Клінічні прояви

Хоча симптоми, які спонукають хворого звертатися до лікаря, частіше пов'язані з попереднім захворюванням і загальним фізичним станом, власне плевральний випіт зазвичай буває симптоматичним, якщо він досягає 500 мл. Найчастіше хворий скаржиться на задишку (у спокої або при фізичному навантаженні). Нерідко відзначаються плевритичний біль в грудях або непродуктивний кашель.

Плевритичний біль зазвичай має місце в тому випадку, коли плевральний випіт обумовлений інфекцією. Біль може бути помірним, але частіше він буває сильним і описується хворим як "колючий", "гострий" або "ріжучий". Його інтенсивність зростає при вдиху, часто викликаючи припинення респіраторного зусилля. Це визначається при огляді хворого за коротким, поверхневим і зазвичай кілька прискореного дихання. Хоча біль може бути поширеним, як правило, він має загрудинную локалізацію. Отже, в подібних випадках необхідно виключити інші причини загрудинного болю, що загострюється при респіраторному зусиллі і дихальних рухах, наприклад, переломи ребер (можуть бути патологічними) і остеохондроз.

Дані, одержані при об'єктивному дослідженні, дуже варіабельні. Наявність плеврального випоту обумовлює послаблення дихальних шумів на боці ураження та зменшення перкуторного тону над скупченням рідини. Оскільки рідина заглушає вібрацію, тактильне тремтіння над випотом ослаблене. Безпосередньо над областю запалення плеври часто прослуховується шум тертя плеври. Він визначається протягом усього дихального циклу і буває максимальним в кінці вдиху і на початку видиху. Навколишнє легенева паренхіма нерідко здавлюється масивним плевральним випотом, що призводить до ателектазу. Це слід запідозрити, якщо над областю випоту прослуховуються бронхове-зікулярние дихальні шуми або відзначається зміна за типом "е" на "а". І, нарешті, при огляді хворого часто виявляються ознаки захворювань, що привертають до виникнення плевральних випотів (наприклад, застійної серцевої недостатності, раку легені або грудної залози або системні ознаки інфекції).

Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки зазвичай підтверджує наявність плеврального випоту. Найбільш раннім рентгенологічним ознакою є згладжування костодіафрагмального кута, яке спостерігається на стандартному переднезаднем знімку вертикальній позиції. Це являє скупчення приблизно 250 мл рідини. У міру подальшого накопичення рідини наголошується характерна опукла щільність в області костодіафрагмального кута. Може мати місце відхилення трахеї у бік випоту. Латеральні знімки, отримані у хворого, лежачого на боці, коли уражена сторона легкого знаходиться внизу, підтверджують діагноз і виключають можливість локулярного випоту. Розшарування випоту стає очевидним при залежному становищі ураженої сторони. Контралатеральний випіт проявляється проясненням костодіафрагмального кута. Крім того, у міру зміщення випоту в цьому положенні можуть бути виявлені попередні легеневі аномалії.

Бічні рентгенограми, отримані в положенні хворого лежачи, особливо важливі для виявлення невеликих випотів, локалізуються в подлегочном просторі (над діафрагмою). Вони можуть бути прийняті за піднятий купол діафрагми, проте їх наявність слід запідозрити при зникненні судинних тіней нижче рівня діафрагми на стороні ураження або при збільшенні щільності води між краєм легкого і бульбашками повітря на рівні шлунка. Скупчення рідини в междолевих щілинах підсилюють їх рентгенологічну видимість. Локалізовані скупчення можуть імітувати пухлинні утворення і позначаються як псевдопухлина або фантомні пухлини. Вони найбільш часто спостерігаються при застійної серцевої недостатності і вирішуються за допомогою діуретичної терапії.

Плевральний випіт можна легко пропустити на рентгенограмах, отриманих у особливо важких хворих у положенні на спині. У подібних випадках плевральний випіт підозрюється на підставі дифузного заволаківанія в задніх відділах легень у міру стікання рідини. Цілком очевидно, що поставити такий діагноз при двосторонньому випоті ще важче.

Для виявлення плевральної рідини використовується і ультрасонографія. Цей метод, як було показано, чутливіші тільки рентгенографії, особливо при невеликих скупченнях рідини. Ультразвукове дослідження найбільш доцільно при уточненні локалізації локулярного плеврального випоту перед проведенням торакоцентез або закритої торакостоміі.

І, нарешті, слід пам'ятати, що рентгенологічно визначається рідину можна легко сплутати зі старими плевральними спайками. У таких випадках важливо не пропустити вказівок в анамнезі на торакальні операції, попередні травматичні пошкодження грудної клітини або плевропуль-мональную патологію; слід провести порівняння старих рентгенограм з новими.

Якщо встановлений транссудат, то не важко уявити причини:

1. Застійна серцева недостатність

2. Нефротичний синдром: гломерулонефрити,

3. Цироз печінки

4. Мікседема

5. Емболії легеневої артерії, з формуванням інфаркт-пневмонії і випоту

6. Саркоїдоз

Необхідно лікувати основне захворювання.

Якщо встановлений ексудат, то етіологія ексудату більш різноманітна.

1. Перше місце - новоутворення: метастатичне ураження плеври, первинні пухлини плеври - мезотеліома.

2. Інфекційні захворювання:

§ Анаеробна флора

§ Туберкульоз (20-50%)

§ бактеріальний

§ пневмокок. Паралельно з пневмонією можуть розвиватися парапневмонічний (розвиваються разом з пневмонією) і метапневмоніческіе (після пневмонії) плеврити.

§ стафілокок. В основному є причиною емпієма плеври.

§ мікоплазми

§ паличка Фрідлендера

§ синьогнійна паличка, кишкова паличка

§ грибкові

§ аспергільоз

§ кандидомікоз

§ бластомікоз

§ паразитарні

3. Емболії легеневої артерії

4. Захворювання шлунково-кишкового тракту: гострі та хронічні панкреатити, пухлини підшлункової залози, поддіафрагмальние абсцеси, перфорація стравоходу

5. Системні захворювання сполучної тканини: ВКВ, ревматоїдний артрит.

6. Системні васкуліти: вузликовий періартеріїт

7. Алергічні захворювання: постінфарктний алергічний синдром, лікарська алергія

8. Інші захворювання та стани: азбестоз, саркоїдоз, уремія, променева терапія, хілоторакс, гемоторакс, електроопіки та ін.

Поиск по сайту: