Асептический некроз головки бедренной кости у взрослых. Ранняя диагностика и лечение

Асептический некроз головки бедренной кости - тяжелое дегенеративно- дистрофическое заболевание, характеризуется нарушением процессов остеогенеза и резорбции, нарушением кровоснабжения и постепенной деформацией головки бедренной кости в местах приложения на нее наибольшей нагрузки. Ранними стадиями асептического некроза являются те этапы заболевания, на которых не выявляется деформация головки бедренной кости. Классификации. Для более четкого определения ранних стадий АНГБК необходима четкая привязанность к одной из классификаций заболевания. При анализе 157 исследований опубликованных в медицинской литературе было выявлено 16 основных классификаций, которые использовали более 1 диагностического метода (рентгенографии). 9 из этих классификаций имеют до 5 модификаций. А еще существует минимум 11 классификаций использующих один диагностический метод, например МРТ. Несмотря на такое многообразие, 85,4% авторов пользуются всего 4 классификациями. Наиболее распространенная в России является система По классификации Ficat и Arlet ранними стадиями считаются 1 и 2

Если причина травматических АНГБК не вызывает сомнения - ишемия головки бедренной кости вследствие механического нарушения целостности сосудов, то в патогенезе нетравматического АНГБК непосредственного повреждения артерий нет. Вследствие действия различных неблагоприятных факторов (алкоголь, глюкокортикоиды, курение и др.) угнетаются мезенхимальные стволовые клетки костного мозга, а также усиливается апоптоз остеобластов и остеоцитов. Активность остеокластов же наоборот повышается. Нарушается равновесие между костеобразованием и резорбцией. Костная ткань ослабляется и возникает несоответствие прочности кости нагрузке на нее. Под нагрузкой появляются микропереломы трабекул головки бедренной кости, и из-за механического сдавления венозного русла возникает сначала венозный, а затем только артериальный стаз. Ишемия костной ткани усиливает некроз и резорбцию. Образуется порочный круг. Возникает импрессионный перелом головки и развивается деформирующий коксартроз. Таким образом, по современным представлениям, ключевым моментом развития АНГБК является повышенная костная резорбция в очаге некроза

КЛИНИКА. Жалобы на боль в тазобедренном суставе, усиливающуюся при нагрузке, ограничение движений.

Особенности ортопедического статуса (укорочение конечности со стороны поражения, сгибательно–приводящая контрактура, гипотрофия мышц со стороны поражения, перекос таза) как правило, не наблюдаются на ранних стадиях.

В этом случае особое внимание уделяется анамнезу(уточнение наличия таких факторов риска как травма тазобедренного сустава, химио, лучевая и гормонотерапия, злоупотребление алкоголем и курение, наличие певичного или вторичного системного остеопороза).

Рентгенография.

Наличие очагов остеосклероза, кистовидных просветлений головки характерно для поздних стадий асептического некроза головки бедренной кости.

Рентгенологическая картина ранних стадий АНГБК малоинформативна. Наиболее частой ошибкой является прекращение диагностического поиска после отсутствия, каких либо изменений на рентгенограммах В этих случаях. обязательным методом обследования является МРТ.

МРТ позволяет выявить внутрикостный отек, синовит тазобедренного сустава, неоднородный сигнал от головки бедренной кости.

При наличии изменений на МРТ необходимым является исследование маркеров резорбции крови и мочи. Их повышение подтверждает диагноз и позволяет выбрать адекватную терапию.Кроме того,оценивается гомеостаз кальция (определяется уровень кальция крови и мочи).

омплекс медицинской реабилитации при АНГБК включает в себя:

• Соблюдение оптимального ортопедического режима и лечебной гимнастики;
• Медикаментозную терапию;
• Декомпрессионную туннелизацию и пролонгированные внутрикостные блокады;
• Внутрисуставную инъекционную терапию;
• Коррекцию ходьбы, в т.ч. с применением многоканальной электромиостимуляции;
• Электромиостимуляцию;
• Физиотерапию (КВЧ терапия, лазеротерапия, магнитотерапия).

Ортопедический режим. Особое значение имеет соблюдение ортопедического режима. Мы не разделяем мнение некоторых авторов, предлагающих режим максимальной разгрузки сустава (костыли) на длительный период и соблюдение постельного режима в начальный период заболевания. Наш опыт работы и исследования, проведенные в лаборатории биомеханики ЦИТО, свидетельствуют о том, что ходьба на костылях более 2 – 3 месяцев приводит к прогрессирующей гипотрофии и нарушению функции основных групп мышц, формированию стойкого болевого синдрома и вегетотрофических нарушений, нарушению двигательного стереотипа. Это отягощает ортопедический статус больных и приводит к тяжелым нарушениям функции нижних конечностей, что в свою очередь утяжеляет течение АНГБК, провоцирует развитие патологического процесса в контралатеральном суставе, вызывает проблемы в смежных суставах и позвоночнике. Мы полагаем, что не следует ограничивать ходьбу пациента, достаточно лишь исключить инерционные нагрузки на сустав (бег, прыжки, подъем тяжести), использовать трость следует лишь первые 3 - 4 недели от начала болевого синдрома и при ходьбе на длинные расстояния. Напротив, дозированная ходьба (15 – 20 минут) в среднем темпе, ходьба по ступенькам вверх, занятия на велотренажере, плавание облегчают течение и сокращают сроки первых стадий заболевания. Необходимы мероприятия, направленные на снижение избыточного веса тела.

Медикаментозное лечение.

В начальных стадиях заболевания патогенетически обоснованным является применение сосудистых препаратов для уменьшения ишемических изменений в головке беренной кости, нормализации реологических свойств крови, устранения микротромбозов. Такими свойствами обладает препарат Курантил (дипиридамол). Первые сообщения об успешном применении этого препарата (эффективность – 84%) при АНГБК датированы 1988 г. (Голопатюк А.С., Шарафутдинов). За рубежом для этих целей в последние годы применяют вазоактивный препарат Нафтидрофурил (Naftidrofuryl, Naftilux). Аналогичный эффект может быть получен при применени препаратов Ксантинол никотинат, Трентал (Нейко Е.М.,1997). Курс лечения 1 –3 мес.

Регуляторы кальциевого обмена. Препараты этидроновой кислоты (Ксидифон, Фосамакс и др.) способствуют ремоделированию нормальной костной ткани в сочетании с альфакальцидолом (a D3TEVA) и препаратами кальция (из расчета 1,5 грамма в сутки). Курс лечения 8 месяев.

Хондропротекторы – препараты, восстанавливающие метаболизм суставного хряща (Румалон, Артепатон, Стекловидное тело, Мукартрин и другие) в сочетании с витаминами группы В (В6,В12) применяются курсами 1 – 2 раза в год. Курс внутрисуставных иньекций стекловидного тела и кислорода в тазобедренный сустав (N5) рекомендуется нами в 3 и 4 стадиях заболевания.

Декомпрессия зоны метаэпифиза.

Безусловно патогенетически обоснованной и достаточно эффективной является методика ранней декомпрессии зоны метаэпифиза бедра. Устранение повышенного внутрикостного давления способно “сломать” ишемический цикл заболевания. Успех от применения этой методики колеблется от 40 на 90% (Hopson CN,1988). По данным Bluemke DA, Petri M, Zerhouni EA (1995) у 25% пациентов удалось предотвратить коллапс головки бедренной кости. Существует множество методов воздействия на костную ткань: от остеотомии до криодеструкции губчатого вещества. Мы рекомендуем малотравматичный и доступный в амбулаторных условиях метод туннелизации зоны метаэпифиза с декомпрессией кости и проведением лечебных блокад. В отличии от блокад, предложенных Поляковым В.А. (1975) в качестве пролонгатора (желатиноля) мы используем аутокровь, добавляя в нее 2% раствор новокаина и сосудистые препараты (курантил). В некоторых случаях (у больных сахарным диабетом с клиникой неклостридиального целюлита, а также у пациентов, перенесших инфекцию - гонорея, хламидиоз и т.п.) уместно применение допустимых для внутривенного введения антибиотиков.

Устранение болевого синдрома в начальных стадиях АНГБК является важной задачей при лечении больных, позволяющей устранить многие причинно-следственные механихмы заболевания. Наиболее эффективным методом устранения боли является блокада пояснично-подвздошной мышцы, проведение которой в сочетании с другими лечебными воздействиями, позволяет устранить или уменьшить проявление болевого синдрома до минимума (см соотв. Разлел).

Физилечение. Для лечения больных с АНГБК мы широко применяли разработанные в ЦИТО методики КВЧ и лазеротерапии, в том числе инвазивные методики (см соотв. Раздел)

Поиск по сайту: