Речедвигательная функциональная мозговая система

<...> Достижения науки в области изучения двигательных функций позволили яснее представить механизм нарушения двигательного акта при патологии речедвигательной функционально-мозговой системы. При поражении теменных областей у взрослых расстраивается двигательный праксис. Движения конечностей становятся неловкими, несмотря на отсутствие симптомов паралича (изменение тонуса, мышечной силы, наличие патологических рефлексов). “Рука – лопата” – образное сравнение Н.А.Бернштейна, назвавшего эту форму нарушения двигательного акта афферентным параличом, в отличие от описанных ранее эфферентных параличей, В основе афферентных нарушений лежит патология глубокой проприоцептивной чувствительности, постоянно сигнализирующей в мозг о состоянии костно-мышечно-суставного аппарата человека.

<...>Афазиологи стали подразделяют моторные афазии в зависимости от поражения афферентной или эфферентной части речедвигательной системы на две формы: афферентные моторные афазии и эфферентные моторные афазии.

Это подразделение оказалось правомерным и в случаях детских речевых расстройств. Патология афферентной части речедвигательной функциональной системы связана с нарушением глубокой проприоцептивной чувствительности (костно-мышечно-суставное чувство), в силу чего дефектно формируется артикуляторный праксис и не образуются четкие кинестетические программы слов и фраз. Ребенок, обладая достаточным объемом и силой движений артикуляционной мускулатуры, возможностью легкого перехода с одного движения на другое, все же медленно овладевает экспрессивной речью. Повторяя вслед за логопедом какой-то звук или слог, он не в состоянии закрепить его, запомнить нужную артикуляционную позу.

Звуки, слоги, несложные слова возникают по подражанию, без особых усилий, но автоматизация не происходит и на следующих занятиях приходится начинать все заново. Не создаются четкие, дифференцированные афферентные программы, в силу чего двигательные импульсы хаотично поступают в исполнительную эфферентную часть речедвигательной функциональной системы, “затекая” в мышечные группы, не имеющие непосредственного отношения к данному артикуляторному акту. Отсюда такое непостоянство фонетической наполняемости словесных структур. Одно и то же слово в разные моменты и в разных сочетаниях произносится по-разному.

Звук, отсутствующий в одном звуковом сочетании, наличествует в другом. Смешение звуков объясняется недостаточной дифференцированностью двигательных импульсов. Смычные звуки к, п, т могут заменять друг друга, так как смычка осуществляется без соблюдения места (губная, переднеязычная, заднеязычная). Эта взаимозаменяемость звуков и связанная с ней хаотичность словесных программ особенно ярко выражены на первых этапах формирования речи. Постепенно неправильные установки фиксируются и замены приобретают стабильный характер. Неврологическое обследование чаще всего не выявляет грубых симптомов органического поражения центральной нервной системы. В некоторых случаях отмечается легкая, чаще односторонняя патология со стороны двигательных черепно-мозговых нервов. У многих детей недоразвитие артикуляционного праксиса сочетается с недоразвитием всего праксиса, особенно ручного. Затруднено осуществление мелких дифференцированных движений.

По аналогии с предыдущими группами правомерно обозначать недоразвитие всех сторон речи данного патогенеза термином “афферентные моторные алалии”. Их отличительные особенности следующие:

1. Первичное недоразвитие экспрессивной речи.

2. Удовлетворительная возрастная сформированность импрессивной речи.

3. Сохранность интонационно-ритмической стороны речи.

4. Недоразвитие артикуляционного праксиса, в силу чего дефектно формируется фонетическое наполнение интонационно-ритмических программ.

5. Большое непостоянство звукового состава слов, взаимозаменяемость звуков в самостоятельной речи, особенно на первых этапах речевого развития. Последующая фиксация неправильного звукопроизношения.

6. Отсутствие грубых симптомов недоразвития словаря и грамматического строя речи. Структура слова и фразы чаще упрощена, а не искажена.

7 Потребность в речевом общении с окружающими. Дети этой группы, как правило, охотно контактируют со сверстниками, любыми средствами добиваясь взаимопонимания.

От легких форм сенсорных алалии, внешне проявляющихся в недоразвитии экспрессивной речи, афферентные моторные алалии отличает возрастная сформированность импрессивной речи, непостоянство звукового состава слов и лучший прогноз в плане дальнейшего интеллектуального развития. <...>

На втором этапе развития речи фонетический дефект характеризуется недоразвитием более сложных артикуляторных установок и уже более стойкими разнообразными заменами звуков (переднеязычные заменяются заднеязычными или губными, губные – губно-зубными и т; д.). Отличительной особенностью сложного косноязычия данного патогенеаа является слабая тенденция к самостоятельному исправлению, возможность вызывания звуков по подражанию и трудность их дальнейшей автоматизации в словах. Ребенок не может оформить нужную артикуляторную позу только по ощущению движения мышц артикуляционного аппарата (обратные афферентации).

Он вынужден прибегать либо к зрительному контролю, либо ощупывать положение артикуляционных органов пальцем. Например, при дифференцировке звуков с и ш ребенок пальцем направляет язык вверх – на ш, опускает за зубы – на с.

Так как недоразвитие звукопроизношения в данном случае связано с нарушением афферентного звена речедвигательной функциональной системы (несформированность кинестетического праксиса вследствие афферентных параличей и парезов), с медицинской точки зрения расстройства такого рода правомерно было бы отнести к группе дизартрических нарушений, т. е. ввести понятие афферентных дизартрии. В доступной нам литературе по дизартриям мы не встретили подобного подразделения.

По принятой в логопедии классификации дефектов звукопроизношения, рассмотренная группа сложного косноязычия скорее может быть отнесена к нарушениям дислалического ряда, так как отсутствуют четкие симптомы органического поражения центральной нервной системы.

На современном этапе совместного медицинского и логопедического изучения речевой патологии у детей необходимо достигнуть единого понимания механизмов речевого недоразвития. Пересмотр существующих номенклатурных обозначений требует дальнейшего углубленного комплексного анализа речевых расстройств. Нарушение письменной речи у детей этой патогенетической группы будет выражаться в трудности дифференцировки моторно близких звуков.

Роландова борозда делит большие полушария мозга на две части: задние, гностические, отделы и передние, лобные. Рассмотренные нами формы речевого недоразвития, вследствие страдания речеслуховой, оптико-пространственной и афферентной части речедвигательной функциональных мозговых систем, относятся к патологии задних, гностических, систем мозга. Общим для всех форм недоразвития речи при поражении, центральных отделов этих систем является следующее:

1. Потребность в речевом общении с окружающими. Даже при выраженных формах сенсорных алалий ребенок на доступном ему уровне пытался контактировать с близкими людьми, не избегал коллектива детей. Застенчивость нередко приходила позднее, когда в результате логопедических занятий ему становилась понятной разница собственных речевых возможностей и речевых проявлений окружающих его людей.

2. Отсутствие большого разрыва при формировании импрессивной и экспрессивной речи.

3. Сохранность интонационно-ритмической стороны речи, в силу чего редко отмечались выраженные нарушения структуры слов и фраз. Возможно запоминание стихотворных текстов.

Патология периферической части речедвигательной функциональной системы проявляется невозможностью полноценного осуществления экспрессивной речи вследствие дефекта строения артикуляционного аппарата (расщепление твердого и мягкого нёба, укорочение мягкого нёба, аденоидные вегетации и др.) или наличия периферических, вялых параличей артикуляционной мускулатуры (бульбарные дизартрии). Рубцовые, опухолевые, паретические изменения со стороны голосовых связок приводят к различным проявлениям патологии голосообразования (афонии, дисфонии).

Интересное сопоставление нарушения фонетической стороны речи при псевдобульбарных и бульбарных дизартриях у взрослых сделано Е.Н.Винарской. При бульбарных дизартриях в силу слабости артикуляционной мускулатуры смычные звуки заменяются проторными, в то время как при псевдобульбарной дизартрии спастичность артикуляционной мускулатуры приводит к замене щелевых звуков смычными. Тщательное неврологическое обследование ребенка должно быть положено в основу диагностики дизартрического нарушения в зависимости от уровня поражения центральной нервной системы (корковые, подкорковые, псевдобульбарные, бульварные и другие дизартрии). Речевое расстройство во всех случаях страдания периферической части речедвигательной функциональной системы проявляется главным образом дефектом фонетической стороны речи. Словарь и грамматика могут быть вторично недоразвитыми в силу недостаточного речевого общения ребенка.

При патологии центрального эфферентного конца речедвигательной функциональной системы страдают области, лежащие впереди от Роландовой борозды, – передняя центральная извилина, особенно ее нижняя треть, являющаяся центральным невроном двигательных черепно-мозговых нервов (V, VII, IX, XI, XII пары), и формирующаяся у детей премоторная область. Эти области обеспечивают последовательную организацию сложных комплексных двигательных актов. Основным проявлением патологии этих систем будет трудность включения в движение и невозможность легкого, плавного переключения на следующее движение в силу патологической инертности возникшего возбуждения. Особенности патогенеза накладывают характерный отпечаток на клинические проявления речевого недоразвития. Прежде всего это необычайная бедность экспрессивного словаря, у ребенка нарушение структуры слова (итерация одного слога, перестановки слогов), напряженность я скандированность речи, наличие стойких аграмматизмов и т.д.

Неврологическое обследование детей этой группы выявляет разнообразную патологию двигательных систем. Рентгенографическое исследование черепа нередко обнаруживает явления гипертензии (повышение внутричерепного давления), в некоторых случаях гемиатрофические изменения в костях свода черепа. При выраженном гипертензионном синдроме могут наблюдаться изменения со стороны глазного дна. Патология центрального конца эфферентной части речедвигательной функциональной системы значительно чаще сопровождается недоразвитием всех сторон речи. Овладев в возрасте одного или полутора лет несколькими простыми словами, такие дети в последующие годы почти не расширяют словарь. Имеющиеся у них слова упрощенной, итеративной структуры (па-па, ма-ма), иногда это только первый или последний слог слова, отдельные восклицания, простые имена, звукоподражания. Фраза образуется медленно, плохо распространяется, стойкие аграмматизмы выявляются даже на стадии однословной фразы. На вопрос: С кем ты пришел? ребенок отвечает: – М ама. Очень медленно формируется предикативный словарь. Совершенно понятно, что такая речь не является средством общения с окружающими, поэтому дети, имея словарь, насчитывающий несколько десятков слов, практически остаются безречевыми. Понимание обращенной обиходной речи часто бывает не нарушено, более сложные формы импрессивной речи могут быть не сформированы.

Недоразвитие всех сторон речи, как и в предыдущих группах, можно обозначать термином “алалия”. Эфферентные моторные алалии характеризуются следующими признаками:

1. 1.Первичное недоразвитие экспрессивной речи.

2. Значительный разрыв между сформированностью импрессивной речи и состоянием экспрессивной речи.

3. Нарушение интонационно-ритмической стороны речи.

4. Бедность словаря, особенно предикативного.

5. Грубые структурные изменения в словах и фразах (искажение структуры, перестановки, итерации слогов, перестановки слов во фразе).

6. Стойкие, трудно поддающиеся исправлению аграмматизмы по всем категориям.

7. Скандированность, напряженность, малая модулированность речи, так называемый телеграфный стиль.

8. Трудность при заучивании стихотворных текстов. Стихотворение чаще дается как пересказ.

Второй этап речевого развития в условиях дефектной деятельности эфферентной части речедвигательной функциональной системы характеризуется нарушением звукопроизношения вследствие одно или двуполушарного поражения нервных клеток нижней трети передней; центральной извилины мозга, дающих начало бульбарному пути, в составе которого идут волокна двигательных черепномозговых нервов (V пара – тройничный, VII – лицевой, IX – языкоглоточный, X – двигательная порция блуждающего нерва, XII – подъязычный), иннервирующих мускулатуру, имеющую отношение к речевому акту: голосовые связки, жевательная мускулатура, мускулатура глотки, мягкого неба, языка, губ.

При поражении нервных клеток в нижней трети передней центральной извилины наблюдается картина центральных спастических параличей и парезов артикуляционной мускулатуры (отличительные признаки спастического паралича: высокий мышечный, тонус, высокие рефлексы, наличие патологических рефлексов, отсутствие симптомов атрофии мышц). Выраженность параличей и парезов зависит от массивности и симметричности поражения вещества мозгa (при одностороннем поражении возможна частичная компенсация функций за счет неполного перекрестка нервных волокон, вследствие чего иннервация артикуляционной мускулатуры осуществляется из обеих полушарий мозга). Кроме того, имеет значение уровень поражения пирамидного пути. Возможности компенсации значительно больше при высокой локализации дефекта (кора, ближайшая подкорка).

Ряд авторов (Б.Литвак, М.Б.Эйданова, Р.И.Мартынов) предлагают называть корковыми дизартриями нарушения звукопроизношения вследствие парезов артикуляционной мускулатуры при корковой локализации поражения пирамидного пути. При корковых дизартриях неврологическая симптоматика менее массивна, отсюда большие компенсаторные возможности за счет сохранных или негрубо пострадавших мышечных групп. Парезы нередко носят “мозаичный” характер, т. е. страдают не все мышечные образования, иннервируемые данным нервом, а только часть (например, в мышцах языка могут пострадать только верхние продольные и поперечные мышцы, артикуляционная функция дефектно оформляется за счет сохранных мышечных групп).

И все же нарушения звукопроизношения данного патогенеза отличаются стойкостью и легко обнаруживаются при внимательном наблюдении за артикуляционными движениями ребенка (асиммётричная смычка губ, призубные, межзубные, боковые сигматизмы, нижнее произношение ряда звуков, боковые звуки р, л и т.д.). Все эти многообразные проявления сложного косноязычия зависят от распределения и степени выраженности парезов артикуляционной мускулатуры и характера компенсации за счет сохранных мышечных образований. Нередко наблюдаются случаи, когда звук удовлетворительно воспринимаемый на слух, осуществляется каким-то невероятным движением языка. Синдром корковой дизартрии имеет значительное распространение у детей, он часто включается в картину недоразвития речи, при так называемых эфферентных моторных алалиях, нередко корковые дизартрии сочетаются с заиканием. В случаях легкого однои двухстороннего поражения нижней трети передней центральной извилины (мелкоточечные кровоизлияния во время родов) паретические состояния артикуляционной мускулатуры выявляются только при тщательном исследовании, во время осуществления тонких дифференцированных движений (особенно артикуляционных) или пробы на утомление (при монократно повторяющихся движениях паретичные мышцы быстрее утомляются). Стертые формы корковых дизартрий необходимо дифференцировать с нарушениями звукопроизношения дислалического ряда. Вниматльное обследование артикуляционной мускулатуры во время произнесения звуков, наличие симптомов поражения пирамидных систем со стороны конечностей, данные рентгеногафического исследования, анамнестические данные обычно позволяют установить органическую природу страдания.

Недоразвитие письменной речи в данной патогенетической группе являются следствием патологической инертности в двигательных системах: из-за невозможности своевременно денервировать движение в графемах появляются дополнительные элементы.

Патология премоторных систем оформляет не только картину недоразвития, но и всю психическую деятельность ребенка: трудности контакта с окружающими, легкая тормозимость в новой, непривычной обстановке, частые реакции негативизма, склонность к образованию стереотипий, отрицательное отношение к новому, трудное переключение с одного вида деятельности на другой, медлительность всех психических процессов, скованность, неловкость моторики – вот основные черты, наблюдаемые у детей этой группы.

Необходимо сказать, что в отдельных случаях возникали серьезные диагностические трудности. Отдельные дети младшего возраста в начале работы расценивались нами как больные с патологией премоторных систем мозга. В процессе работы уменьшалась напряженность, повышался интерес к окружающему, ребенок как бы оживлялся, вступал в контакт с детьми, стал активнее, подвижнее. При формировании речи проступали черты, более свойственные недоразвитию речи, вследствие страдания гностических систем (сравнительно быстрые темпы образования словаря и фразы, появилась интонационно-ритмическая канва, по которой осуществляется фонетическое оформление словесных структур). Вполне возможно, что в данных случаях премоторный дефект, препятствующий формированию интонационно-ритмической стороны речи и образованию артикуляционного праксиса (чтобы научиться что-то делать, нужно пытаться это делать), сам по себе был вторичным, с патологией двух систем мозга. <...>

Формирование речи в условиях дефектной деятельности какой-то системы сопровождается вторичным недоразвитием мозговых систем, функционально связанных с поврежденной, и компенсаторным развитием сохранных систем мозга. Нельзя узко локализовать речевое расстройство у детей дошкольного возраста в рамках только одной функциональной системы. Все эти обстоятельства необходимо учитывать при диагностике речевого расстройства и выборе дифференцированных приемов педагогического и медикаментозного воздействия.

Патогенетический принцип, положенный в основу систематизации недоразвитии речи у детей, позволяет распределить все многообразие их проявлений в зависимости от поражения периферических или центральных концов функциональных систем мозга, участвующих в формировании речи. Это не только помогает выяснить механизмы недоразвития речи в каждом случае речевого расстройства, сближая медицинское и педагогическое понимание сущности речевой патологии, но и позволяет говорить о необходимости дифференцированного лечения и специального подбора методов педагогического воздействия в каждой патогенетической группе. В предлагаемой таблице дается попытка систематизировать речевые недоразвития у детей (см. табл.).

…Выделение трех этапов при патологическим формировании речи (уровень лексико-грамматического и фонетического недоразвития, уровень недоразвития звукопроизношения и уровень недоразвития письменной речи) позволяет соотносить степень речевого расстройства с показателями возрастных речевых нормативов.

Определение уровня речевого недоразвития в каждой патогенетической группе речевых расстройств важно не только для правильной организации логопедической помощи, но нередко позволяет делать прогноз о возможной степени формирования языковой системы к моменту школьного обучения.

Патогенез речевого недоразвития отличается стабильностью. На протяжении длительного времени могут выявляться симптомы определенной системы недостаточности, несколько трансформированные в процессе развития (дефект фонематического слуха в случаях сенсорных алалий, дислалий, дисграфий и дислексии этого же патогенеза).

Уровни (этапы) речевого недоразвития характеризуются динамичностью, зависящей от своевременности начала, систематичности проведения и дифференцированности методов и приемов логопедической работы. Дети, не получившие своевременной систематической логопедической помощи, останавливаются в своем речевом развитии на первых этапах.

Методы логопедического воздействия в каждой патогенетической группе общие, зато приемы логопедической работы будут варьировать в зависимости от уровня речевого недоразвития.

Поиск по сайту: