Клинико-рентгенологический диагноз обязательно должен быть подтвержден данными морфологического исследования. Производится трепан-биопсия или операционная биопсия опухоли

Для правильной трактовки патологического процесса важна совместная работа клинициста, рентгенолога и патолога, специализирующихся в области костной патологии.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ

Лечение большинства больных с первичными злокачественными опухолями костей комбинированное с использованием химио- и(или) лучевой терапии и оперативных вмешательств. Следует учитывать степень чувствительности различных опухолей химиолучевым методам. Хрящевые опухоли не чувствительны к химиолучевой терапии, в этих случаях единственным радикальным методом лечения является радикальное оперативное вмешательство. И наоборот, опухоль Юинга высокочувствительна к лучевой терапии и полихимиотерапии, что делает эти методы основными в лечении больных, а оперативное вмешательство — дополнительным компонентом, используемым по показаниям у части пациентов. Остальные опухоли занимают промежуточное положение. Основным методом лечения для больных с такими опухолями остается радикальное оперативное вмешательство, а химиолучевые методы лечения используются как дополнительные.

Применяются как калечащие (ампутации, экзартикуляции), так и ее сохранные (резекции) операции. И тот, и другой тип оперативных вмешательств должен быть выполнен радикально и абластично. Это означает, что злокачественная опухоль удаляется с мышечно-фасциальным влагалищем, производится на вышележащем сегменте конечности с пересечением ее выше места прикрепления мышц, переходящих с пораженного на непораженный сегмент конечности (принцип футлярности — по А.И. Ракову). При радикальной резекции опухоль также удаляется с мышечно-фасциальным влагалищем. В зоне, где граница футляра технически недоступна, опухоль удаляется со значительным слоем окружающих ее мышц (принцип зональности по Ракову). Сохранная операция по радикальности и абластичности выполнения должна быть адекватна соответствующей ампутации (экзартикуляции). На плечевом поясе конечностей такой сохранной операцией является межлопаточногрудная резекция; на тазовом — межподвздошно-брюшная резекция; на конечностях — резекция целого ее сегмента, при этом удаляется не только пораженный отдел кости, но и все мягкие ткани сегмента. Для этого производятся циркулярные разрезы кожи и мягких тканей на двух уровнях (выше и ниже границ опухоли). Сохраняются только магистральные сосуды и нервы, питающие и иннервирующие периферический отдел конечности. Иммобилизация осуществляется в аппарате внешней фиксации. Возникающее при этом значительное укорочение конечности (до 25 см) компенсируется в последующем специальной обувью, протезами с двойным следом или больным осуществля­ется удлинение конечности.

Наиболее распространенным у нас в стране методом замещения дефекта кости является эндопротезирование. Не потеряли своего значения алло- и аутопластическое замещение дефек­тов. Существенно улучшаются исходы аутопластики при пересадке васкуляризованных трансплантантов с применением микрохирургической техники.

Выбор метода лучевой терапии в основном определяется морфологичес­ким строением опухолей с учетом различной их радиочувствительности. Лучевые методы используются только в сочетании с химиотерапией или в качестве предоперационной подготовки в дозах до 40-50 Гр. Метод предопе­рационной лучевой терапии и выбор источника облучения зависит от возраста больного, локализации и размеров опухоли, других данных и характера планируемого оперативного вмешательства.

Параличи

Пора­жение лю­бого учас­тка пи­рамид­но­го пу­ти вы­зыва­ет на­руше­ние про­из­воль­ных дви­жений, ко­торое мо­жет быть пол­ным или час­тичным. Пол­ная ут­ра­та про­из­воль­ных дви­жений но­сит наз­ва­ние па­рали­ча, или пле­гии, час­тичное – па­реза.

Па­ралич мо­жет быть цен­траль­ным или пе­рифе­ричес­ким. Цен­траль­ный па­ралич раз­ви­ва­ет­ся в ре­зуль­та­те по­раже­ния пи­рамид­но­го пу­ти на про­тяже­нии цен­траль­но­го дви­гатель­но­го ней­ро­на на лю­бом учас­тке: в дви­гатель­ной зо­не ко­ры, во внут­ренней кап­су­ле, в ство­ле моз­га или в спин­ном моз­ге. Цен­траль­ный па­ралич име­ет ха­рак­терные сим­пто­мы, как то мы­шеч­ная ги­пер­то­ния, ги­пер­рефлек­сия, рас­ши­рение реф­лексо­ген­ной зо­ны, кло­нусы стоп, ко­лен­ных ча­шечек и кис­тей, па­толо­гичес­кие реф­лексы, за­щит­ные реф­лексы и па­толо­гичес­кие син­ки­незии. Мы­шеч­ная ги­пер­то­ния ха­рак­те­ризу­ет­ся по­выше­ни­ем то­нуса сги­бате­лей ру­ки и раз­ги­бате­лей но­ги на од­ной сто­роне. Фор­ми­ру­ет­ся по­за Вер­ни­ке—Ман­на. Она зак­лю­ча­ет­ся в при­веде­нии и сги­бании ру­ки, при этом но­га вы­тяну­та. Па­толо­гичес­кие реф­лексы мо­гут быть кис­те­выми и стоп­ны­ми, ко­торые раз­де­ля­ют­ся на сги­ба-тель­ные и раз­ги­батель­ные.

Пе­рифе­ричес­кий па­ралич раз­ви­ва­ет­ся в ре­зуль­та­те пов­режде­ния лю­бого учас­тка пе­рифе­ричес­ко­го дви­гатель­но­го ней­ро­на: боль­ших аль­фа-мо­тоней­ро­нов, кле­ток дви­гатель­ных ядер ство­ла моз­га, пе­ред­не­го ко­реш­ка спин­но­го моз­га, нер­вно­го спле­тения, пе­рифе­ричес­ких нер­вов.

Пе­рифе­ричес­кий па­ралич ха­рак­те­ризу­ет­ся сле­ду­ющи­ми сим­пто­мами: ареф­лекси­ей, мы­шеч­ной ато­ни­ей, ат­ро­фи­ей, ре­ак­ци­ей пе­рерож­де­ния, фиб­рилляр­ны­ми или фас­ци­куляр­ны­ми по­дер­ги­вани­ями мышц.

Сим­пто­моком­плекс дви­гатель­ных расс­трой­ств за­висит от уров­ня по­раже­ния пи­рамид­но­го пу­ти. При по­раже­нии пе­рифе­ричес­ко­го нер­ва от­ме­ча­ет­ся ат­ро­фия той груп­пы мышц, ко­торая ин­нерви­ру­ет­ся этим нер­вом, вы­пада­ют реф­лексы. По­яв­ля­ют­ся бо­ли, на­руше­ние чувс­тви­тель­нос­ти и ве­гета­тив­ные расс­трой­ства. По­раже­ние пе­ред­них ко­реш­ков спин­но­го моз­га вы­зыва­ет пе­рифе­ричес­кий па­ралич мышц, по­луча­ющих ин­нерва­цию от это­го ко­реш­ка, и фас­ци­ку-ляр­ные по­дер­ги­вания. При по­раже­нии пе­ред­них ро­гов раз­ви­ва­ет­ся пе­рифе­ричес­кий па­ралич в зо­не ин­нерва­ции дан­но­го сег­мента спин­но­го моз­га.

Ха­рак­терны фиб­рилляр­ные по­дер­ги­вания мышц, ат­ро­фии и ре­ак­ции пе­рерож­де­ния. По­раже­ние бо­ково­го ка­нати­ка вы­зыва­ет цен­траль­ный па­ралич мышц ни­же уров­ня по­раже­ния. Пов­режде­ния кон­ско­го хвос­та при­водят к пе­рифе­ричес­ко­му па­рали­чу ног, на­руше­нию мо­че­ис­пуска­ния, расс­трой­ству чувс­тви­тель­нос­ти в об­

Ампутация - усечение конечности, сегмента, части тела.

К ампутации прибегают при тяжелых открытых повреждениях, ранениях, сопровождающихся отрывом, обширным повреждением конечности, ранениями магистральных сосудов, когда восстановительные операции на конечности не могут быть обе спечены современной медицинской практикой, при инфекционных осложнениях - анаэробной, гнойной, при сосудистых заболеваниях, при эндокринной патологии опухолях скелета и мягких тканей конечностей и т.д.

Ампутации различают первичные, повторные, вторичные.

Первичные ампутации - ампутации по первичным показаниям. Проводят при полной нежизнеспособности конечности в результате трав- мы, при отрыве конечности, тяжелом ее разрушении, при тяжелых ожогах, сопровождающихся обугливанием конечн ости. Т.о., первичная ампутация - это усечение конечности, сегмента, части тела по первичным показаниям, проводящееся впервые. Повторные ампутации - это ампутации, осуществляемые второй, третий и т.д. раз в связи с недостаточно радикальной первой амп утацией, в связи с порочной культей и др. Синоним: реампутация.

Вторичные ампутации - ампутации, осуществляемые по вторичным показаниям - это ампутации, осуществляемые в связи с возникшими осложнениями и неэффективностью предшествующих лечебных мероприятий, при анаэробной, гнилостной инф екции и пр.

Выбор уровня ампутации. Долгое время выбор рационального уровня ампутации связывали с так называемыми ампутационными схемами, позволявшими определять уровень ампутации с позиций дальнейшего рационального протезирования. Однако, последу ющие отделочные операции, которые нередко требуются больным с усечением конечности, нарушали эти цели. А реампутации требуются нередко: ведь первичные ампутации часто проводятся у больных, находящихся в критическом состоянии. Последние годы отношение к ампутационным схемам стало критическое. Многие вспомнили принцип Н.И.Пирогова: "ампутировать так низко, как только возможно". Повысилась техника и качество протезирования. Протез стало возможно изготовить на любую культю.

В современной травматологии основополагающим принципом ампутации в экстренной ситуации следует считать производство операции в пределах здоровых тканей и на уровне, который гарантировал бы спасение жизни больного и обеспечивал бы, одно временно благоприятное послеоперационное течение. Уровень ампутации, следовательно, в экстренной ситуации должен определяться не схемами, а местом и характером повреждения, опасностью развития последующей инфекции и условиями, в которых проводится ампутации.

Таким образом, экстренную ампутацию необходимо проводить радикально, но с использованием принципа Н.И.Пирогова "ампутировать так низко, как это возможно". Допустимо при неполных отрывах и размозжениях конечности, сочетающихся с явления ми шока и тяжелой кровопотери, ампутацию можно делать по принципам первичной хирургической обработки раны, а кость перепиливать на уровне перелома, либо на уровне границы неповрежденных тканей.

Однако, сознательное пренебрежение проблемами будущего протезирования приемлемо лишь как исключение при ампутациях по экстренным показаниям. Однако, даже при экстренных операциях расчет на последующую реампутацию не должен служить опра вданием создания культи, заведомо не годной к предстоящему протезированию. Следует помнить, что не всегда можно рассчитывать на реамптутацию, так как больные нередко отказываются от нее, иногда отказ от реампутации связан с медицинскими показаниями. И тогда порочная культя останется проблемой жизни больного и протезиста.

Таким образом, следует ли использовать в практике ампутационные схемы? Да. При плановых ампутациях. На конечностях выделяют зоны предпочтительные и зоны неудачные, не имеющие достаточного количества мышц для прикрытия опила кости. Кром е того, учитываются интересы хирургов, протезистов, специалистов ЛФК и ампутированных, а у детей - проблемы дальнейшего роста конечностей.

Общеизвестно отрицательное отношение к экзартикуляциям конечностей. При срочных и плановых вмешательствах у взрослых экзартикуляцию производить не следует. Исключение составляют ситуации, когда интересы спасения жизни больного требуют экзартикуляции всей нижней или верхней конечности. Например, при саркоме кости.

У детей экзартикуляция допустима, особенно в коленном суставе, так как она сохраняет потенцию конечности к росту.

Поиск по сайту: