Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов. Классификация, этиология, патогенез

Выделяют первичные и вторичные дегенеративно-дистрофические поражения суставов. Если причиной вторичных дегенеративно-дистрофических поражений суставов считают травмы, дисплазию суставов, заболевания нервной, эндокринной систем, болезни крови, обмена веществ, перенесенные воспалительные процессы, статические хронические перегрузки, биомеханические отклонения в суставах и костях и тому подобное, то причина первичных заболеваний остается неизвестной.

В основе первичной причины возникновения дегенеративно-дистрофического процесса в суставе лежат биохимические имикроциркуляторные нарушения в хряще и костной ткани эпифиза. Механические и статические нагрузки дополнительно разрушают неполноценныехондроциты, костную ткань эпифиза с развитием клинической и рентгенологической картины заболевания.

На основании клинико-морфологических данных три формы дегенеративно-дистрофических поражений суставов:деформирующий остеоартроз, кистовидную перестройку и асептический некроз.

Первая форма — деформирующий остеоартроз, в котором выделяют пять стадий:

I — предартроз;

II — артроз;

III — остеоартроз;

IV — деформирующий остеоартроз;

V — артрозо-артрит.

Вторая форма дегенеративно-дистрофического поражения — асептический некроз — имеет три стадии:

I — рентгенологического просветления (секвестрации);

II — демаркации;

III — продавливания некротического участка, деформирующий остеоартроз.

Третья форма — кистовидная перестройка, в которой выделяют три стадии:

I — появление одиночных субхондральных кист;

II — генерализация, или слияние одиночных кист;

III — прорыв кист в суставную полость, деформирующий остеоартроз.

ервая стадия — предартроз. Больные жалуются на дискомфорт в суставе или нечеткую боль во время тяжелой работы, длительного пребывания на ногах. Клинические и рентгенологические признаки отсутствуют. Лишь во время внимательного обследования можно констатировать, что при проверке пассивных движений в суставе исчезает или ограничивается переразгибание (симптом Скляренко).

Таких больных необходимо брать на диспансерный учет и проводить профилактическое лечение, которое заключается в ограничении статических и физических нагрузок, назначении бальнеотерапии, массажа, иглоукалывания, курса мумиё, поливитаминов с микроэлементами.

Вторая стадия — артроз. Больные жалуются на появление боли в суставе во время тяжелого физического труда, длительного пребывания на ногах, который после отдыха, разгрузки конечности проходит, но со временем опять появляется. Прекращается боль, и после ночного отдыха оказывается ограничение максимальной амплитуды движений, а обычная амплитуда движения (рабочая) в суставе не ограничена. Контуры сустава не болезнены, мышцы не гипотрофичны.

На рентгенограмме сустава обнаруживается умеренный пятнистый остеопороз и умеренное сужение суставной щели. Последнее указывает на утончение хрящевого покрова, в котором происходят дегенеративно-дистрофические процессы, а пятнистый остеопороз — на трофические нарушения в костной структуре эпифиза (рис. 3).

Третья стадия — остеоартроз. Боль в суставе возникает во время движений, но после отдыха не проходит. Контуры сустава выступают более рельефно в результате гипотрофии мышц, активные и пассивные движения ограничены, оказывается сгибательная или приведенная контрактура, разлитая болезненность во время пальпации параартикулярных тканей.

На рентгенограмме определяется разлитый остеопороз эпифиза, значительное сужение суставной щели, субхондральный склероз, чередование зон уплотнения и просветления костной структуры эпифизов, одиночные субхондральные кисты (рис. 4).

Нарастание сужения суставной щели указывает на прогрессирующую деструкцию суставного хряща, а рентгенологические изменения в эпифизах— на наличие органических процессов в костной структуре. Следовательно, во время третьей стадии продолжается деструкция хряща и происходит органическое поражение костной структуры, что и отображает название стадии — остеоартроз. Деформации суставных концов в этой стадии нет.

Четвертая стадия — деформирующий остеоартроз.

Интенсивность боли нарастает во время вставания, ходьбы, длительного стояния на ногах, физических нагрузок. Выражена сгибательная и разгибательная контрактура в суставах. В тазобедренном суставе определяется сгибательно-приведенная контрактура, значительная гипотрофия мышц конечности, функциональное укорачивание конечности, перекос таза. Контуры сустава в результате гипотрофии мышц рельефны, кажутся деформированными. Разлитая болезненность параартикулярных тканей во время пальпации, хруст при движениях в суставе. В коленном суставе позитивный симптом Гаглунда (при пассивных движениях расслабленым надколенником чувствуется хруст под ним в суставе). Выражено ограничение активных и пассивных движений в суставе.

На рентгенограммах наблюдают значительное сужение суставной щели, которая в некоторых местах может даже перерываться, деформация суставных поверхностей за счет костно-хрящевых разрастаний. Субхондральний склероз, мозаичное чередование зон склероза и просветлений вэпифизах, гиперпластические наслоения (рис. 5).

При деформирующем остеоартрозе почти полностью разрушен хрящ, на что указывает значительное сужение суставной щели, ее неравномерность, мозаичные изменения костной структуры эпифиза.

Деформация суставных концов обусловлена костными наслоениями и костно-хрящевыми разрастаниями. Все это отображено в названии стадии —деформирующий остеоартроз.

У больных при деформирующем остеоартрозе чаще, а при остеоартрозе реже возникает реактивное воспаление синовиальной оболочки с накоплением воспалительной жидкости в суставе, то есть к выраженным прогрессирующим дегенеративно-дистрофическим процессам присоединяется воспаление — синовит. Для объективного отображения патологического процесса и унификации тактики лечения выделяют V стадию — артрозо-артрит. При артрозо-артрите сустав дефигурованный, активные и пассивные движения ограничены, локально температура кожи повышена, позитивный симптом флуктуации.

На рентгенограммах определяется типичная картина деформирующего остеоартроза с дополнением: контуры капсулы сустава расширены, уплотнены, затенение физиологичных просветлений за счет накопленной воспалительной жидкости.

Второй формой дегенеративно-дистрофического поражения суставов является асептический некроз. В динамике развития патологического процесса выделяют три стадии.

Первая стадия — рентгенологического просветления.

Без видимых причин больные начинают нахрамывать на ногу. Иногда обнаруживают умеренную боль в суставе.

Во время осмотра такого больного укорачивания конечности не определяют, активные и пассивные, сгибательные и разгибательные движения остаются в полном объеме, контуры сустава не нарушены, изменений со стороны мышц не отмечается. Но во время тщательного осмотра четко определяется ограничение ротационных движений и отведение и отсутствует переразгибание в суставе.

При рентгенологическом исследовании в головке или в одном из выростков бедренной кости, головке плечевой кости оказывается четкое полулунное или похожее на треугольник уплотнение костной ткани с размытой балочной структурой. Суставная щель не изменена, контуры суставных поверхностей конгруэнтны (рис. 6).

Вторая стадия — стадия демаркации. В суставе появляется боль во время активных и пассивных движений, хождения. Больной хромает. Возникает гипотрофия мышц, ограничение активных и пассивных движений, сгибательная контрактура.

На рентгенограмме: суставная щель несколько сужена. Конгруэнтность суставных поверхностей не нарушена. Треугольное или полулунное уплотнение отделено зоной просветления, которую окружает зона склероза костной структуры эпифиза. Определяется умеренный локальный остеопороз.

Третья стадия — продавливание некротического фрагмента, деформирующего артроза.

В суставе резкая боль при незначительных движениях, которые значительно ограничены, сгибательная или сгибательно-приведенная контрактура, выраженная гипотрофия мышц. Больной ходит, пользуясь дополнительной опорой (палка, костыль).

На рентгенограмме сустав деформирован, конгруэнция отсутствует за счет продавливания некротического фрагмента, суставная щель сужена, не равномерна. Некротический фрагмент с неравными краями. Зона склероза вокруг асептического некроза расширена неравномерно.

Асептический некроз у взрослых не аналогичен такому при болезни Пертеса у детей. При асептическом некрозе отсутствует цикличность хода патологического процесса, нет стадии фрагментации и возобновления структуры. Это самостоятельная форма дегенеративно-дистрофического поражения суставов.

Третьей формой дегенеративно-дистрофического поражения суставов является кистовидная перестройка. В течении заболевания выделяют три стадии.

Первая стадия — появление одиночных субхондральных кист. Клинически первая стадия почти не обнаруживается. Больные жалуются на кратковременные, неприятные ощущения, дискомфорт в суставе после работы, при изменении погоды. Больных эти ощущения не тревожат, и к врачам они не обращаются, потому целенаправленное рентгенологическое исследование проводят со значительным опозданием. Но во время рентгенологического исследования по другим причинам (травма, воспалительные процессы, остеохондроз и тому подобное) в суставе случайно обнаруживают одиночные субхондральные кисты. Суставная щель нормальной ширины, симметричная, суставные концы конгруэнтны. Может быть пятнистый остеопороз (рис. 7).

Вторая стадия — генерализации, или слияния одиночных кист.

Больные отмечают ночную тянущую боль в суставе, особенно после физического труда, длительного пребывания на ногах, при изменении погоды. Движения в суставе в полном объеме. Изменений контуров сустава не отмечается. Пальпаторное обследование локальной боли, повышения тонуса определенной группы мышц не обнаруживает. На рентгенограмме контуры суставных концов конгруэнтны, суставная щель несколько суженная, разлитый остеопороз, слияние кист в одну большую субхондральную кисту. Субхондральная пластина неравномерна, над кистами она утончена. В других случаях кисты генерализированы по всему эпифизу (рис. 8).

Третья стадия — стадия перфорации. Во время статических нагрузок внезапно возникает острая боль и ограничение движений в суставе.

Больной не может нагружать ногу. Активные и пассивные движения вызывают заострение боли, очень ограниченные. Возникает сгибательное или сгибательно-приведенное положение в суставе, которое быстро переходит в контрактуру. Развивается гипотрофия мышц. На рентгенограмме суставная щель неравномерно сужена. Верхняя стенка кисты разрушена и киста соединяется с суставной полостью. Запирательная пластинка прервана в местах прорыва кист. Суставная поверхность неравная, бухтообразна, и неконгруэнтна. Разлитый остеопороз.

При дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов всегда возникает вопрос: что поражается первично — хрящ или костная структураэпифиза? Исходя из форм заболевания, можно сделать вывод, что при асептическом некрозе, кистовидной перестройке первично поражается костная ткань эпифиза, вторично начинается поражение хряща. При деформирующем остеоартрозе первично происходит поражение хряща, а позже— костной структуры эпифиза.

Клинико-рентгенологическая диагностика дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов. Особенности ранней диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного и коленного суставов.

Клинико-рентгенологически выделяют 3 стадии остеоартрозов:

I стадия характеризуется быстрой утомляемостью конечности, «скованностью» мышц. Только некоторые больные отмечают умеренное ограничение движений в суставе из-за скованности. Боли в суставе, как правило, отсутствуют. Только при некоторых артрозо-артритах, которые начинаются с патологического процесса в синовиальной оболочке, заболевание может начинаться с болевого и воспалительного синдрома. Рентгенологически в этой стадии развития болезни выявляется сужение суставной щели за счет хондролиза и возможен легкий, не всегда выявляющийся, субхондральный склероз. Нередко клиническая симптоматика этой стадии заболевания настолько незначительна, что больные даже не обращают на них особого внимания. Поэтому в некоторых литературных источниках можно встретить утверждение, что начало артроза чаще всего бессимптомное. Выше изложенное в основном характерно для диспластических артрозов. Посттравматические артрозы нередко начинаются со II стадии, так как при невправленных внутрисуставных переломах имеется первичное нарушение целости суставного гиалинового хряща. При наличии смещения внутрисуставных отломков с диастазом между ними более 2мм., регенерация гиалинового хряща невозможна. Имеющийся посттравматический дефект замещается костной мозолью, покрытой рубцовой соединительной тканью, а это уже и есть морфологические элементы II стадии развития артроза, который проявляет себя болевым синдромом, особенно при нагрузке на поврежденную конечность.

II стадия характеризуется нарастанием ограничения движений, которые могут сопровождаться крепитацией. Обычно боли возникают в начале ходьбы – «стартовые боли». Они появляются из-за того, что во время первого шага основная нагрузка приходится на самый патологически измененный участок нагружаемой части суставной поверхности. Затем нагрузка при движениях более или менее распределяется равномерно на всю суставную поверхность, и боли могут полностью исчезнуть или заметно уменьшится до такой степени, что не мешают больному преодолевать даже значительные расстояния. Однако, с течением времени, особенно после продолжительной нагрузки, к концу рабочего дня боли усиливаются, но после отдыха могут вовсе исчезнуть. Появляется деформация сустава, гипотрофия мышц, контрактура, хромота. Рентгенологически выявляется значительное сужение суставной щели в 2-3 раза в сравнении с нормой, выражен субхондральный склероз, выявляются остеофиты в местах наименьшей нагрузки. К конечному этапу этой стадии развития болезни болевой синдром может иметь волнообразное проявление: периоды усиления болевого синдрома сменяются различными по продолжительности периодами значительного снижения интенсивности болей или полным их исчезновением. Как правило, такое проявление боли связано с вовлечением в процесс синовиальной оболочки, т.е. с развитием хронического рецидивирующего синовита, который является неотъемлемой частью клинических проявлений III стадии развития болезни.

III стадия характеризуется почти полной потерей подвижности в суставе, сохраняются только пассивные качательные движения, выражена сгибательная контрактура. Боли сохраняются в покое, не проходят после отдыха. Возможна нестабильность сустава. При локализации процесса в суставах нижних конечностей к этому времени больные самостоятельно ходить не могут и прибегают к помощи трости или костылей. Рентгенологически – суставная щель почти полностью отсутствует. Суставная поверхность деформирована, выражены краевые разрастания.

Основным рентгенологическим признаком этой стадии развития болезни и предыдущей является появление множественных кист в субхондральных зонах суставных поверхностей.

Поиск по сайту: