Лікування атопічного дерматиту

Сьогодні в Україні активно дискутується питання: хто повинен лікувати атопічний дерматит у дітей? На наш погляд, це може бути і дерматолог, і алерголог, і педіатр, але лише за умов існування доброзичливого робочого тандему між цими спеціалістами та дотримання трьох основних принципів терапії: систематичність, комплексність та індивідуальність. І зрештою, не ми сьогодні вирішуємо, хто повинен лікувати хворобу, свій вибір завжди має право здійснити сам пацієнт і його сім’я.

Лікувальна тактика у разі розвитку атопічного дерматиту повинна визначатися етіологічними факторами, патогенетичними механізмами, фазою захворювання і базуватися на індивідуально підібраних програмах. У цьому контексті виникають питання: чи маємо ми сьогодні достатньо засобів для ефективного лікування атопічного дерматиту у дітей? Так, безперечно. Основні напрямки лікування включають:

— дієтотерапію (елімінацію причинно-значущих харчових алергенів);

— контроль за довкіллям;

— фармакотерапію: системну й місцеву;

— реабілітаційне (протирецидивне) лікування;

— навчальні програми для пацієнтів і членів їх сімей.

Найефективнішою, безперечно, є етіотропна терапія, спрямована на усунення контакту з факторами, що спричиняють загострення захворювання. Це можуть бути алергени різного походження, лікарські засоби, харчові додатки, хімічні речовини і різноманітні інфекційні та фізичні чинники. Ще зовсім недавно традиційно вважали, що причина атопічного дерматиту — винятково харчова алергія. Однак життя довело, що ситуація є не такою однозначною, а саме атопічний дерматит лише у 30–40 % дітей пов’язаний із харчовою алергією. Водночас усе частіше говорять про зростання питомої ваги побутової, пилкової сенсибілізації у виникненні даної патології. Усунути або зменшити вплив причинно-значущих факторів можна за допомогою режиму максимального оберігання від контакту з ними. Методами його реалізації є:

1. Індивідуальна гіпоалергенна дієта з виключенням причинно-значущих алергенів.

2. Гіпоалергенні умови побуту, одягу, житла з метою виключення або зменшення контакту з інгаляційними і контактними алергенами.

3. Санація хронічних вогнищ інфекції в ЛОР-органах; дегельмінтизація хворого і членів його сім’ї.

Одним з основних напрямків і сьогодні є підбір індивідуального харчування. Правильно побудована дієта не лише обмежує надходження в організм алергенів, але й має специфічний гіпосенсибілізаційний вплив і сприяє поліпшенню стану органів травлення, що, в свою чергу, підвищує толерантність організму до харчових алергенів.

У харчуванні дітей грудного віку основним завданням є забезпечити дитині природне вигодовування. З дієти матері-годувальниці слід виключити в першу чергу ті продукти, які провокують загострення проявів алергії у малюка. Треба відзначити, що дані анамнезу, спостережливість матері під час ведення харчового щоденника, елімінаційно-провокаційні тести дозволяють виявити причинно-значущі алергени у переважної більшості пацієнтів.

Якщо з різних причин природне вигодовування неможливе, слід ретельно і виважено підійти до підбору штучного вигодовування. Абсолютно зрозуміло, що суміші, які містять гідролізат сироваткових білків або казеїну, значно менше сенсибілізують організм дитини, а високий ступінь гідролізу білка веде до майже цілковитої втрати здатності викликати алергічну реакцію.

Для немовлят, які перебувають на штучному вигодовуванні, пропонується більш раннє введення підгодовування у вигляді овочевого пюре. Підбір овочів для приготування пюре повинен бути строго індивідуальним. Вони вводяться поступово, почергово.

Принцип індивідуального підбору, поступовості й почерговості повинен ретельно дотримуватися під час уведення всіх харчових продуктів (друге, третє підгодовування тощо). У разі введення до харчового раціону м’яса слід пам’ятати, що діти, хворі на атопічний дерматит, реагують на екстрактивні речовини, що містяться у м’ясі, тому м’ясні бульйони виключаються. Приготоване відварене м’ясо у вигляді м’ясного фаршу розводять овочевим відваром.

Соки даються лише свіжоприготованими. Перевагу надають сокам із яблук, слив, чорниць. Розробка індивідуальної дієти для дітей, старше одного ріку, є складним завданням. Таке харчування важко підібрати, ще важче реалізувати. Діти стають самостійнішими, починають відвідувати організовані дитячі колективи, що суттєво утруднює організацію дієтичного харчування. Однак існують певні правила, яких треба дотримуватись при підборі дієти таким дітям у кожному випадку. Перш за все до отримання результатів алергологічного тестування рекомендується призначати дітям емпірично підібрану дієту, що передбачає виключення причинно-значущих (обраних на підставі харчового щоденника) алергенів. Неприпустимо захоплюватися широким виключенням з дієти всіх відомих облігатних алергенів, потрібно виявляти «вин­ний» алерген індивідуально і при цьому забезпечити його рівноцінну заміну, щоб зберегти повноцінний харчовий раціон дитини. При організації харчування наших пацієнтів показане обмеження продуктів з високою сенсибілізаційною активністю (табл. 1).

Молочні продукти вводяться у вигляді кефіру, сиру, сметани в об’ємі не більше 200–400 мл на добу. З жирів рекомендується вживати вершкове масло і рослинну олію. Всі смажені страви виключаються, обробку продуктів проводять парою, тушкують або відварюють їх.

З дієти виключаються жирні страви і прянощі (гірчиця, перець, оцет, гриби, томатна паста і кетчупи, майонез, консерви, копченості). Не слід вводити у харчовий раціон м’ясні бульйони.

Мати повинна ретельно вести харчовий щоденник, який дозволяє виявляти причинно-значущі алергени для кожної дитини індивідуально. Під час складання дієти слід пам’ятати, що дитина повинна отримувати відповідну до віку кількість різноманітних харчових інгредієнтів. Описана вище регламентація дієти дозволяє це зробити. Діти гармонійно фізично розвиваються.

Переводити дитину на звичайне харчування без суттєвих обмежень можна через 10–12 місяців після повного зникнення проявів атопічного дерматиту. Однак продукти, що підлягали виключенню, слід уводити поступово, почергово, повільно.

Поряд із раціональним харчуванням у лікуванні дітей, хворих на атопічний дерматит, важливе значення має правильна організація побуту дитини і догляд за нею. Насамперед потрібно виключити або зменшити контакти дитини з інгаляційними і контактними алергенами. Приміщення, де проживає дитина, повин­но часто провітрюватися, двічі на день підлягати вологому прибиранню. Слід різко обмежити у квартирі кількість колекторів пилу (килимів, м’яких меблів). Неприпустиме утримування у квартирі домашніх тварин, риб.

Слід обмежити контакти дитини з подразниками (використання грубого вовняного чи синтетичного одягу, їдких засобів гігієни). Як подразник може виступати висока або низька температура, що провокує помірне потовиділення або різку сухість шкіри. Нігті на пальцях рук повинні бути коротко підстриженими, щоб зменшити ушкодження шкіри при розчухуванні; після душу чи ванни слід використовувати пом’якшувальні креми або олії.

Важливим моментом у лікуванні є санація хронічних вогнищ інфекції, оскільки інфекція може бути причиною розвитку атопічного дерматиту і його загострень. Прояви дерматиту нерідко підсилюються на фоні глистної інвазії, тому особливе значення у комплексній терапії має вчасно і грамотно проведена дегельмінтизація.

Пріоритетом тривалої терапії атопічного дерматиту як хронічної патології є превентивна стратегія, мета якої — забезпечення контролю захворювання шляхом профілактики рецидивів. У першу чергу особливо важливо інформувати пацієнта і його родину про хворобу і можливості її лікування. Як ліки патогенетичної дії здебільшого застосовуються антигістамінні препарати. Cьогодні не викликає сумніву факт, що при хронічній алергічній патології, зокрема атопічному дерматиті, виникає потреба у тривалому призначенні антигістамінних препаратів. І в таких випадках, безперечно, перевагу слід надавати антигістамінним препаратам II покоління, що характеризуються такими показниками: висока специфічність і висока спорідненість до Н1-рецепторів; значно менший або відсутній седативний ефект; більша тривалість дії (до 24 годин); відсутність звикання у разі тривалого застосування (табл. 2). Нині доведено, що протиалергічна дія найновішої генерації цих препаратів виявляється не лише у блокаді Н1-рецепторів, але й у пригніченні активності інших клітин (зокрема еозинофілів), що призводять до алергічного запалення. Саме тому на сторінках спеціальної літератури, конференціях і симпозіумах різного рівня, присвячених проблемам дитячої алергології, ведеться жвава дискусія про те, чи так насправді ці препарати мають право називатися антигістамінними препаратами III генерації. Сьогодні можна було б навести цитати з багатьох праць, одні з яких дають ствердну, а інші — заперечливу відповідь на це питання. Але хіба так важливо, як ми їх назвемо? Для лікаря-практика важливим є те, що ці препарати на сьогодні є найефективнішими і, що дуже важливо, найбезпечнішими.

Потребує відповіді сьогодні і ще одне питання: як довго можна застосовувати для протирецидивного лікування антигістамінні препарати II генерації? Однозначної відповіді на це питання немає. В кожному окремому випадку треба вирішувати індивідуально.

У період загострення атопічного дерматиту продовжують залишатися незамінними для надання невідкладної допомоги антигістамінні препарати І покоління, адже тільки вони випускаються в ін’єкційних формах. Окрім цього, антигістамінні препарати І покоління часто залишаються препаратами вибору, оскільки дозволені для застосування у немовлят, починаючи з місячного віку.

За умов неефективності Н1-антигістамінів при вираженій гостроті й поширеності процесу застосовуються системні глюкокортикостероїди (ГКС): дексаметазон або метилпреднізолон (з розрахунку 0,5–1,0 мг/кг у перерахунку на преднізолон залежно від тяжкості й поширеності шкірного процесу) упродовж 5–7 діб, в окремих випадках — до 10 діб.

Атопічний дерматит майже завжди супроводжується змінами з боку травного каналу. В таких випадках вирішувати питання щодо обсягу терапевтичних заходів треба лише після ретельного додаткового обстеження (УЗД органів черевної порожнини, копрограма, посів калу на мікробний пейзаж тощо). У цьому контексті особливу дискусію викликає питання лікування дисбактеріозу кишечника. Чи не найбільшою помилкою сьогодні є намагання лікарів привести стан мікроекології кишечника до норми. І це в той час, коли питання нормативних показників є дуже відносним. Та й чи досконалі сучасні методи діагностики дисбактеріозу? На жаль, ні. Згідно з існуючими даними, ми маємо справу з дією асоціації сотень різних мікроорганізмів на організм дитини, тобто з процесом, що є складним для оцінки. Таким чином, діагностика дисбактеріозу — проблема складна, причому найбільші труднощі полягають у неоднозначному трактуванні результатів бактеріологічних досліджень.

Неухильне зростання асортименту бакпрепаратів і їх широка реклама утруднюють орієнтацію лікарів у цих препаратах, що нерідко призводить до помилок у лікуванні. Мало не щодня ми стоїмо перед проблемою: який препарат обрати? Відомо, що, призначаючи курс бактеріотерапії, ми призводимо до штучної колонізації кишечника мікрофлорою, яка міститься у препараті. Тому мусимо мати інформацію про абсолютну безпечність пробіотика, його корисний вплив на стан здоров’я та добре виживання в кишках. До мікроорганізмів, які якнайпевніше відповідають цим вимогам, належать лактобацили та біфідобактерії. Більше того, мусимо пам’ятати, що всі характеристики пробіотиків, і перш за все їх ефективність та безпечність, є строго штамоспецифічними. Вказана вище ситуація диктує потребу дуже виваженого ставлення до вибору бакпрепаратів для лікування дітей, хворих на атопічний дерматит.

Необхідним елементом комплексної терапії хворих на атопічний дерматит є відновлення функціонального стану центральної і вегетативної нервової системи. У таких дітей часто порушується сон, спостерігаються приступи нестерпного свербіжу, змінюється поведінка. Іноді розвиваються невротичні реакції і формуються психопатологічні риси особистості. Будь-які стресові ситуації, конфлікти у школі або в сім’ї, гнів, страх, тривога та інші стани нервового напруження призводять до підсилення свербежу і загострення симптомів захворювання. Таким дітям слід якнайшвидше призначати фітотерапевтичні засоби седативної дії (валеріана, собача кропива, меліса). Якщо виникає потреба призначити снодійні чи психотропні препарати, слід радитися з психіатром або психоневрологом.

І нарешті, ще одна терапевтична проблема — зовнішня терапія атопічного дерматиту, що повинна бути патогенетично обґрунтованою і проводитися диференційовано, з огляду на оцінку патологічних змін на шкірі.

Відомо, що зовнішня терапія насамперед спрямовується:

— на зменшення й усунення ознак запалення шкіри та пов’язаних із ним симптомів шляхом призначення протизапальних, антигістамінних препаратів;

— лікування та профілактику вторинної інфекції;

— підвищення бар’єрної функції шкіри, відновлення водно-ліпідної плівки епідермісу із застосуванням пом’якшувальних і поживних засобів, що значною мірою сприяє зменшенню й ліквідації сухості шкіри;

— елімінацію біологічно активних речовин і деструктивних субстанцій та захист шкіри від несприятливого впливу зовнішнього середовища шляхом призначення очищувальних і зволожувальних засобів.

Перед застосуванням зовнішніх лікарських засобів треба очистити шкіру хворої дитини від гною, кірок, лусочок, залишків використаних препаратів, що подразнюють шкіру. Очищення шкіри сприяє тіснішому контакту з нею лікарських речовин і, таким чином, дозволяє досягти бажаного терапевтичного ефекту. Треба дотримуватись певної послідовності використання і проведення зміни зовнішніх лікарських форм залежно від гостроти і динаміки шкірного процесу (табл. 3).

Призначаючи зовнішню терапію, мусимо пам’ятати, що перед застосуванням нового лікувального засобу треба переконатися, що пацієнт добре його переноситиме. З цією метою рекомендується проводити шкірно-аплікаційну пробу, що передбачає нанесення засобу зовнішньої терапії на ділянку передпліччя й окреслення його меж ручкою. На відстані 5 см від першої (шкірної) проби ставлять аплікаційну шляхом нанесення цього самого засобу і накладання зверху компресного паперу або 5–6 шарів марлі. Негайну реакцію оцінюють за результатами шкірної проби через 20 хвилин, а реакції сповільненого типу — за результатами аплікаційного тесту через 6 та 24 години. Засіб можна застосовувати лише за умов негативної шкірно-аплікаційної проби (відсутність гіперемії, набряку, свербіжу). Такий підхід до вибору зовнішньої терапії особливо актуальний у пацієнтів із тривалим стажем лікування.

Нерідкою помилкою лікарів є заборона купатися дітям, хворим на атопічний дерматит, особливо під час загострення. Ми прихильники щоденних гігієнічних ванн, які очищують і зволожують шкіру, підсилюють проникнення зовнішніх препаратів, створюють відчуття комфорту, приносять дитині задоволення. Після купання шкіру необхідно промокнути (не терти!) і одразу нанести пом’якшувальні та зволожувальні засоби.

У разі вираженої ексудації зовнішнє лікування починають з примочок або ванночок, для яких найкраще застосовувати розчин риванолу 1: 1000. Після цього наносять органічні анілінові барвники — 1% водний розчин метиленового синього, фукорцин. Однак мусимо пам’ятати, що барвники наносять на дуже обмежені поверхні, оскільки їх всмоктування може призвести до вияву токсичного впливу. Описана вище попередня обробка зони ураження робить можливим застосування в подальшому кремів, що містять протизапальні препарати.

Сьогодні фармацевтичні компанії постачають на український ринок великий арсенал протизапальних лікарських препаратів, які успішно використовуються для лікування атопічного дерматиту в дітей, але нерідко єдиним виходом у лікуванні його шкірних виявів є призначення топічних глюкокортико­стероїдів. Місцеве застосування ГКС базується на їх протизапальній, епідермостатичній, антиалергічній, місцевознеболювальній дії. Відомо, що топічні ГКС характеризуються не лише різною силою терапевтичного впливу, але й різним профілем безпеки. Тому особливо актуальним є пошук препарату, який був би високоефективним і водночас максимально безпечним. Cеред великого розмаїття топічних ГКС найкращим вибором сьогодні є застосування сучасних нефторованих ГКС, для яких є характерними висока ефективність і безпечність. При лікуванні топічними ГКС для зменшення ризику ускладнень застосовують різні методики:

— тандем-терапію — почергове нанесення 1 раз на добу стероїдного препарату й індиферентного засобу;

— почергове лікування — нанесення топічного ГКС по черзі на різні ділянки ураження;

— штриховий метод — штрихове нанесення топічних ГКС (особливо показане при ураженні великих ділянок шкіри).

Після досягнення доброго терапевтичного ефекту можна відійти від топічних стероїдів завдяки застосуванню нестероїдного імуномодуляційного препарату місцевої дії з вираженим протизапальним ефектом — пімекролімусу.

У випадках інфікування елементів атопічного дерматиту бактеріальною флорою лікування починають із застосування розчину риванолу та анілінових барвників, після чого призначають топічні антибактеріальні препарати. Можливе застосування кортикостероїдних топічних засобів у поєднанні з антимікробними речовинами.

Усі лікарі повинні пам’ятати, що стратегія зовнішньої терапії включає не лише протизапальну терапію та лікування вторинної інфекції, але й догляд за шкірою. Особливу увагу педіатрів сьогодні привертають нові засоби лікувальної дерматологічної косметики, що виявляють протизапальний, очищувальний та зволожувальний вплив. Постійний догляд за шкірою дітей — важливий аспект терапії, якому, на жаль, часто не приділяють достатньо уваги і часу, що сприяє прогресуванню атопічних змін на шкірі. Засоби лікувальної дерматологічної косметики ніжно й ефективно доглядають шкіру наших малят, при цьому частота їх нанесення протягом дня визначається, якщо є індивідуальна потреба.

Аналізуючи ефективність зовнішньої терапії атопічного дерматиту в дітей, ми виявили ряд стратегічних помилок. Перш за все треба визнати, що основна увага приділяється терапії загострення шкірного процесу, тоді як проблеми, пов’язані зі зміною структури, сухістю шкіри, дуже рідко вирішуються в потрібному об’ємі. На це не акцентує уваги лікар, про це нічого не знають пацієнт і його родина. Дитина та її сім’я мусять зрозуміти, що зволоження і змащування шкіри — це єдиний шлях до її оздоровлення. Водночас лікар повинен індивідуально підібрати засоби для зовнішнього лікування та догляду за шкірою і чітко пояснити пацієнту частоту і правила їх застосування.

Реабілітаційні заходи передбачають також санаторно-курортне лікування дітей, хворих на атопічний дерматит. Рекомендується оздоровлення у санаторіях Південного узбережжя Криму, оздоровницях із можливостями сірководневої терапії, санаторіях гастроентерологічного профілю.

Таким чином, окремі питання лікування атопічного дерматиту в дітей сьогодні трактуються далеко не завжди однозначно. Дана патологія потребує великої уваги лікаря, витримки батьків, її лікування повинно включати комплекс терапевтичних заходів і освітню роботу, що підбираються індивідуально та проводяться систематично і тривало.

Поиск по сайту: