Предварительный диагноз

Исходя из жалоб больного на момент поступления: на постоянные ноющие боли в правой нижней конечности в области стопы в покое, усиливающиеся при ходьбе; на чувство онемения и зябкости в правой голени и стопе, можно предположить, что в патологический процесс вовлечены сосуды нижних конечностей.

На основании данных анамнеза заболевания: заболел с декабря 2012года, когда в правой стопе и голени появились постоянные ноющие боли, усиливающиеся при ходьбе и чувство онемения, зябкости. Лечился амбулаторно дома в течение 1 месяца, но улучшения состояния не было: боли усилились и стали появляться в покое, по ночам.15.01.2013 г. обратился за консультацией к ангиохирургу в ГБ№5. После обследования был выставлен диагноз: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Посттромботическая окклюзия ПБА, подколенной артерии, передней большеберцовой и малоберцовой артерий справа. Хроническая ишемия правой нижней конечности 3 ст. Был госпитализирован в ОСХ ГБ№5, где до 01.02.2013г. проходил консервативное лечение.Был выписан с незначительным улучшением: уменьшились боли. Но в течение недели заметил почернение кожи и деформацию 1го и 5го пальцев и пяточной области правой стопы, усилились боли в правой голени и стопе.

Можно сделать вывод, что заболевание носит хронический прогрессирующий характер, Также учитывая, что у больного имелся симптом перемежающей хромоты, чувство онемения и зябкости в правой голени и стопе, которые характерны для облитерирующих заболеваний артериального русла конечностей;

При объективном обследовании было выявлено, что на правой голени отмечается выпадение волос, умеренная бледность и гипотрофия мышц, пульсация сосудов справа сохранена на ОБА, дистальнее подколенной артерии нет,

можно предположить, что у больного имеется облитерирующий атеросклероз артерий правой нижней конечности.

Наличие болей в области правой голени и стопы, трофических изменений в правой стопе свидетельствует о поражении на уровне бедренной, подколенной и берцовых артерий.

Появление в динамике у больного некрозов 1 и 5 пальцев и пяточной области правой стопы свидетельствует о том, что имеется критическая артериальная ишемия 4 степени.

Так как ишемия длится больше 14 дней, то она хроническая.

Учитывая данные анамнеза жизни и объективного обследования были выявлены следующие факторы риска:

- мужской пол,

- возраст старше 40 лет (58л),

- наличие ГБ с 1983г. 3 стадии, 3 степени, риск 4. Экстрасистолия, ХСН 1.

- гиподинамия,

- ожирение 1 степ.(ИМТ=31).

На основании всего вышеперечисленного можно поставить предварительный диагноз:

Основное заболевание: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей на уровне ПБА, подколенной артерии, большеберцовой и малоберцовой артерий справа. Хроническая критическая ишемия правой нижней конечности 4 ст. Состояние после бедренно-з/берцового шунтирования (11.02.13), ампутации пальцев правой стопы и некрэктомии пяточной области (14.02.13).

Сопутствующие заболевания: ГБ 3 стадии, 3 степени, риск 4. Экстрасистолия, ХСН 1. Хронический гастрит, фаза ремиссии.

План обследования.

1. Общие анализы крови и мочи;

2. Биохимическое исследование крови (определение уровня белка, калия, натрия, кальция, глюкозы, билирубина, креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ, ХС-ТГ крови);

3. Коагулограмма (определение времени свертывания крови и кровотечения, протромбинового индекса, активированного времени рекальцификации, фибринолитической активности, концентрации фибриногена);

4. Определение группы крови и резус фактора;

5. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов);

6. Реовазография (объёмный пульсовой кровоток)

7. Допплерография (скорость, направленность кровотока)

8. Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей (два параметра: допплер – состояние кровтотока; сканирование – изменение морфологии в местах поражения сосуда.

9. Радиоизотопное сканирование

10. Компьютерная и спиральная томография

11. Лазеро-магнитное флоуметрия

12. Определение плече-лодыжечного индекса

13. Аортография (транслюмбальная и по Сельдингеру артериография)

14. Артериография

15. Субтракционная (дигитальная ангиография)

16. ЭКГ;

17. Консультация кардиолога

Поиск по сайту: