Д.м.н. Жакипбаева Б.Т

Группа № ____________________ Эпид.№ _____________

(эпидемической опасности) от 200 ________ года

Карта

эпидемиологического обследования и наблюдения

за очагом туберкулеза

(образец)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________________

Адрес прописки ______________________________ проживания _______________________________________________

Дата рождения ___________________________ профессия _____________________________________________________

Место работы _______________________________________ кем работает ________________________________________

Дата заболевания ____________ Дата взятия на учет впервые и данным туб. диспансером __________________________

Диагноз к моменту взятия на учет в ЦГСЭН ________________________________________________________________

Дата 1-го выделения МБТ, способ, лекарственная устойчивость (к каким препаратом) ____________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Дата регистр. выделения МБТ в ЦГСЭН _______________ кто регистровая (ФИО) ________________________________

Дата госпитализации _______________________________ куда госпитализирован ________________________________

Дата заключительной дезинфекции ___________________________________________ (полная, без забора вещей, МОП)

Причина оставления больного на дому _____________________________________________________________________

Дата выписка из больницы _______________________________________________________________________________

Дата вакцинации против туберкулеза ____________________,дата ревакцинации ____________(для детей и подростков)

Дата, место и результат последних рентгенологических обследований больного до момента выявления туберкулеза с выделением МБТ (за последние 2 года)

______________________________________________________________________________________________________

Болел ли туберкулезом раньше, где состоял на учете (дата, место, диагноз, группа учета) ________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Переход закрытой формы туберкулеза в открытую: из какой группы диспансерного учета _______________________

1. Диагноз ________________________________________________________________________________________

2. Даты обследований в диспансере в течение последних 2-х лет до обнаружения МБТ _____________________

__________________________________________________________________________________________________

3. Даты начала и окончания противорецидивного лечения ______________________________________________

Осложнения, сопутствующая патология ____________________________________________________________

Дата отстранения от работы _____________________________________________

Даты передачи диспансером сведений о больном: по месту его работы ______________________________ кто принял

(ФИО) _____________________________________: в жил. контору ____________________________

кто принял (ФИО)

Продолжительность рабочей смены (дневная, ночная, вечерняя), учебы (дневная, вечерняя)- подчеркнуть

Особые условия производства (профвредность) ________________________________________________

Бюджет семьи в месяц _________________________ вредные привычки ____________________________

Предполагаемый источник заражения

Контакт с больным туберкулезом (в семье, квартире, по месту работы, обучения, воспитания и др)

ФИО источника, степень родства, даты и продолжительность контакта

_______________________________________________________________________________________________________

Жилищно- бытовые условия

Отдельная квартира, коммунальная квартира, общежитие, частный дом

_______________________________________

Число комнат в квартире _________ этаж __________________________ лифт (есть, нет)

Число контактных в квартире всего ____________ чел., из них члены семьи больного ___________________ в.т.ч.

взрослых ___________________________ ___________________ чел

подростков _________________________ ___________________ чел

детей до 14 лет ______________________ ___________________ чел

беременных _________________________ _____________________ чел

работников детских, пищевых и

приравненных к ним учреждений _________________________

Семья больного занимает _________ комнат, метраж ________ кв. м ____________ кв. м _________ кв. м ________кв. м

Всего кв. м __________________

Больной занимает отдельную (смежную, изолированную) комнату ______________ кв. м В одной комнате __________ кв. м с больным проживает _____________________ чел., в.т.ч. детей _________________________________________

Санитарно- гигиеническая оценка квартиры, комнаты больного:

(сухая, сырая, солнечная, темная, теплая, холодная, грязная, чистая, заставленная вещами, просторная - подчеркнуть).

Отопление _____________________________ канализация ____________________ вентиляция _____________________

Помещение нуждается в ремонте: да, нет, мелком, среднем, капитальном, не подходит для проживания.

В каком году улучшились жилищине условия ______________________________________________________________

Характеристика жилищино- бытовых по старому адресу _____________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Санитарно- гигиенические навыки

Носильные вещи больного хранятся на отдельной вешалке, вместе, их обеззараживание _________________________

_________________________________________________________________ лишние вещи из комнаты удалены, нет.

Больной пользуется: (отдельной, общей постелью- если общей, то с кем)

_____________________________________ отдельной, общей зубной щеткой: отдельным, общим полотенцем.

Посуда для пищи: отдельная, общая, моется: в комнате больного, в МОП, ее обеззараживание _____________

__________________________________________как хранится ___________________ Больной питается в общественной

Грязное белье больного собирается,_____________________________________ до стирки обеззараживается:

а) кипячение в содовом растворе, б) замачивается _________ на ______________________________________час.,

не обеззараживается.

Стирается отдельно, вместе с бельем дома, в гор. прачечной по ул. ____________________________________________

Предохранительные меры при кашле соблюдет, нет (подчеркнуть)

Карманная плевательница есть, нет (указать количество) _____________________________________________________

Пользуется ею: дома –да, нет: в общественных местах –да, нет (подчеркнуть)

Способ обеззараживания мокроты и плевательницы ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Кто обеззараживает плевательницы и мокроту (фамилия, родство) _____________________________________________

Не проводится (подчеркнуть).

Уборка в комнате больного и МОП:

производится влажным способом,

уборочная ветошь для комнаты больного: выделена, после употребления обеззараживает в _______________________

в течение _______________ час.

в МОП и комнате больного применяется дезраствор _________________________для ___________________________

______________________________________________________________________________________________________

не проводится, не выделена, не обеззараживается (подчеркнуть)

Больной выполняет предложенный ему режим, не выполняет _________________________________________________

Получает больной хлорамин или другие дезстредства, не получает. Сколько в месяц ______________________________

______________________________________________________________________________________________________

Участковая сестра диспансера посещает больного 1 раз в ______________________________________________________

Участковый врач-фтизиатр посещает больного 1 раз в ________________________________________________________

Примечание: санитарно- гигиенические навыки поверяют при каждом посещении очага и отмечаются недочеты и предложения в раздел «Дневник наблюдения за очагом»

Дата первичного обследования очага _______________________________________ подписи:

ЦГСЭН ______________________________________ туб. диспансер _______________________________________

Наблюдение за контактными и семье и квартире

Наблюдение за контактными и семье и квартире

Изоляция больного и заключительная дезинфекция

Сведения о выделении МБТ и изменении диагноза

Наблюдение за контактными в семье и квартире (продолжение)

Дневник наблюдения за очагом

итоги работы в очаге за год 200 ____

итоги работы в очаге за год 200 ____

даты сверки туб. диспансером и

ЦГСЭН________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата снятая с учета ________________ причина (прекращение бактериовыделения, переезд, смерть

Обоснование для снятия с учета бактериовыделителей МБТ

______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

При переезде указать количество выезжающих, адрес, метраж.

Дата ______________________

Подпись __________________

Поиск по сайту: