Клинические проявления миокардита

1. Данные анамнеза – признаки инфекционного заболевания за 1-2 недели до появления кардиальных симптомов

2. Субъективно:

а) болевой синдром - локализуются в области верхушки - иррадиация болей не характерна

в) артралгии и миалгии (особенно мышц ног)

г) признаки СН: одышка при физической нагрузке, набухание шейных вен.

д) сердецебиение, головокружение, потемнение в глазах,

е) астено-вегетативный синдром: слабость, утомляемость, снижение работоспособности,

2. Объективно:

а) осмотр: одышка в покое, набухание шейных вен, выраженные отеки в области голеней и стоп

б) перкуссия: расширение границ сердца

в) аускультация: ослабление сердечных тонов, особенно I тона; патологический III тон, «ритм галопа» (при больших дилатированных желудочках),

г) при исследовании пульса - упорная тахикардия даже в покое, не соответствующая уровню лихорадки.

Диагностика миокардита:

1. ЭКГ: снижение вольтажа зубцов, аритмия (чаще АВ-блокада или желудочковая экстрасистолия, синусовая тахикардия), сглаженность зубца Т вплоть до отрицательного во всех отведениях, депрессия сегмента SТ

2. Ренгенография органов грудной клетки: увеличение размеров сердца

3. ЭхоКГ: дилатация полостей сердца;

4. биопсия миокарда (есть воспалительная клеточная инфильтрация миокарда в сочетании с некрозом

5. Лабораторные данные: ОАК: повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево; БАК: увеличения в крови фибрина, увеличение С-реактивного белка), при тяжелом течении - появление маркеров деструкции миокарда (увеличение АсАТ, ЛДГ1, КФК и КФК-МВ,

3. Варианты течения:

Миокардит доброкачественного течения (обычно очаговая форма), Острый миокардит тяжелого течения, Миокардит рецидивирующего течения с повторяющимися обострениями, Миокардит с нарастающей дилатацией полостей сердца и в меньшей степени гипертрофией миокарда (обычно диффузная форма), Хронический миокардит

по степени тяжести: легкая (размеры сердца не изменены, субъективные ощущения у пациента не выражены, нет дилатации полостей и признаков застойной СН, выздоровление через 1-2 месяца выздоровление, может остаться очаг кардиосклероза), средняя (увеличены размеры сердца, нет застойной СН в покое, длительность заболевания – 2 и более месяца, исход – кардиосклероз), тяжелая (увеличены размеры сердца, застойная СН, неблагоприятный прогноз).

Осложнения миокардитов: острая СН в течение заболевания, ХСН в исходе; аритмии (вплоть до фибрилляции), тромбоэмболические осложнения и др.

+клинические проявления (вопрос 2)

4. вопрос 2+вопрос 7

5. Принципы лечения миокардитов:

1. Режим только постельный, даже при лёгких формах (лёгкое течение – до 1 мес, среднетяжёлое течение – 1,5-2 мес, тяжёлое течение – 4-6 мес или до нормализации температуры), физическая нагрузка ограничена,

2. Этиотропная терапия: антибактериальная терапия до 2 недель

3. Противовоспалительные препараты:

а) НПВС (диклофенак по 50-150 мг/сут, до 4-5 нед.)

б) ГКС (преднизолон 20-40 мг/сут) – показаны: пациентам с выраженной дилатацией миокарда, при неэффективности НПВС

в) аминохинолиновые препараты (плаквенил по 0,5 г в течение 6-8 мес.) – показаны при тяжелом течении; оказывают противовоспалительное, слабое иммуносупрессивное, антиаритмическое действия

4. Симптоматическая терапия: антикоагулянты непрямого действия; метаболическая терапия (милдронат,

Исходом острого миокардита у пациентов со среднетяжелым течением является улучшение в течение недели без остаточных явлений. При остром миокардите с признаками сердечной дисфункции (фракция выброса < 35%) может наступить выздоровление (25%), но обычно наблюдается хронизация (50%) и прогрессирование процесса, которые могут привести к смерти или потребовать трансплантации сердца (25%).

Легкие (часто очаговые) миокардиты заканчиваются полным выздоровлением. При миокардите средней степени тяжести у большинства больных наступает выздоровление, однако процесс выздоровления может затягиваться до 3-6 месяцев.

При тяжелой форме миокардита прогноз может быть неблагоприятным, летальные исходы могут быть у 8-15% больных. Смерть может наступить от сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений, фибрилляции желудочков.

К неблагоприятным факторам, влияющим на течение и исход миокардитов, относят: снижение фракции выброса менее 35%; увеличение диастолических размеров левого желудочка более 65 мм; хроническую сердечную недостаточность III-IV ф.к.; повышение центрального венозного давления выше 25

7. Дилатационная КМП – заболевание с нарушением систолической функции сердца, недостаточностью сердечного выброса, дилатацией желудочков и нарушением сердечного ритма.

Клиническая картина ДКМП:

- чаще страдают молодые мужчины; ДКМП выявляют случайно на профилактических осмотрах

- первые признаки заболевания – повышенная утомляемость, слабость, затем присоединяются одышка (вначале при нагрузке, затем в покое), сердечная астма, ортопноэ, периферические отеки, гепатомегалия

- часто имеется кардиалгия, реже – стенокардия

- тромбоэмболические осложнения

Объективно: огромная кардиомегалия и дилатация сердца; глухой 1 тон, акцент 2 тона над легочной артерией, ритм галопа, систолический шум на верхушке и в области трикуспидального клапана

Диагностика ДКМП:

1. ЭхоКГ: дилатация всех камер сердца при неизменённой или незначительно изменённой толщине стенок; снижение сократительной функции; митральная и трикуспидальная регургитация; пристеночные тромбы;

2. ЭКГ: изменение конечной части желудочкового комплекса; может быть патологический Q

3. Рентгенография органов грудной клетки: выраженное расширение сердечной тени

8. Принципы лечения ДКМП:

1. Ограничение физической нагрузки, диета (ограничение приема жидкости до 1,5 л/сутки, поваренной соли), запрещение курения и алкоголя

2. Ингибиторы АПФ – увеличивают продолжительность жизни больных с ДКМП, уменьшают ремоделирование и фиброз миокарда (эналаприл 2,5-40 мг/сут – индивидуальный подбор дозы) + диуретики (тиазидовые, петлевые) и дигоксин (при тяжелой СН и МА)

3. Бета-блокаторы (лучше карведилол) в малых дозах – для стабилизации нейрогуморальной регуляции

4. Антиагрегантная и антикоагулятная терапия, малые дозы АСК, (гепарин п/к по 1 мл (5000 ЕД) 2 раза/сутки, при наличии эпизодов тромбоэмболий в анамнезе (варфарин с подбором дозы по МНО до 2,0-3,0

5. Антиаритмическая терапия – предпочтительно ПАС III (амиодарон и соталекс)

6. Метаболическая терапия (цитохром-С, неотон)

7. хирургическое лечение (трансплантация сердца)

Прогноз: в течение 5 лет умирают до 70% больных.

Внезапная смерть при ДКМП может наступить в результате фибрилляции, асистолии или тромбоэмболии в легочный ствол или мозговые сосуды. К числу частых осложнений относятся также тромбоэмболии в легочную артерию и артерии большого круга кровообращения (мозговые, почечные, артерии верхних и нижних конечностей).

+ клиническая картина (вопрос 7)

9. Гипертрофическая КМП – заболевание, характеризующееся значительным увеличением толщины стенки левого желудочка без дилатации его полости.

Клиническая картина ГКМП:

- может протекать от бессимптомных до тяжелых клинических проявлений и внезапной смерти

- разнообразные кардиалгии – встречаются часто, вариабельны – от редких колющих болей до приступов типичной стенокардии (нитроглицерин усугубляет состояние больного!!!)

- ощущение сердцебиений, нарушения АВ-проводимости

- головокружение, одышка

Объективно: увеличение размеров сердца; систолический шум изгнания на верхушке; АД нормальное или снижено.

Диагностика ГКМП:

1. Эхо-КГ: «необъяснимая» гипертрофия одного или более сегментов ЛЖ без дилатации полости желудочка; уменьшение объёма полости ЛЖ; нарушение диастолической функции ЛЖ;

2. ЭКГ: характерный признак – наличие патологического зубца Q (чаще во II, III, aVF и левых грудных отведениях); при верхушечной форме ГКМП – гигантские отрицательные зубцы Т в грудных отведениях; при ассиметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки – патологический зубец Q или комплекс QS в правых грудных отведениях.

Принципы лечения ГКМП:

1. Ограничение тяжелых физических нагрузок

2. блокаторы (пропранолол 120-160 мг/сут), верапамил 240-480 мг/сут –снижения внутрижелудочкового градиента давления и улучшения диастолической функции сердца

3. При указании на опасные нарушения сердечного ритма – амиодарон внутрь по 200 мг 3-4 раза/сутки в течение 3-10 суток под контролем ЭКГ, затем поддерживающая доза 100-400 мг 1 раз/сут

4. Симптоматическая терапия СН. Но! не назначать нитраты и вазодилататоры (из-за опасности усиления обструкции левого желудочка), СГ и диуретики.

5. Хирургическое лечение: частичная мышечная резекция в базальной части межжелудочковой перегородки, трансплантация сердца.

Прогноз: наиболее благоприятный по сравнению с другими кардиомиопатиями, болезнь может протекать десятилетиями, больные длительное время остаются трудоспособными.

10. Рестриктивная КМП – заболевание с нарушением диастолической функции сердца в результате фиброзных изменений эндокарда, субэндокарда и миокарда, нормальными или уменьшенными размерами сердца, развитием тотальной СН.

Клиническая картина РКМП:

слабость, одышка, снижение переносимости физической нагрузки, редко – боли в области сердца, гепатомегалия, выраженный цианоз лица и набухание шейных вен, реже – периферические отеки.

Объективно сердечные тоны приглушены, выслушивается шум митральной недостаточности, ритм галопа; регистрируется тахикардия, снижение АД.

Диагностика РКМП:

1. Эхо-КГ: диастолическая дисфункция желудочков; дилатация и гипертрофия миокарда отсутствует; сократительная способность не изменена.

2. ЭКГ: низкий вольтаж QRS и Т, различные нарушения ритма и проводимости.

Принципы лечения РКМП:

1. Ограничение физической нагрузки и употребления поваренной соли

2. В начальной стадии – ГКС (уменьшают фиброз миокарда), при их неэффективности – цитостатики

3. Патогенетическое и симптоматическое лечение СН, аритмий (амиодорон), профилактика тромбоэмболий (антикоагулянтная и антиагрегантная терапия)

4. Хирургическое лечение – трансплантация сердца – неэффективна из-за возможности развития рецидива процесса в трансплантированном сердце.

Прогноз: серьезный, 5-и летняя летальность до 70%.

11. Аритмогенная дисплазия миокарда правого желудочка – это первичное поражение правого желудочка, характеризующееся замещением миоцитов жировой или фиброзно-жировой тканью.

Синонимы: аневризма правого желудочка, липоматоз сердца, ДКМП правого желудочка.

Морфологические изменения - чередование (мозаичная картина) нормальной и жировой или фиброзно-жировой ткани.

В клинической картине преобладают аритмии (экстрасистолия, тахикардия, фибриляция желудочков, блокада правой ножки пучка Гиса), признаки правожелудочковой недостаточности. Эти пациенты составляют группу риска внезапной смерти.

ЭКГ изменения неспецифические - блокады, отрицательный зубец Т в правых грудных отведениях, увеличение QT, зубца Р.

Холтеровское мониторирование. Обязательно для диагностики, позволяет выявить пароксизмальные нарушения ритма (фибрилляцию желудочков, пароксизмальную тахикардию и др.). Электрофизиологическое исследование позволяет выявить аритмогенные зоны.

Лечение. Заключается в профилактике и лечении аритмий (кордарон, соталол) и сердечной недостаточности.

Хирургическое лечение – криодеструкция, имплантация дефибриллятора.

12. Принципы лечения ДКМП:

1. Ограничение физической нагрузки, диета (ограничение приема жидкости до 1,5 л/сутки, поваренной соли), запрещение курения и алкоголя

2. Ингибиторы АПФ – увеличивают продолжительность жизни больных с ДКМП, уменьшают ремоделирование и фиброз миокарда (эналаприл 2,5-40 мг/сут – индивидуальный подбор дозы) + диуретики (тиазидовые, петлевые) и дигоксин (при тяжелой СН и МА)

3. Бета-блокаторы (лучше карведилол) в малых дозах – для стабилизации нейрогуморальной регуляции

4. Антиагрегантная и антикоагулятная терапия, малые дозы АСК, (гепарин п/к по 1 мл (5000 ЕД) 2 раза/сутки, при наличии эпизодов тромбоэмболий в анамнезе (варфарин с подбором дозы по МНО до 2,0-3,0

5. Антиаритмическая терапия – предпочтительно ПАС III (амиодарон и соталекс)

6. Метаболическая терапия (цитохром-С, неотон)

7. хирургическое лечение (трансплантация сердца)

Прогноз: в течение 5 лет умирают до 70% больных.

Принципы лечения ГКМП:

1. Ограничение тяжелых физических нагрузок

2. блокаторы (пропранолол 120-160 мг/сут), верапамил 240-480 мг/сут –снижения внутрижелудочкового градиента давления и улучшения диастолической функции сердца

3. При указании на опасные нарушения сердечного ритма – амиодарон внутрь по 200 мг 3-4 раза/сутки в течение 3-10 суток под контролем ЭКГ, затем поддерживающая доза 100-400 мг 1 раз/сут

4. Симптоматическая терапия СН. Но! не назначать нитраты и вазодилататоры (из-за опасности усиления обструкции левого желудочка), СГ и диуретики.

5. Хирургическое лечение: частичная мышечная резекция в базальной части межжелудочковой перегородки, трансплантация сердца.

Принципы лечения РКМП:

1. Ограничение физической нагрузки и употребления поваренной соли

2. В начальной стадии – ГКС (уменьшают фиброз миокарда), при их неэффективности – цитостатики

3. Патогенетическое и симптоматическое лечение СН, аритмий (амиодорон), профилактика тромбоэмболий (антикоагулянтная и антиагрегантная терапия)

4. Хирургическое лечение – трансплантация сердца – неэффективна из-за возможности развития рецидива процесса в трансплантированном сердце.

Лечение аритмогенной дисплазии Заключается в профилактике и лечении аритмий (кордарон, соталол) и сердечной недостаточности.

Хирургическое лечение – криодеструкция, имплантация дефибриллятора.

Поиск по сайту: