Гемартроз коленного сустава: причины, клинические признаки, дифференциальная диагностика, лечение

Причины: падение на колено или удар по нему твердым предметом.

Признаки. Жалобы на боли в суставе, затруднения при ходьбе. Повреж­денный сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены, под кожей на передней поверхности иногда виден кровоподтек. Движения в суставе затруднены и болезненны. Скопление крови в суставе определяется по баллотированию над­коленника. Если количество крови в суставе незначительно, то путем сдавления сустава ладонями рук с боков можно сделать симптом баллотирования надко­ленника более отчетливым. Гемартроз коленного сустава иногда может быть значительным (100—150 мл). Конечность при этом полусогнута в суставе, так как только в этом положении его полость достигает максимальных размеров. Обязательно производят рентгенографию сустава в двух проекциях.

Лечение. Больные с ушибами коленного сустава с наличием гемартроза подлежат лечению в стационаре. При легких ушибах без скопления крови можно проводить амбулаторное лечение с фиксацией сустава тугой бинтовой повязкой. При появлении жидкости в суставе через несколько дней после травмы конечность следует фиксировать лонгетной гипсовой повязкой от голеностопного сустава до верхней трети бедра до тех пор, пока жидкость не исчезнет.

При наличии гемартроза, который развивается иногда через несколько часов после травмы, первая помощь заключается в иммобилизации конечности транспортной шиной от пальцев стопы до верхней трети бедра. Пострадавшего доставляют в стационар в положении лежа на носилках. Лечение заключается в пункции коленного сустава (см. рис. 9) и удалении скопившейся в нем крови. После этого конечность фиксируют гипсовой лонгетной повязкой. Ее можно снять через 4—5 дней, если жидкость в суставе вновь не скапливается. Больной может ходить с костылями. После прекращения иммобилизации назначают ЛФК и тепловые процедуры, массаж.

Иногда при резком подворачивании ноги в коленном суставе могут разви­ваться такие же гемартрозы, как и при ушибе, хотя ушиб сустава как таковой отсутствует. В этих случаях, вероятно, из-за некоординированного напряжения четырехглавой мышцы бедра и смещения ее сухожилия относительно мыщел­ков происходят разрывы синовиальной оболочки сустава. Симптоматика по­вреждения связочного аппарата сустава при этом отсутствует. Лечение подо­бных повреждений такое же, как и при ушибах сустава.

Повреждение менисков коленного сустава: клинические признаки, лечебная тактика. Определение понятия «блок коленного сустава». Значение артроскопии в диагностике и лечении данных повреждений.

Причиной может быть прямой удар коленом о твердый предмет или раздавливание мениска между суставными поверхностями при прыжке с высо­ты. Чаще наблюдается непрямой механизм повреждения. При резком некоор­динированном сгибании или разгибании ноги в коленном суставе с одновре­менной ротацией ее кнутри и кнаружи мениск не успевает за движением суставных поверхностей и раздавливается ими. Связанный с капсулой сустава мениск при резком перемещении суставных поверхностей отрывается от нее, разрывается вдоль или поперек, иногда смещаясь в межмыщелковое простран­ство. Повреждения медиального мениска наблюдаются в 10 раз чаще, чем наружного.

Признаки. Боль и нарушение функции коленного сустава. Нога в суставе часто полусогнута, и разогнуть ее обычно не удается. В дальнейшем присоеди­няется гемартроз и клиническая картина напоминает таковую при ушибе сустава. Типичные обстоятельства травмы, острая боль в области суставной щели, блокирование сустава в полусогнутом положении конечности, рецидивы блокад позволяют со значительной долей достоверности установить правиль­ный диагноз.

Рентгенологическое исследование при подозрении на повреждение мени­сков обязательно для исключения других заболеваний и повреждений коленно­го сустава. Для более точной рентгенодиагностики в сустав вводят воздух, жидкие контрастирующие вещества или то и другое вместе. Развитие деформи­рующего артроза, особенно выраженного на стороне повреждения, может слу­жить косвенным признаком патологического состояния мениска. Применение в последние годы артроскопии и МРТ значительно улучшило диагностику и лечение повреждений менисков.

Лечение. Производят пункцию сустава и удаляют скопившуюся кровь с последующей иммобилизацией конечности гипсовой лонгетной повязкой от пальцев стопы до ягодичной складки. Устраняют блокаду под местной анесте­зией новокаином, который вводят в полость сустава. Ущемленный между суставными поверхностями или смещенный в межмыщелковое пространство мениск вправляют путем сгибания ноги под прямым углом в коленном суставе, вытяжением за голень по длине с одновременной ротацией ее и отведением в здоровую сторону. При этом между суставными поверхностями образуется зазор и мениск встает на свое место.

Иммобилизация конечности продолжается до исчезновения гемартроза и стихания явлений вторичного синовита, на что уходит в среднем 10—14 дней. Затем назначают тепловые процедуры, массаж мышц и ЛФК. Обычно через 3—4 нед больной может приступить к работе.

Раннее оперативное лечение при свежих повреждениях менисков произво­дят редко и только в тех случаях, когда диагноз не вызывает сомнения. Чаще его выполняют при повторных блокадах сустава. Операцию производят под проводниковой или местной (внутрисуставной) анестезией. Поврежденный мениск удаляют полностью или частично (только оторванную часть). После операции на 7—10 дней накладывают гипсовую лонгету, в последующем про­водят ЛФК, массаж и тепловые процедуры.

Трудоспособность восстанавливается через 6—8 нед.

С помощью артроскопической техники значительно снижаются,травма-тичность вмешательства и сроки нетрудоспособности.

Повреждение связочного аппарата коленного сустава: причины, клиническая и рентгенологическая диагностика, принципы лечения. Значение артроскопии в диагностике и лечении данных повреждений.

Причины: одновременное сгибание, отведение и ротация голени наружу (резкие, некоординированные); сгибание, отведение и ротация внутрь; перераз­гибание в коленном суставе; прямой удар по суставу.

Признаки. Общие проявления: разлитая болезненность, ограничение подвижности, рефлекторное напряжение мышц, выпот в полость сустава, отеч­ность околосуставных тканей, гемартроз.

Диагностика повреждений боковых связок. Основные приемы — отведение и приведение голени. Положение больного — на спине, ноги слегка разведены, мышцы расслаблены. Тест сначала проводят на здоровой ноге (определение индивидуальных анатомических и функциональных особенностей). Одну руку хирург располагает на наружной поверхности коленного сустава. Другой охва­тывает стопу и область лодыжек. В положении полного разгибания в коленном суставе врач бережно отводит голень, одновременно слегка ротируя ее кнаружи. Затем прием повторяют в положении сгибания голени до 150— 160°. Изменение оси поврежденной конечности более чем на 10—15° и расши­рение медиальной части суставной щели (на рентгенограммах) более чем на 5—8 мм являются признаками повреждения большеберцовой коллатеральной связки. Расширение суставной щели более чем на 10 мм свидетельствует о сопутствующем повреждении крестообразных связок. Двойное проведение тес­та (в положении полного разгибания и сгибания до угла 150—160°) позволяет ориентироваться в преимущественном повреждении переднемедиального или заднемедиального отдела большеберцовой коллатеральной связки.

Выявление повреждения малоберцовой коллатеральной связки проводят аналогично с противоположным направлением усилий. В положении полного разгибания исследуют малоберцовую коллатеральную связку и сухожилие дву главой мышцы, в положении сгибания до 160° — перед нелате­ральную часть суставной капсу­лы, дистальную часть подвздошно-большеберцового тракта. Все эти образования обеспечивают стабильность коленного сустава, которая нарушается при повреж­дении даже одного из них.

Диагностика повреждений крестообразных связок. Тест «переднего выдвижного ящика». Положение больного на спине, нога согнута в тазобедренном су­ставе до 45° и в коленном —до 80—90°. Врач садится, прижима­ет своим бедром передний отдел стопы больного, охватывает пальцами верхнюю треть голени и мягко несколько раз совершает толчкообразные движения в пе реднезаднем направлении сначала без ротации голени, а затем при ротации голени (за стопу) наружу до 15° и внутрь до 25—30°. При среднем положении голени стабилизация коленного сустава в основном (до 90%) осу­ществляется за счет передней крестообразной связки. Смещение на 5 мм соответ­ствует I степени, на 6—10 мм — II степени, более 10 мм — III степени (т. е. полно­му разрыву передней крестообразной связки). При ротации голени определяют дополнительные повреждения боковых связочных структур коленного сустава.

ТестЛахмана (1976): положение больного на спине, нога согнута в колен­ном суставе до 160°. Врач охватывает левой рукой нижнюю треть бедра, ладонью правой руки, подведенной под верхнюю треть голени, мягко и плавно осущест­вляет вытяжение голени кпереди. При положительном тесте в области западе-ния собственной связки надколенника появляется выпуклость от избыточного смещения голени относительно мыщелков бедра.

I степень — смещение голени ощущается только больным («проприоцеп-тивное чувство»).

II степень — видимое смещение голени кпереди.

III степень — пассивный подвывих голени кзади в положении больного на спине.

IV степень — возможность активного подвывиха голени (возникновение подвывиха при напряжении мышц).

Тест Макинтоша (1972) — выявление избыточной ротации голени при повреждении передней крестообразной связки. Положение больного на спине, конечность разогнута в коленном суставе. Врач захватывает одной рукой стопу и ротирует голень кнутри, другой рукой осуществляет нагрузку с латеральной стороны на верхнюю треть голени в вальгусном направлении, одновременно медленно сгибая конечность в коленном суставе. При повреждении передней крестообразной связки происходит подвывих латерального мыщелка, при сги­бании голени до 160—140° этот подвывих внезапно вправляется за счет сме­щения кзади подвздошно-большеберцового тракта. Вальгусная нагрузка на коленный сустав ускоряет вправление вывиха. При этом у врача появляется ощущение толчка. Отсутствие такого ощущения указывает на отрицательный результат теста (крестообразная связка не повреждена).

Диагностические возможности тестов наиболее велики при застарелых повреждениях крестообразных связок. Тест Лахмана наиболее чувствителен, и при свежих повреждениях коленного сустава его диагностическая эффектив­ность достигает 90%.

При повреждении задней крестообразной связки выявляется симптом- «заднего выдвижного ящика», который более выражен в остром периоде и может исчезать в отдаленных периодах.

Выпот в полость сустава — важный симптом повреждения связок. Необходимо уточнять скорость образования и степень выраженности выпота. Геморрагический выпот свидетельствует о повреждении связок, паракапсульной части мениска, сино­виальной оболочки. Появление выпота через 6—12 ч или на 2-е сутки чаще связано с развитием посттравматического синовита и свидетельствует о преимущественном повреждении менисков. При развитии гемартроза в первые 6 ч и его объеме более 40 мл следует ставить диагноз серьезного внутрисуставного повреждения капсуль-но-связочного аппарата даже без выраженных симптомов нестабильности коленного сустава. Уточняют диагноз при артроскопическом исследовании.

Лечение. При неоперативном лечении после пункции сустава и удаления скопившейся крови конечность фиксируют глубокой гипсовой лонгетой от пальцев до верхней трети бедра сроком на 3 нед. После высыхания гипсовой повязки назначают УВЧ-терапию, затем, по прекращении иммобилизации, массаж, ЛФК и тепловые процедуры. В дальнейшем, если выявится несостоя­тельность связочного аппарата, предпринимают оперативное лечение.

Оперативное лечение в ранние сроки показано при полном повреждении связок. На разорванную капсулу накладывают несколько П-образных швов. При отрыве связки от кости применяют чрескостный шов. При разволокнении, дефекте, застарелом повреждении производят ауто- или аллопластику связок.

После операции конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой с углом сгибания в коленном суставе 140—160° на 4—6 нед с последующими тепловыми процедурами, ЛФК и массажем мышц.

Трудоспособность восстанавливается через 3 мес.

Поиск по сайту: