Конфиденциальная информация о состоянии здоровья:
Пожалуйста, дайте подробные ответы на все ниже перечисленные вопросы. Ваши ответы будут носить конфиденциальный характер.
Эта информация поможет нам оказать Вам более эффективную поддержку во время курса. Невозможно пересказать опыт и переживания, которые Вам предстоит ощутить. Мы настоятельно просим Вас сообщить тренеру или любому члену команды, если во время тренинга Вы вдруг почувствуете дискомфорт, степень которого покажется вам избыточной.
Если у Вас возникают сомнения относительно участия в данный момент в курсе, пожалуйста, обратитесь за советом к профессионалу. В некоторых случаях, которые описаны ниже, мы требуем, чтобы вы это сделали.
|
1.Пол Муж. О Жен. О
1а. Беременны ли Вы? (для женщин)
Да. О Нет. О
Триместр__________________
Если Вы дали утвердительный ответ на данный вопрос, и Вы сейчас находитесь в первом или втором триместре, мы просим, чтобы Вы посоветовались со своим лечащим врачом перед тем, как участвовать в тренинге, и только после этого приняли соответствующее окончательное решение.
Если Вы в третьем триместре, вы не можете участвовать в 1 ступени.
| 5. Проходили ли Вы психологические или образовательные тренинги? Да. О Нет О
/когда, где, название тренинга / ____________________________________________________________________________________
6. Был ли Вам когда либо диагностирован врачом нервный срыв? Да. О Нет О
/когда/ ____________________________________
|
2. Сколько часов Вы обычно спите?
О Меньше 6-ти
О 6-7
О 8-9
О больше 9-ти
| 7.Были ли Вы когда либо госпитализированы в связи с психическим или психиатрическим расстройством? Да. О Нет О
/когда/ _________________________________
|
3. Проходили ли Вы курс психотерапии:
более года назад Да. О Нет О
на протяжении последнего года Да. О Нет О
в настоящее время Да. О Нет О
в условиях стационара Да. О Нет О
| 8.Назначались ли Вам когда либо или принимаете ли Вы в настоящее время препараты психотропного действия (компазин, эскалит, халдол, препараты лития, малларил, наван, проликсин, прозак, тарактан, травил или другие)?
Да. О Нет О
/какие/ _________________________________
|
4. Проходили ли Вы курс психологического консультирования?
более года назад Да. О Нет О
на протяжении последнего года Да. О Нет О
в настоящее время Да. О Нет О
| 9. Принимаете ли Вы в настоящее время лекарственные препараты по назначению врача?
Да. О Нет О
Какие, график приема, название болезни / _________________________________________
|
10. Есть ли у Вас физические ограничения, которые могут помешать Вам участвовать в тренинге?
Да. О Нет О /какие / ___________________________________________________________
|