Этапный эпикриз

Больной ХХХ 58 лет поступил 08.02.13г с жалобами: На постоянные ноющие боли в правой нижней конечности в области стопы в покое, усиливающиеся при ходьбе; на почернение и деформацию (некроз) 1го и 5го пальцев и пяточной области правой стопы; на чувство онемения и зябкости в правой голени и стопе.

Считает себя больным с середины декабря 2012года, когда после сильного удара правой ногой об дверь, в правой стопе и голени появились постоянные ноющие боли, усиливающиеся при ходьбе и проходящие в покое и чувство онемения, зябкости. Обратился в поликлинике по месту жительства к травматологу. Лечился амбулаторно дома в течение 1 месяца, со слов больного принимал табл.Вольтарен, применял местно мази Троксевазин, Кеторол, Гепариновую, но улучшения состояния не было..15.01.2013 г. обратился за консультацией к ангиохирургу в ГБ№5. После обследования был выставлен диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Посттромботическая окклюзия ПБА, подколенной артерии, передней большеберцовой и малоберцовой артерий справа. Хроническая ишемия правой нижней конечности 3 ст. Был госпитализирован в ОСХ ГБ№5, где до 01.02.2013г. проходил консервативное лечение. Был выписан с незначительным улучшением: уменьшились боли. Но в течение недели заметил почернение кожи и деформацию 1го и 5го пальцев и пяточной области правой стопы, усилились боли в правой голени и стопе. Обратился к ангиохирургу ОСХ АККБ. Госпитализирован для обследования и решения вопроса об оперативном лечении.

Локальный статус: Состояние больного при поступлении было средней степени тяжести.

Нижние конечности сформированы правильно. Кожный покров на левой ноге обычного цвета, температура и влажность нормальная. Справа в области голени и стопы наложены послеоперационные повязки (Бедренно-з-берцовое шунтирование аутовеной «in situ» справа. (11.02.2013).Ампутация пальцев правой стопы. Некрэктомия пяточной области. (14.02.2013).Повязки сухие, чистые, без признаков кровотечения и нагноения. На правой голени отмечается выпадение волос, умеренная бледность и гипотрофия мышц, при пальпации температура и влажность на голени и стопе справа нормальная. Пульсация слева сохранена на всех артериях конечности, справа сохранена на ОБА, дистальнее подколенной артерии, нет. Над магистральными артериями аускультативно шумов нет.

-В биохимическом анализе крови выявлено повышение уровня холестерина (гиперхолестеринемия) и глюкозы, что является фактором риска развития атеросклероза.

- Коагулограмма от 09.02.13: Заключение: Заключение: увеличение протромбинового времени, повышение уровня фибриногена (гиперфибриногенемия – свидетельствует о повышении свертываемости и риске тромбообразования)

В динамике коагулограмма от 17.02.13: повышения уровня фибриногена (гиперфибриногенемия) и снижение ПТИ (свидетельствует о гипокоагуляции).

- Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей от 08.02.13:

Заключение: Окклюзия ПБА справа, окклюзия ПА справа. Аневризматическое расширение ПА справа в 1 порции до 12 мм. Окклюзия передней б/берцовой и малоберцовой артерий справа в н/3.

- УЗД сосудов конечностей со спектральным анализом в постоянно-волновом режиме (08.02.13):

САД мм.рт.ст.: Справа З/берцовая артерия=30, ЛПИ=0,2

САД мм.рт.ст.: Слева З/берцовая артерия=170, ЛПИ=1,135

- Rg-ма правой стопы от 13.02.13:

Заключение: Артроз I плюсне-фалангового сустава. Пяточная «шпора».

- ЭКГ от10.02.13: Заключение: Синусовая тахикардия. ЧСС 108 в мин. ЭОС не отклонена. Гипертрофия левого желудочка. Нарушение процессов реполяризации в переднебоковой стенке ЛЖ.

- Консультация кардиолога:

Заключение: ГБ 3стадии, 3 степени, риск 4 (ГЛЖ, ожирение абдоминальное, экстрасистолия). ХСН 1, ФК II – подтверждает наличие у больного сопутствующей патологии. Был выставлен клинический диагноз:

Основное заболевание: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия ПБА, подколенной артерии, передней большеберцовой и малоберцовой артерий справа. Хроническая критическая ишемия правой нижней конечности 4 ст.

Сопутствующие заболевания: ГБ 3 стадии, 3 степени, риск 4. Экстрасистолия, ХСН 1. Хронический гастрит, фаза ремиссии.

В ОСХ АККБ больному было проведено оперативное лечение в следующем объеме:

Название операции:

1) Бедренно-з-берцовое шунтирование аутовеной «in situ» справа. (11.02.2013).

2)Ампутация пальцев правой стопы. Некрэктомия пяточной области. (14.02.2013).

В послеоперационном периоде осложнений не было. Дальнейшая тактика – консервативное лечение, направленное на предотвращение образования тромбов, снижение уровня холестерина, лечение сопутствующей патологии.

Поиск по сайту: