Трикуспидальный стеноз

Этот порок является относительно редким и встречается в 6-8% всех случаев приобретенных пороков сердца (И.Н. Рыбкин, 1959).

Как правило, трикуспидальный стеноз почти всегда имеет в своей основе ревматизм. Много реже причиной его может быть бактериальный эндокардит с полипозными и тромботическими наложениями.

Патогенез и изменение гемодинамики. При стенозе правого атриовентрикулярного отверстия создаются условия для затрудненного кровотока из правого предсердия в правый желудочек.

Градиент давления правое предсердие - правый желудочек во время диастолы увеличен, так как давление в полости правого предсердия возрастает. В результате этого развиваются компенсаторная гиперфункция и гипертрофия правого предсердия. Повышенное давление в правом предсердии и усиленные сокращения его миокарда - основные факторы компенсации. Они обеспечивают переход крови в правый желудочек. Однако такая компенсация трикуспидального стеноза неустойчива и несовершенна, так как миокард правого предсердия не обладает достаточной мощностью. С ростом застоя и давления в правом предсердии повышается давление во всей венозной системе: развивается цианоз, набухают шейные вены и увеличивается печень.

Печень и портальная система депонируют большое количество крови. С ростом портальной гипертензии появляется асцит, прогрессирует фиброз печени, иногда формируется цирроз печени.

Клиническая картина. Поскольку трикуспидальный стеноз практически никогда не встречается изолированно, а сочетается с митральным или митрально-аортальным пороком, клиническая картина будет определяться основным пороком и трикуспидальным стенозом.

Больные предъявляют жалобы на одышку, причина которой - дыхательная недостаточность (вследствие обеднения малого круга кровью). Если трикуспидальный стеноз комбинируется с митральным пороком, то в происхождении одышки принимают участие и застойные явления в малом круге кровообращения.

Боли и тяжесть в области печени и эпигастрия наблюдаются часто и зависят от перерастяжения капсулы печени в связи с резким увеличением размеров последней. Довольно рано появляются диспепсические расстройства: чувство переполнения желудка, тяжесть в эпигастрии после приема небольших количеств пищи и отрыжка.

Часто больные жалуются на общую слабость и снижение работоспособности.

При осмотре отмечаются цианоз в сочетании с небольшой желтушностью (обусловленной нарушением функции печени), набухшие и синхронно пульсирующие с сокращением предсердий (А.Д. Левант, 1964) шейные вены вследствие ретроградно распространяющегося застоя из правого предсердия, увеличение живота (при асците) и пульсация печени в эпигастрии. Если одновременно имеется трикуспидальная недостаточность, то появляется положительный венный пульс. Характер пульсации шейных вен уточняется при флебографии.

При сочетании трикуспидального стеноза с митральным можно отметить пульсацию правого желудочка (в эпигастрии, в третьем, четвертом межреберье слева от грудины). Верхушечный толчок обычно четко не определяется. Иногда у нижнего края грудины пальпируется диастолическое дрожание грудной стенки (обусловленное прохождением крови из правого предсердия в правый желудочек).

При перкуссии выявляется значительное расширение сердца вправо, вызванное резкой дилатацией правого предсердия.

Аускультация. Над мечевидным отростком I тон может быть усилен. Второй тон во втором межреберье слева ослаблен, так как застой в малом круге отсутствует.

У нижнего края грудины на высоте вдоха выслушивается щелчок открытия трехстворчатого клапана.

Классическим признаком трикуспидального стеноза является диастолический шум (пресистолический или протодиастолический), выслушиваемый у основания мечевидного отростка, а также слева от грудины в пятом межреберье. На высоте вдоха диастолический шум усиливается. У основания мечевидного отростка при наличии трехстворчатой недостаточности выслушивается систолический шум.

Поиск по сайту: