Обоснование клинического диагноза. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК

Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Артериальная гипертензия II ст. НК I выставлен на основании:

1. Жалоб больного при поступлении: на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; боль за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в область левого плеча и лопатки, купируемую в течение 10 минут приемом нитроглицерина; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; одышку смешанного характера при обычной физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж, ходьба в среднем темпе на расстояние 300 метров); общую слабость, повышение артериального давления до 200/110 мм.рт.ст.

Жалобы на момент курации: жалобы на общую слабость; незначительную головную боль в области затылка; сердцебиение и одышку смешанного характера при ходьбе на расстояние до 300 метров.

2. Данных анамнеза настоящего заболевания: болен в течение 16 лет, с 1984 г., когда впервые стали появляться жалобы на головную боль преимущественно в затылочной области сжимающего характера, головокружение, шум в ушах. При измерении артериального давления его значение составляло 130-140/80-90 мм.рт.ст. при привычном ранее уровне артериального давления 120/80 мм.рт.ст. Развитие заболевания больной связать с чем-либо затрудняется. По рекомендации участкового терапевта проводил лечебные мероприятия, такие, как соблюдение диеты с ограничением потребления воды, соли и жирных продуктов, нормализация режима работы, ограничение, по мере возможности, стрессовых ситуаций, прием на ночь настойки валерианы. Указанные меры позволяли поддерживать артериальное давление стабильным на уровне 120-130/80-85 мм.рт.ст. в течение 4 лет с редкими повышениями артериального давления до 140/90 мм.рт.ст. в связи со стрессовыми ситуациями. С 1988 года отмечает снижение эффекта стабилизации артериального давления данными средствами. Постепенно в период времени с 1988 по 1998 гг. стали появляться жалобы на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; одышку смешанного характера при физической нагрузке, общую слабость, снижение толерантности к физической нагрузке. Артериальное давление постепенно увеличивалось до 180-190/90-110 мм.рт.ст. без наступления периодического снижения до прежнего уровня. Терапевтом поликлиники по месту жительства в 1998 г. был выставлен диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Артериальная гипертензия II ст. НК I. По назначению участкового терапевта при повышении давления больной применял атенолол (0,1) по 1 таблетке 2 р/д, что позволяло нормализовать уровень артериального давления. В связи с ухудшением состояния, связать которое с чем-либо больной затрудняется, повышением артериального давления до 200/110 мм.рт.ст. и наличием жалоб на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения; одышку смешанного характера при обычной физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж, ходьба в среднем темпе на расстояние 300 метров); общую слабость, больной в плановом порядке 23.05.2001 г. был госпитализирован в 12 отделение 4 СГКБ для проведения планового обследования и лечения.

3. Анамнеза жизни больного: материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки отрицает. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: гайморит, ангина, простудные заболевания. Наличие в роду лиц с психическими расстройствам, психопатологи­ческих личностей, лиц со странностями в характере, наркоманов, самоу­бийц, лиц страдающих туберкулезом, венерическими заболеваниями, забо­леваниями обмена веществ, онкологическими заболеваниями, заболеваниями желез внутренней секреции назвать затруд­няется. О выкидышах и мертворожденных у матери не знает. Наследственность: у отца и матери больного отмечалось повышение артериального давления. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Оперативные вмешательства не проводились. Проведенные прививки назвать затрудняется. Последнее флюорографическое исследование более года назад.

4. Данных объективного обследования больного: состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,5 ⁰С. Телосложение правильное нормостеническое. Питание умеренное. Рост 170 см., вес 68 кг. Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тур­гор и эластичность снижены. Лимфатические узлы нормальных размеров, при пальпации безболезненны, смещаемы. Частота дыхания 19 в минуту, дыхание поверхностное, ритм пра­вильный. Аускультативно дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не опреде­ляется. Область сердца визуально не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок разлитой, резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, повышенного наполнения и напряжения, симметричен. При пальпа­ции сердца сердечный толчок отсутствует.

Поперечник сосудистого пучка - 5 см. Аускультативно тоны сердца приглушенны, правильные, шумы не выслушиваются. Нарушений ритма сердца не определяется. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-95 уд/мин. АД 180/100 мм.рт.ст. на обеих верхних конечностях. На обеих нижних конечностях АД = 200/130 мм.рт.ст.

Живот правильной формы, симметричный, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет.

Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) от­рицательный с обеих сторон.

5. Результатов лабораторно-инструментальных методов исследования:

► Биохимический анализ крови (от 23.05.2001):

общий белок - 69 г/л;

альбумины - 60 %;

глобулины - 40 %:

альфа1 - 3 %;

альфа2 - 10 %;

бета - 12 %;

гамма - 15 %;

А/Г > 1;

холестерин - 8,9 ммоль/л;

альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;

бетта-липопротеиды - 31 УЕ;

СРБ - отр;

серомукоид - 0,21;

фибриноген - 2,3 г/л;

АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;

ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;

билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;

мочевина - 3,3 ммоль/л;

креатинин - 0,06 ммоль/л.

Заключение: гиперхолестеринемия, снижение уровня бетта-липопротеидов.

► Исследование глазного дна (от 23.05.2001):

Диски зрительных нервов бледно-розовые. Артериолы извитые, суженные. Венулы расширены. Заключение: ангиопатия сетчатки II ст.

► ЭКГ (от 23.05.2001):

Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Выраженные дистрофические изменения в миокарде.

► Эхокардиография (от 23.05.2001):

левое предсердие - 4,6 (норма - 2,0 - 4,0);

левый желудочек - 3,6 (норма - 2,0 - 3,0);

КСР - 3,4 (норма - 2,3 - 3,7);

КДР - 5,0 (норма - 3,7 - 5,7);

ФВ - 62 % (норма - 60 - 70 %);

диастола - 1,3 (норма - 1,0);

движение - противофазное;

аорта - 3,5 (норма - 2,0 - 3,7), кольцо не уплотнено;

регургитации нет;

поражения клапанов не обнаружены.

Заключение: гипертрофия левого желудочка, увеличение левого предсердия, УЗ-признаки уплотнения миокарда.

► Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (от 23.05.2001):

Заключение: Расширение левой границы сердца на 1,5 см. Легочной рисунок усилен. Изменения скелета в пределах возрастных.

Поиск по сайту: