечается в данном случае. У больной отсутствуют изменения лабораторных показателей, характерные для кардиомиопатии: повышение серомукоида, появление СРБ, изменение активности ферментов. Гипертрофическая кардиомиопатия не подтверждается данными эхокардиографии от 24.09.2001 г.

XII. План лечения больной

1. Режим: полупостельный.

2. Диета: стол № 10 (исключение из рациона кофе, чая, какао, пряностей, ограничение потребления соли, воды жиров).

3. Медикаментозная терапия:

- нитрат-содержащий препарат. Антиангинальный эффект нитратов обусловлен в первую очередь дилатацией вен, ведущей к уменьшению преднагрузки и давления в желудочках сердца, что способствует улучшению кровоснабжения субэндокардиальных слоев миокарда. Усиливается он также и вследствие дилатации коронарных артерий, улучшения коллатерального кровотока и уменьшения постнагрузки.

Rp.: Tab. "Nitrong" N.50

D.S. По 1 таблетке (6,5 мг) 2 раза в день.

- препарат - антагонист Са - уменьшает поступление ионов Са в миоциты и уменьшает сократительную способность миоцитов стенки сосудов и сердца, таким образом, снижая работу сердца и препятствуя повышению тонуса сосудов:

Rp.: Tab. Nifedipini obd. 0,01 N.30

D.S. По 1 таблетке (0,01) 3 раза в день.

- препарат - бетта-адреноблокатор - блокирует бетта-рецепторы сердца от воздействия катехоламинов, препятствуя оказанию катехоламинами пяти положительных эффектов на сердце, таким образом, уменьшая работу сердца:

Rp.: Tab. Atenololi obd. 0,1 N.30

D.S. По 1 таблетке (0,1) 2 раза в день.

- препарат - ингибитор АПФ - блокирует АПФ, способствующий превращению ангиотензиногена в ангиотензин II, который является мощным вазоконстриктором; т.е. препарат снижает сосудистый тонус:

Rp.: Tab. Captoprili 0,025 N.30

D.S. В течение первых трех дней приема - 1/4 таблетки (0,025)

3 раза в день; затем - 1 таблетка (0,025) 3 раза в день.

- мочегонный калий-сберегающий препарат - способствует выведению жидкости и ионов Na из организма, уменьшая ОЦК:

Rp.: Tab. Spironolaktoni obd. 0,025 N.30

D.S. По 2 таблетки (0,025) 3 раза в день.

- препарат для нормализации уровня холестерина:

Rp.: Tab. Zokor 0,2 N.30

D.S. По 1 таблетке (0,2) перед сном.

- терапия, улучшающая метаболизм миокарда:

Rp.: Sol. Adenosintrifosfatis 1% - 1,0 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день.

Rp.: Sol. Riboxyni 2% - 10 ml.

D.t.d. N. 10 in amp.

S. В 200 мл физ. р-ра 1 ампулу внутривенно капельно.

- препарат-дезагрегант, улучшающий реологические свойства крови:

Rp.: Tab. Dipyridomoli 0,025 N.30

D.S. По 2 таблетке (0,025) натощак 3 раза в день.

- сахароснижающее средство:

Rp.: Tab. Glibenclamidi 0,005 N.120

D.S. Внутрь в начале лечения 0,015-0,2 в сутки на 2 приема,

и 0,005-0,01 в сутки при длительном лечении под контролем

уровня глюкозы в крови.

4. Ограничение физической активности, избежание нервно-психических нагрузок.

Поиск по сайту: