 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
Перитонит
|
Читайте также: |
Шифр МКБ – 10
K65 Перитонит
K65.0 Острый перитонит
K65.8 Другие виды перитонита
K65.9 Перитонит не уточненный
Перитонит (от греч. peritoneum - брюшина), воспаление брюшины. В большинстве случаев является осложнением других заболеваний, травм и операций на органах брюшной полости.
| Классификация (РАСХИ, 2005 г.) | Комментарии и дополнения |
| Этиологическая характеристика: Первичный Вторичный Третичный | Результат первичной транслокации микроорганизмов, спонтанный перитонит у детей, туберкулезный перитонит и т.п., характерны моно- или специфическая инфекции Воспаление брюшины как осложнение заболеваний, травм или операций на органах брюшной полости, характерна полимикробная эндогенная микрофлора Нозокомиальная трансформация первичного или вторичного перитонита в результате лечения, присоединения госпитальной инфекции, после устранения первичного очага, возникновения осложнений и т.п., характерно преобладание оппортунистической полирезистентной «госпитальной» микрофлоры |
| Распространенность: Местный (отграниченный неотграниченный); Диффузный Распространенный | До 2-х анатомических бластей Свыше 2-х анатомических областей, но не более 5 анатомических областей Более 5 анатомических областей |
| Характеристика экссудата: | по форме воспаления • серозный, • серозно-фибринозный, • фибринозно-гнойный • гнойный; по характеру примеси • желчный, • ферментативный (панкреатогенный) • геморрагический • каловый • асцит (асцит-перитонит) и др. |
| Фазы течения: Отсутствие сепсиса Сепсис Тяжелый сепсис Септический (инфекционно-токсический) шок | Соответствие классификации К.С. Симоняна По ряду параметров соответствует реактивной фазе По ряду параметров соответствует токсической стадии Соответствует терминальной стадии Не выделялась |
| Осложнения: • внутрибрюшные • раневая инфекция • инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония), • ангиогенная инфекция • уроинфекция |
Ведущие симптомы:
Боль, лихорадка, тахикардия, симптом Щеткина – Блюмберга (при локализованных процессах), «кинжальная боль» (с-м Дьелафуа), доскообразный живот (с-м Краснобаева), уменьшение или исчезновение печеночной тупости (с-м Жобера) (при перфорации полого органа).
Дополнительные методы исследования:
o УЗИ органов брюшной полости.
o Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости.
o Лапароцентез.
o Лапароскопия.
1. Антибактериальная терапия (назначается в первый час от момента
поступления
Местный, внебольничный перитонит:
*Препараты выбора:
§ Цефепим 1-2 г. × 3 раз в день в/в
§ Цефотаксим 2 г. × 2 раз в день в/в
§ Цефтриаксон 2 г. ×1 раз в день в/в
Все препараты в сочетании с метронидазолом 0,5 мг х 3 раза в сутки в/в.
*Альтернативная терапия:
§ Моксифлоксацин 400мг× 1 раз в сутки в/в
§ Левофлоксацин 0,5г× 2 раз в сутки в/в
§ Ципрофлоксацин 0,4-0,6 г ×2 раз в сутки
§ Амоксициллин/клавуланата 1,2г × 3-4 раза в сутки в/в
Распространенный перитонит, госпитальная инфекция
*Препараты выбора:
§ Имипенем– 0,5× 4 раза в сутки в/в медленно.
§ Меропенем 0,5-1г× 3 раза в сутки в/в
§ Дорипенем 0,5 × 3р в сутки в/в кап
§ Эртапенем 1г -2г ×1 раз в сутки (при условии отсутствия синегнойной палочки)
§ Цефоперозон/сульбактам 2-4 г × 2 раза в сутки в/в
*Альтернативные препараты:
§ Цефепим 1-2 г× 2 раза в сутки в/в, в/м
§ Цефтазидим 1-2 г ×3 раза в сутки в/в, в/м
§ Левофлоксацин 0,5г ×1-2 раз в сутки в/в
§ Ципрофлоксацин 0,6 г ×2 раз в сутки
§ + метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки в/в
Ротация антибиотиков 48-72 часа при условии отсутствия динамики в состоянии больного.
Общая продолжительность антибактериальной терапии 7- 10 дней.
Критерий отмены антибиотиков:
· Температура < 38 ° С и > 36 ° С.
· ЧСС < 90/мин.
· ЧДД < 20/мин.
· Лейкоцитоз < 12 х10ⁿ/л.
· Положительная динамика симптомов абдоминальной инфекции.
· Восстановление функции ЖКТ.
Инфузионная терапия: обьем 1,5 л/м2.
Соотношение коллоиды: кристаллоиды 2:3 (40% коллоиды)
Гидроксиэтилкрахмалы (венофундин, волювен 50 мл/кг)
-Профилактика тромбоза глубоких вен (I А):- один из предложенных препаратов:
*Гепарин 5 тыс. ЕД каждые 6 часов. п/к
*Эноксапарин натрия 0,4 п/к 1 раз/сутки. п/к
*Надропарин кальция 0,3 п/к 1 раз/сутки п/к
*Далтепарин натрия 0,5 п/к 1 раз/суткип/к
4. Профилактика образования стресс-язв.
Ингибиторы протонной помпы: Выбрать 1 препарат:
1. рабепразол -. 10-20 мг 1 раз в сутки (в зонд)
2. омепразол – внутрь 20 мг × 2 раза в сутки
3. лансопразол – внутрь – 30 мг × 1 раза в сутки (в зонд)
4. эзомепразол – внутрь – 20 мг-40мг × 1 раз в сутки
5. пантопразол – 20-40мг х1 раз в сутки
5. Нутритивная поддержка.
· Парентеральное питание– 1000 л в сутки –не менее 2000ккал (в случае отсутствия перистальтики) (см. приложение)
Зондовое питание– до 2000 мл. в сутки (при наличии перистальтики)
6. Иммунозаместительная терапия (I А).
Внутривенный иммуноглобулин (пентоглобин) – 5 мг/кг в сутки 5-7 дней.
! Активированный протеин С (дротрекогин альфа, дигрис) – у больных септическим шоком. (I А) 24 мкг/кг в час в течение 96 часов.
Сепсис
Сепсис – это синдром системной воспалительной реакции, вызванной инфекцией.
Классификация:
I. По локализации септического очага
· По этиологии (пульмоногенный, абдоминальный, урогенный, инфекционный эндокардит и т.д.)
II. По течению
· Молниеносный (до 7 суток).
· Острый (до 3 мес.).
· Подострый (3-6 мес.).
· Хронический (более 6 мес.)
Диагностика:
o Наличие очага инфекции.
o Температура тела > 38° С или < 36° С.
o ЧСС > 90/мин.
o ЧДД > 20/мин.
o Лейкоциты > 12-109 / мм. или < 4-109 / мм.
o Прокальцитонин ≥ 2 нг/мл.
o Посевы крови до начала антибактериальной терапии из вен руки с интервалом 30 мин.
o Посев из очага инфекции.
Лечение:
1. Экстренная лапаротомия (санация очага инфекции)
2. Ранняя целенаправленная терапия:
- инфузионная терапия (гидроксиэтилкрахмалы: волювен, венофундин 50 мл/кг) за 6 часов
Критерии эффективности:
· ЦВД 8-12 мм. рт. ст.
· АД сред. > 65 мм.рт.ст.
· Диурез > 0,5 мл/кг/час.
· Гемоглобин 90-160 г/л. (при более низких цифрах показано переливание эритроцитарной массы).
· Сатурация > 70 %.
3. Вазопрессоры.
Показание: низкое перфузионное давление.
§ Норадреналин 0,1 мкг/кг/мин.
§ Допамин 5-15 мкг/кг/мин.
4. Инотропная поддержка.
Показание: сердечный индекс < 3,5 л/мин/м², сатурация < 70 %.
§ Добутамин 2,5 – 20 мкг/кг/мин.
5. Антибактериальная терапия (назначают в первый час с момента диагностики сепсиса).
А. Очаг инфекции не известен, но сепсис развивался во внебольничных условиях.
§ Амоксициллин/клавулановая кислота - 1,2 г. 3-4 раз/сутки
Б. Очаг инфекции не известен, но сепсис развился в стационаре.
APACHE II < 15, SOFA < 6:
§ Цефоперозон/сульбактам 2-4г × 3-4 раз/сутки
§ Цефепим – 2 г × 2 раз/сутки в/в + метронидазол – 0,5г× 3 раз/сутки в/в
APACHE > 15, SOFA > 6:
§ Меропенем – 0,5 -1,0г ×3-4 раз/сутки в/в кап
§ Имипенем - 0,5 г. × 4 раз/сутки в/в кап
§ Дорипенем - 0,5 г. ×3-4 раз/сутки в/в кап
§ Эртапенем – 1,0 х 1 раз/сутки в/в кап
Рекомендации по антибактериальной терапии сепсиса с установленным первичным очагом.
| Локализация первичного очага | Характер инфекции | Средства 1-го ряда | Альтернативные средства |
| Брюшная полость | Внебольничная | Амоксицилин/клавуланат +/- аминогликозид (гентамицин, амикацин) Цефотаксим + метронидазол Цефтриаксон + метронидазол. | Ампициллин/сульбактам +/- аминогликозид (гентамицин, амикацин) Левофлоксацин + метронидазол Моксифлоксацин Офлоксацин + метронидазол Пефлоксацин + метронидазол Тикарциллин/клавуланат Эртапенем |
| Брюшная полость | Нозокомиальная APACHE < 15, без ПОН | Цефепим + метронидазол Цефоперазон/сульбактам | Имипенем Левофлоксацин + метронидазол Меропенем Цефтазидим + метронидазол Ципрофлоксацин+ метронидазол |
| Нозокомиальная APACHE > 15 и/или ПОН | Имипенем Меропенем | Цефепим + метронидазол Цефоперазон/сульбактам +/ -амикацин Ципрофлоксацин + метронидазол +/- амикацин | |
| Локализация первичного очага | Характер инфекции | Средства 1-го ряда | Альтернативные средства |
| Легкие | Нозокомиальная пневмония вне ОРИТ | Цефотаксим Цефтриаксон | Имипенем Меропенем Офлоксацин Цефепим Эртапенем |
| Нозокомиальная пневмония в ОРИТ, APACHE < 15, без ПОН | Цефепим, Цефтазидим + амикацин | Имипенем Меропенем Цефоперазон/сульбактам +/- амикацин Ципрофлоксацин +/- амикацин | |
| Нозокомиальная пневмония в ОРИТ, APACHE > 15 и/или ПОН | Имипенем Меропенем | Цефепим +/- амикацин | |
| Кожа, мягкие ткани, кости | III уровень поражения (кожа, подкожная клетчатка, фасции, мышцы) | Амоксициллин/ клавуланат Левофлоксацин +/- клиндамицин или метронидазол | Имипенем Меропенем Цефепим + клиндамицин или метронидазол Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин или метронидазол Ципрофлоксацин/офлоксацин + клиндамицин или метронидазол Эртапенем |
| С вовлечением костей | Имипенем Меропенем Цефепим + метронидазол или клиндамицин | Левофлоксацин + метронидазол Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин или метронидазол | |
| Кожа, мягкие ткани, кости | С вовлечением костей | Цефоперазон/сульбактам Ципрофлоксацин/офлоксацин + клиндамицин или метронидазол. | |
| Некротизирующие инфекции | Имипенем Меропенем | Цефепим + клиндамицин Цефотаксим/цефтриаксон + клиндамицин | |
| Укусы | Амоксициллин/клавуланат | Доксицилин | |
| На фоне трофических нарушений | Предложить однозначные рекомендации по лечению данной группы инфекций не представляется возможным, в связи с крайним разнообразием клинических форм и этиологии. Для выбора режима антибактериальной терапии необходима консультация специалистов по антибактериальной терапии. | ||
| Локализация первичного очага | Характер инфекции | Средства 1-го ряда | Альтернативные средства |
| Почки | Нозокомиальный | Левофлоксацин Офлоксацин Ципрофлоксацин | Имипенем Меропенем Цефепим |
| Внебольничный | Офлоксацин Цефотаксим Цефтриаксон | Левофлоксацин Моксифлоксацин Ципрофлоксацин | |
| После спленэктомии | Цефотаксим Цефтриаксон | Амоксициллин/клавуланат Имипенем Левофлоксацин Меропенем Цефепим | |
| ЦНС | Внебольничные инфекции, в том числе открытые травмы черепа и позвоночника | Цефотаксим Цефтриаксон | Меропенем Хлорамфеникол |
| Нозокомиальные инфекции | Меропенем Цефепим | Пефлоксацин Хлорамфеникол | |
| Катетерассоциированный | Ванкомицин Линезолид | Оксациллин + гентамицин Цефазолин + гентамицин Рифампицин (ко-тримоксазол) Фузидиевая кислота + ципрофлоксацин (ко-тримоксазол) |
6. Терапия грибкового сепсиса.
§ Флуконазол, вориконазол - 1 сутки 6 мл/кг 2 раз в день; 2-8 сутки 4 мл/кг 2 раз в день
7. Кортикостероиды.
Показание: клиника септического шока.
Гидрокортизон– 300 мг/сутки на 3-4 введение 5-7 дней.
8. Активированный протеин С– 24 мгк/кг/час в течении 96 часов.
Противопоказание: ДВС синдром.
9. Респираторная поддержка.
· РJР 35 < см.вод.ст.
· Р plato < 30 см. вод. ст.
· Fi О2 < 60 %
· Vt < 10 мл/кг.
· J:E = 1:1 (2:1)
· РЕЕР > 10 см. вод. ст.
· Pron - позиция
10. Нутритивная поддерка
Срок начала 24-36 часов.
Белок 1-2 г./кг. в сутки.
Глюкоза 30-70 % от потребности белка.
Липиды 15-20 % от потребности белка.
Если нет перистальтики параллельно растворы аминокислот, жиров.
Если есть перистальтика – зондовое питание
11. Внутривенный иммуноглобулин 3-5 мл/кг/сутки в течение 3-х
дней подряд.
12. Профилактика тромбоза глубоких вен голени: низкомолекулярные гепарины
13. Профилактика стресс-язв.
Ингибиторы протонной помпы: Выбрать 1 препарат:
1. омепразол – внутрь 20 мг × 2 раза в сутки
2. пантопразол – 20-40мг х1 раз в сутки
14. Заместительная почечная терапия.
Показание: развитие ОПН.
Оперативное лечение: Выявление источника инфекции и оперативное лечение (санирование).
Поиск по сайту: