ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ВРОДЖЕНОГО ПІЛОРОСТЕНОЗУ

1. Шифр МКХ-10 - Q40

2. Клінічна форма - вроджений гіпертрофічний пілоростеноз Q40.0

3. КЛІНІЧНА КАРТИНА НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ:

- блювота "фонтаном" без домішків жовчі

- початок захворювання на 2 - 3 тижні життя

- зниження маси тіла

- гіпотрофія

- зменшення кількості сечі

- закріплений стілець

- "голодний" вираз обличчя

3.1 Терапія на догоспітальному етапі:

- антиспастична протягом 1 - 2 діб (атропінізація, електрофорез з но-шпою або папаверином на область шлунка),

- корекція харчування (розрахунок вікової норми, підбір суміші, подовження перистоли),

- підвищене положення дитини у ліжку.

При неефективності консервативного лікування - направлення у відділення дитячої хірургії з метою дообстеження, проведення диференціальної діагностики, встановлення діагнозу, визначення лікувальної тактики.

4. КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ НА ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ:

- наявність типових клінічних симптомів пілоростенозу, вказаних вище, - наявність симптому "пісочних годинників"

- при пальпації живота можливість виявлення щільного рухливого пілоруса над пупком і справа від нього

- при УЗД пілоричного відділу шлунка - наявність довжини воротаря шлунка більше 16 мм, збільшення діаметра пілоруса більше 14 мм, товщина м'язового шару більше 4 мм

- при ФЕГДС - наявність езофагіту та недостатність кардії.

4.1. Диференціальну діагностику необхідно проводити з:

- пілороспазмом

- гастроезофагеальним рефлюксом

- халазією кардії

- адрено-генітальним синдромом

- неправильним харчуванням

- ураженнями цнс з підвищеним внутрішньочерепним тиском тощо.

Додатковим діагностичним заходом у сумнівних випадках є рентгенологічне дослідження ШКТ. Для пілоростенозу характерні наступні рентгенологічні симптоми: збільшення шлунка, уповільнення евакуації контрастної речовини із шлунка від 2 до 5 годин, звуження воротаря шлунка у правому косому положенні з утворенням "симптому дзьоба", зменшення вмісту газів у кішківнику, затримка контрастної речовини у шлунка до 24 год.

5. ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНА ПІДГОТОВКА:

здійснюється у відділенні інтенсивної терапії лікарем-анестезіологом з метою корекції водних і електролітних порушень та кислотно-лужного стану протягом 24 - 48 годин в залежності від стану хворого.

6. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ:

пілороміотомія за Фреде-Рамштедтом; пропонується поперечна лапаротомія у правому верхньому квадранті живота.

7. ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНЕ ЛІКУВАННЯ:

- інфузійна терапія з метою корекції порушеного водно-електролітного, білкового обміну та кислотно-лужного стану,

- ентеральне харчування у неускладнених випадках через 6 годин після операції по 10 мл грудного молока або адаптованої суміші кожні 2 години, поступово збільшуючи його кількість; в ускладнених випадках (при перфорації слизової оболонки) - назогастральний зонд і голод 24 години, потім - ентеральне харчування, також починаючи з 10 мл грудного молока або суміші кожні 2 години,

- антациди за необхідністю,

- перев'язки із зміною асептичних пов'язок,

- зняття швів на 6 - 7 добу.

8. ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ:

здійснюється педіатром і хірургом за місцем проживання протягом 6 місяців.

Пілороспазм як самостійна хвороба є функціональним спазмом воротаря без органічного стенозу. Питання про те, що є первинною причиною спазму воротаря, остаточно не виршене. Існує думка про роль багатої іннервації пілоричного відділу шлунка у дітей раннього віку, а також про дефіцит тіаміну як фактора, який спричинює зниження секреції травних залоз і призводить до дискінетичних розладів. Деякі автори вважають, що спазм має нервово-рефлекторне походження, інші - що в основі спастичних скорочень воротаря шлунка лежить первинне природжене потовщення його м’язового шару. Останнім часом все більше дотримуються думки, що пілороспазм - це порушення вегетативної регуляції сфінктера, в тому числі внаслідок перинатальної енцефалопатії. Є автори, які стверджують, що термін «пілороспазм» не відображає справжнього характеру захворювання і за цим діагнозом, як правило, прихований гастроезофагальний рефлюкс. До останнього часу виникнення гастроезофагального рефлюксу пов’язували зі зменшенням кута Гіса, патологією клапана Губарева, ніжок діафрагми. Нині більшість дослідників головною причиною рефлюксу вважають недостатність стравохідного сфінктера. Причини недостатності у дітей майже не вивчені, немає навіть доказів існування анатомічного сфінктера в нижньому відділі стравоходу, що дає підстави говорити про так званий функціональний сфінктер.

Клініка. Провідним симптомом пілороспазму є блювання, яке виявляється в перші дні життя дитини. Блювання часте, мізерне, виникає зразу після годування або через 10-30 хв після нього. Кількість виділеного молока менша, ніж було отримано при останньому годуванні. Блювотні маси містять зсіле або незмінене молоко. Для пілороспазму характерні нечасте блювання і наявність світлих проміжків без блювання протягом 1-2 дн. Маса тіла дитини збільшується повільно. Випорожнення нормальні або запор. Добова кількість сечі зменшена, кількість сечовипускань - до 10 на добу. Періодично дитина різко неспокійна. Температура тіла нормальна. Поступово зростає блідість шкіри.

Діагностика. Діагноз пілороспазму базується на даних анамнезу та клініки. Важливе значення має рентгенологічне дослідження.

Диференційний діагноз. При розпізнаванні пілороспазму, одним із симптомів якого є блювання, завжди виникає необхідність диференціювати блювання функціонального характеру з органічним блюванням, повязаним з вадами розвитку. Блювання незсілим молоком буває при кардіоспазмі, двокамерному шлунку, тобто при функціональних розладах; воно характерне і для органічної вади - атрезії стравоходу. При пілороспазмі характер блювотних мас залежить від часу появи - після годування дитина блює незсілим молоком. Через різні проміжки часу після годування молоко може бути зсілим, з квасним запахом. Домішка жовчі у блювотних масах свідчить про наявність перешкоди у дванадцятипалій кишці.

Найчастше у дітей раннього віку виникає необхідність провести диференційну діагностику пілороспазму і пілоростенозу.

Лікування. При пілороспазмі лікування має бути спрямоване на урегулювання функції нервової системи. Для цього необхідні добрі гігієнічні умови, максимальне перебування дитини на повітрі, суворе дотримання режиму, регулярне годування грудьми. Їжа матері-годувальниці повинна бути збагачена вітамінами, особливо групи В.

При легких формах пілороспазму можна зберегти частоту прикладань дитини до грудей, але обмежити час годування. При більш тяжких формах рекомендується годування грудним зцідженим молоком зі збільшенням кількості годувань до 8 разів на добу і зменшенням кількості їжі на кожне годування.

У деяких хворих добрий ефект спостерігається, якщо дати дитині чайну ложку густої (10%-ї) манної каші перед годуванням грудьми (метод Епштейна), що сприяє механічному відкриттю воротаря.

При пілороспазмі можна використовувати і сегментарну терапію у вигляді еритемної дози кварцу на надчеревну ділянку.

Обов’язковим для лікуваннях хворих на пілороспазм є включення в терапію тіаміну - по 0,005 г 3 рази на день протягом 10-15 дн. При різкому збудженні призначають седативні засоби: по 1 чайній ложці 1%-го розчину натрію броміду 3-4 раза на добу; фенобарбіталу (0,001 г). При частому блюванні можна вводити нейролептики парентерально: 0,4 мл 2,5%-х розчинів аміназину та піпольфену розводять у 9,2 мл фізіологічного розчину натрію хлориду. В 1 мл такого розчину міститься 1 мг аміназину та 1 мг піпольфену, вводять внутрішньом’язово по 0,3 мл/кг, 2-4 рази на добу, за 30 хв до годування. Під дією цих препаратів швидко ліквідується блювання, якщо воно обумовлене спазмом пілоричного відділу шлунка.

Прогноз. При пілороспазмі у дітей раннього віку прогноз сприятливий.

Поиск по сайту: