Клінічні прояви атопічного дерматиту

Атопічний дерматит — хронічне захворювання з дуже поліморфними змінами на шкірі, що іноді зовсім непросто однозначно трактувати. Перші ознаки хвороби найчастіше виникають на 2–7-му місяці життя. Їм передує поява лусочок на волосистій частині голови і брів. Першими проявами дерматиту є почервоніння і сухість шкіри на щоках. За відсутності адекватного лікування процес прогресує і поширюється на інші ділянки лиця (крім носогубного трикутника і носа), волосисту частину голови, вуха, тулуб, розгинальні поверхні кінцівок. Нерідко висипання спостерігається на сідницях, навколо ануса.

Поступово нелікований процес прогресує, і на фоні гіперемії та набряклості шкіри з’являються мікровезикули, що швидко руйнуються, оголюючи ділянки мокнуття, так звані екзематозні джерельця. На ділянках мокнуття надалі утворюються кірочки і лусочки. Іноді на фоні типового висипу виділяються дрібні папульозні елементи. Вогнища ураження, як правило, розміщуються симетрично. Після припинення мокнуття, відшарування кірочок і лусочок на місцях ураження залишається гладка шкіра інтенсивного рожевого забарвлення.

Нерідко атопічний дерматит перебігає по-іншому, коли на фоні загальної сухості шкіри спостерігаються гіперемія й інфільтрація, що опускаються з волосистої частини голови на лоб, щоки, вушні раковини, у завушні й шийні складки, а іноді на тулуб і кінцівки. Мікровезикули та мокнуття відсутні. За відсутності адекватного лікування процес прогресує, у складках може виникнути мацерація епідермісу, а за вушними раковинами — тріщини, що нерідко кровоточать.

В окремих пацієнтів атопічний дерматит характеризується появою на шкірі спини, сідниць, стегон, гомілок і розгинальних поверхонь рук вогнищ округлої або овальної форми різних розмірів. Шкіра у вогнищі ураження набрякла, має синюшно-рожеве забарвлення і дещо виступає над рівнем здорової шкіри. Спостерігається нестерпний свербіж, а після розчухування у вогнищах ураження з’являється мокнуття з подальшим утворенням кірочок.

З віком у багатьох пацієнтів спостерігається клінічна трансформація шкірних висипань з утворенням епідермодермальних папул, що не відрізняються за кольором від навколишньої шкіри, зливаються між собою й утворюють вогнища суцільної папульозної інфільтрації і ліхеніфікації. Вогнища ураження локалізуються на шиї, ліктьових і підколінних згинах, тильній поверхні кистей, у пахвових і пахвинних складках, іноді навколо рота, очей і в ділянці статевих органів. Через постійний свербіж утворюються екскоріації, з’являються тріщини, що кровоточать і формують серозно-геморагічні кірочки. Дітей турбує інтенсивний свербіж шкіри, що особливо підсилюється вночі. Такі хворі погано сплять, стають дратівливими, капризними, а іноді озлобленими й агресивними.

Таким чином, атопічний дерматит у дітей характеризується поліморфними змінами на шкірі. Під час огляду таких пацієнтів виявляють збільшення периферичних лімфатичних вузлів, причому ступінь їх збільшення корелює з тяжкістю перебігу хвороби і поширеністю процесу на шкірі.

Шлях до діагнозу атопічного дерматиту починається з детального аналізу анамнезу й об’єктивного обстеження. Визначальними клінічними ознаками є типовий характер висипання, що супроводжується свербежем, та рецидивний характер перебігу захворювання з ремісіями в літній період. Тепер поставимо собі питання: чи завжди ми правильно оцінюємо клінічні симптоми атопічного дерматиту? Напевне важко однозначно відповісти, адже особливості трактування клінічних ознак атопічного дерматиту і сьогодні активно дискутуються. Загальновизнаними залишаються діагностичні критерії, запропоновані у 1980 році J.M. Hanifin та G. Rajka. Згідно з цими рекомендаціями виділяють головні й додаткові критерії.

Головні («великі») діагностичні критерії:

— свербіж шкіри;

— типова морфологія та локалізація уражень шкіри: у дітей перших трьох років — висипання на лиці й розгинальних поверхнях кінцівок, у старших — ліхеніфікація і розчухування на згинальних ділянках кінцівок;

— хронічний рецидивний перебіг;

— початок захворювання в ранньому дитячому віці (до 2 років);

— атопія в анамнезі або спадкова схильність до атопії.

Додаткові («малі») діагностичні критерії:

— ксероз;

— іхтіоз/підсилення рисунка на долонях;

— підвищений рівень сироваткового IgE;

— еозинофілія у крові;

— часті інфекційні ураження шкіри, в основному стафілококової, грибкової та герпетичної етіології;

— локалізація шкірного процесу на кистях і стопах;

— екзема сосків;

— рецидивний кон’юнктивіт;

— додаткові суборбітальні складки Денні — Моргана;

— періорбітальна гіперпігментація, темні кола під очима;

— еритродермія;

— білий дермографізм тощо.

Діагноз атопічного дерматиту встановлюється за наявності комбінації не менше 3 «великих» і 3 «малих» критеріїв за мінімальної тривалості збереження симптоматики не менше 6 тижнів.

Практичний лікар, працюючи з такими пацієнтами, повинен уміти виділяти конкретні критерії, що можуть піддаватися моніторингу. І це ще одне складне питання в проблемі атопічного дерматиту. Сьогодні для моніторування можна застосовувати шкалу SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), запропоновану Європейською робочою групою експертів у 1993 році. При проведенні оцінки ступеня тяжкості атопічного дерматиту за шкалою SCORAD заповнюється спеціальний оцінний бланк, наведений у додатку 1. Оскільки шкала SCORAD передбачає й суб’єктивну оцінку проявів атопічного дерматиту (свербіж, порушення сну), її можна застосовувати лише у старших дітей (віком понад 7 років). Як у такому разі моніторувати ступінь тяжкості захворювання у наших найменших пацієнтів? Для дітей раннього віку рекомендується до застосування шкала EASI (Eczema Area and Severiti Index), наведена у додатку 2. Слід сподіватися, що найближчим часом ця методика розрахунку тяжкості симптомів атопічного дерматиту знайде практичне застосування в Україні.

Атопічний дерматит — це не тільки ураження шкіри, але й системне захворювання з ушкодженням багатьох органів і систем, зокрема органів травлення, які, власне кажучи, є шоковими. Гастроінтестинальна алергія виникає практично з перших днів і перших місяців життя дитини. Більше того, частота і вираженість клінічних проявів залежать від віку пацієнта. У дітей раннього віку характерними симптомами є неспокій після їжі, болі в животі (кольки), метеоризм, зригування, блювота, диспептичні прояви. Болі в животі переважно мають переймоподібний характер, з локалізацією в епігастрії або за ходом кишок, виникають переважно після приймання їжі. З віком на перший план виступають симптоми, характерні для ураження верхніх відділів травного каналу (гастрит, дуоденіт тощо). Нерідко виникають порушення гепатобіліарної системи, що проявляються аномаліями розвитку жовчного міхура, дискінезією жовчних шляхів, холециститом, холестазом, іноді розвитком хронічного гепатиту.

Частою супутньою гастроентерологічною проблемою є порушення мікроекології кишечника. Зараз багато пишуть про дисбактеріоз кишечника. Серед науковців і практиків активно дискутується питання: чи існує зв’язок алергії і дисбактеріозу? Безперечно, існує і є неоднозначним. Дисбактеріоз кишок може бути первинним і передувати виникненню алергії або має вторинний характер і є результатом її гастроінтестинальних проявів.

Відомо, що нормальна мікрофлора травного каналу створює мікробну плівку на поверхні кишок і тим самим перешкоджає надходженню алергенів і токсинів до внутрішнього середовища організму. Більше того, сьогодні доведено, що мікробний фактор визначає також кількість вільного гістаміну в біологічних середовищах і тканинах організму. Отже, стан кишкової мікрофлори є одним із факторів, що визначають патогенез алергічних проявів. Незважаючи на вказані вище дані, мусимо визнати, що сьогодні не існує єдиних поглядів на роль мікрофлори у формуванні здоров’я і розвитку різноманітної, зокрема алергічної, патології, а отже, прослідковується неоднозначне ставлення до методів профілактики і лікування дисбіотичних розладів (відновлення ендомікробіологічного гомеостазу).

У більшості випадків атопічний анамнез і типова клініка захворювання дозволяють встановити діагноз і тяжкість перебігу атопічного дерматиту. Однак на цьому діагностичний пошук не повинен закінчуватися. Наступним його етапом є визначення причин цього захворювання у кожної дитини. Це завдання вирішує специфічна алергодіагностика, ставлення до якої сьогодні також є далеко неоднозначним. Зокрема чимало запитань існує вже в такій першочерговій проблемі, як специфічне алерготестування. Сьогодні немає однозначної відпові на питання: хто повинен проводити таке тестування? Коли його проводити і як? Якою повинна бути діагностична панель алергенів залежно від віку? З одного боку, в багатьох країнах світу практично немає вікових обмежень щодо проведення шкірного тестування. З іншого боку, в Україні така діагностика дозволена з трирічного віку. В такій складній і неоднозначній ситуації практичним лікарям важко зорієнтуватися. Тому дозволимо собі рекомендувати комплексний підхід до специфічної алергодіагностики, який повинен включати:

1) вивчення алергологічного анамнезу (харчовий щоденник);

2) шкірні тести (за умов можливості їх проведення);

3) специфічну алергодіагностику in vitro.

Причому основою основ був, є і напевне буде алергологічний анамнез. Кожен лікар, працюючи з пацієнтом, повинен пояснити правила ведення харчового щоденника. Більше того, можна розробити та роздрукувати прості в застосуванні варіанти щоденника і рекомендувати їх пацієнтам.

Однак мусимо визнати, що попри всі наведені вище діагностичні можливості перед лікарями нерідко постає дуже непроста проблема диференціальної діагностики атопічного дерматиту з іншою патологією. Найчастіше доводиться диференціювати дану патологію з іншими захворюваннями шкіри, а саме: контактним, пелюшковим, себорейним дерматитами, мікробною екземою, коростою, псоріазом, рожевим лишаєм, іхтіозом тощо. Частим ускладненням атопічного дерматиту є нашарування вторинної інфекції. Постійне тертя і розчухування шкіри призводять до порушення її бар’єрної функції і приєднання інфекції, найчастіше бактеріальної (стафілокок, стрептокок), вірусної (герпес) чи грибкової. У таких складних ситуаціях діагностичний пошук вимагає проведення додаткових досліджень (мікроскопія та культуральне дослідження лусочок шкіри на патгриби, бактеріологічне дослідження пустул на флору та чутливість до антибіотиків тощо). Викладена вище ситуація потребує залучення до участі в діагностичному і терапевтичному процесі фахівця-дерматолога. Саме дерматологи є тими спеціалістами, які не лише допоможуть вирішити найскладніші діагностичні проблеми, але й відкорегують зовнішнє лікування.

Поиск по сайту: