Задача №4

Больному Ш. 54 лет, по поводу прободной язвы желудка через 5 часов с момента заболевания произведена резекция желудка по Бильрот – II в модификации Гофмейстера-Финстерера. На 4-е сутки после операции состояние больного резко ухудшилось, появились икота, боли в эпигастрии, которые скоро стали распространяться по всему животу. Пульс – 116 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление 90/60 мм.рт.ст. Дыхание – 23 в минуту, поверхностное, прослушивается над обоими легкими. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот умеренно вздут, в акте дыхания не участвует, напряжен, болезненный преимущественно в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Перистальтика кишечника не прослушивается. Отмечается притупление в отлогих местах живота.

1. О каком послеоперационном осложнении следует думать? – Несостоятельность швов культи ДПК или анастомоза.

2. Какова наиболее вероятная причина? –

Причины несостоятельности швов анастомоза

1. Дефекты в технике наложения анастомозов:

Нарушение кровоснабжения тканей в зоне анастомоза, связанное с излишней их мобилизацией, частым наложением швов и тугим завязыванием узлов;

1.2. Натяжение тканей по линии наложенного анастомоза – это ведет к прорезыванию швов;

1.3. Негерметично наложенные швы, плохое адаптирование слизистых оболочек;

1.4. Прокол всех слоев анастомозируемых органов при наложении серозно-мышечно-подслизистых швов;

1.5. Травмирование анастомозируемых тканей (наложение зажимов, в том числе и кишечных, грубый, массивный захват тканей в шов, образование гематом и др.);

3. Ваша дальнейшая тактика? - показана экстренная релапаратомия, дренирование места несостоятельности швов и отграничение его тампонами от свободной брюшной полости, санирование и дренирование брюшной полости, лечение перитонита.

4. Определите индекс шока по Альговеру. – ШИ= ЧСС/САД 116/90=1,28. Шок 2 степни.

5. Какой вид шока развился у больного и назовите его степень?

септический шок 2 степени

6. Какие дополнительные методы исследования могут подтвердить Ваш диагноз?

Лапароскопия. Релапаротомия.

Задача № 28

В отделение хирургической инфекции госпитализирован 34-летний мужчина с жалобами на боли в указательном пальце правой кисти на 22-е сутки от начала заболевания. Известно, что в поликлинике на 8-е сутки с момента заболевания он оперирован по поводу подкожного панариция. После операции применял ванночки с 10% раствором натрия хлорида, повязки со стрептоцидовой мазью, мазью Вишневского. Проводилась УВЧ-терапия. За две недели такого лечения заметного улучшения не наступило. Ногтевая фаланга пальца булавовидно утолщена, болезненна. На ладонно-радиальной поверхности ее имеется линейная рана с избыточными грануляциями и скудным серозно-гнойным отделяемым.

1. С подозрением на какое осложнение направлен больной в стационар? – пандактилит.

2. Какое дополнительное исследование следует выполнить в целях верификации диагноза? – рентгенография кисти, для того чтобы посмотреть вовлечены в процесс кости или нет

3. Классификация панариция.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от локализации гнойно-некротического процесса выделяют следующие виды панариция:

- кожный,

- подкожный,

- околоногтевой,

- подногтевой, - сухожильный, - костный, - суставной, - пандактилит.   Виды панариция 1 — кожный; 2 — подкожный; 3 — подкожный в форме запонки; 4 — околоногтевой; 5 — подногтевой; 6 — сухожильный; 7 — костный; 8 — суставной; 9 — пандактилит При этом первые четыре вида считают поверхностными формами панариция, а остальные — глубокими. При поверхностных формах, в отличие от глубоких, общие симптомы обычно выражены умеренно, а лечение ограничивается местными мероприятиями.

4. Способы местной анестезии при операциях на пальце? – Анестезия пальцев по Оберсту — Лукашевичу. После обработки операционного поля на основание пальца накладывается жгут. В качестве жгута используется ниппельная резиновая трубка или тонкий резиновый катетер. Затем по боковой поверхности пальца тонкой иглой вводят 3 - 4 мл 0,5—1 % раствора новокаина. Иглу вводят до кости, где по боковой поверхности основной фаланги проходит сосудисто-нервный пучок. Такую же инъекцию делают с другой стороны фаланги. Анестезия болезненна из-за чувства распирания. Обезболивание наступает в среднем через 10 мин. При необходимости можно добавить 2—3 мл новокаина в мягкие ткани фаланги непосредственно в месте разреза. После операции жгут снимается.

Местная внутривенная анестезия. Этот метод наиболее эффективен при операциях по поводу флегмон, ранений кисти и стопы. После обработки операционного поля на предплечье или голень в нижней трети накладывается жгут (из резинового бинта). Тонкой иглой внутривенно дистальнее наложенного жгута вводят на кисти 40—60 мл 0,5—1 % раствора новокаина, на стопе—60—100 мл. Иглу удаляют, на место пункции вены накладывают давящую повязку, естественно, не снимая жгута. При введении новокаина кожа приобретает типичную мраморную окраску, бледнеет. Обезболивание наступает через несколько минут.

После операции жгут снимается. Нередко при гнойных процессах в раствор новокаина добавляют антибиотики широкого спектра действия.

5. Что такое пандактилит? - Пандактилит - наиболее тяжелая разновидность осложнения панариция, проявляющаяся тотальным гнойно-некротическим поражением мягких и плотных структур фаланг пальцев кисти: скелета, сухожильного аппарата, связочно-сумочных межфаланговых образований, подкожной клетчатки и кожи.

6. Какие Вы знаете методы дополнительной обработки гнойной раны? –

Хирургические методы: хирургическая обработка раны, раскрытие затеков, некрэктомии, выполнение декомпрессионных разрезов, наложение швов, кожная пластика (искусственной кожей, расщепленным перемещенным лоскутом, шагающим стеблем по Филатову, аутодермопластика полнослойным лоскутом, свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу).

- Местное лечение раны с применением различных видов дренирования, повязок и лекарственных препаратов.

- Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия, магнитотерапия, УВЧ, УФО, управляемая абактериальная среда и др.

- Общее лечение: антибактериальная терапия; коррекция нарушений функций органов и систем, метаболических расстройств; детоксикационная терапия;

повышение неспецифической резистентности организма и иммуно-корригирующая терапия; стимуляция репаративных процессов.

Местное лечение гнойных ран в фазе воспаления:

В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:

- Чем лечить гнойные раны при борьбе с микроорганизмами в ране.

- Обеспечение адекватного дренирования экссудата.

- Содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей.

- Широкое рассечение и раскрытие гнойного очага. Уже на этом этапе лечения (гнойная хирургия и травматология) должны содержаться элементы пластической хирургии. При выполнении разрезов тканей и выборе доступа к гнойному очагу необходимо предвидеть возможность формирования будущих кровоснабжаемых лоскутов из соседних с раной участков тела.

- Иссечение всех нежизнеспособных и сомнительных, пропитанных гноем мягких тканей в пределах здоровых тканей (в один или несколько этапов). Удаление всех костных секвестров и некротизированных отломков кости. Выполнение краевой, концевой или сегментарной резекции пораженного участка кости также в пределах здоровых тканей.

- Удаление погружных металлических фиксаторов, не выполняющих свое предназначение, и сосудистых протезов.

- Применение дополнительных физических методов обработки раны.

- Использование во время хирургической обработки элементов пластических или реконструктивных операций с целью восстановления или закрытия важных анатомических образований.

Задача №18

В стационар доставлен пострадавший с ожогами пламенем. Обе верхние конечности циркулярно гиперемированы, покрыты пузырями с янтарного цвета жидкостью. Передняя поверхность туловища имеет «мраморный вид», раневая поверхность безболезненна. На правом бедре по всей его поверхности (циркулярно) отмечается обугливание эпидермиса, просвечиваются тромбированные вены.

1. Как Вы сформулируете диагноз?

У больного термический ожог 3 б степени

2. Определите степень и площадь поражения ожога.

Степень 3 б. Площадь ожога по правилу «девяток» 45% (18% - обе верхние конечности, 18% - передняя поверхность туловища, 9% - бедро)

3. Что такое ожоговая болезнь?

Ожоговая болезнь—это комплекс клинических симптомов, развивающихся вследствие термического повреждения кожных покровов и подлежащих тканей.

4. Какую первую помощь должна была оказать бригада «Скорой помощи»?

Прекратить действие термического агента на кожу. Чем быстрее это сделано, тем меньше будет глубина ожога.

Охладить обожженные участки. Даже после устранения термического агента повреждение тканей продолжается. Это свя-зано с действием нагретых до высокой температуры самих обожженных тканей, поэтому охлаждение — обязательный компонент оказания первой помощи. Оно достигается с помощью пузыря со льдом или холодной воды. Воздействие проводится в течение 10–15 мин.

Наложить асептическую повязку.Аккуратно срезают одежду с обожженных частей тела и накладывают асептическую по-вязку с целью профилактики вторичного инфицирования. На лицо повязку не накладывают, его обрабатывают вазелином.

Задача №5

Больной Н. 36 лет, госпитализирован в хирургическое отделение по поводу острого панкреатита. Несмотря на проводимое лечение, состояние продолжало ухудшаться. Температура тела гектическая. Появились признаки перитонита. По экстренным показаниям произведена лапаротомия и констатировано гнойное расплавление поджелудочной железы. После санации брюшной полости операция завершена марсупиализацией (края рассеченной желудочно-ободочной связки подшиты к париетальной брюшине передней брюшной стенки). К пораженной железе подведены тампоны «сигары», в дугласово пространство – дренажная трубка.

В послеоперационном периоде состояние больного остается крайне тяжелым. Через сутки после операции тампоны внезапно обильно пропитались алой кровью. Пульс участился до 124 ударов в минуту, артериальное давление снизилось до 90/60 мм.рт.ст.

1. Какое осложнение развилось в послеоперационном периоде? Кровотечение в брюшную полость.

2. Что послужило наиболее вероятной причиной осложнения? Соскальзывание лигатуры с сосуда, вымывание из сосуда тромба в связи с повышенным систем.давления., гнойное расплавление сосудистой стенки.

3. Какой шок развился у больного, его степень? Геморрагический шок, индекс Альговера=2,1;шок 3 степени.

4. Какие противошоковые мероприятия Вы будете проводить? Постоянный контроль жизненно важных функций, остановка кровотечения, введение гемостатиков, вв-е компонентов крови или переливание.

5. Какой вид дренирования использован в данном случае? Пассивное дренирование.

6. Какие способы остановки кровотечения Вы используете у данного больного? Временная остановка- тампонада раны, окончательная – коагуляция и прошивание и перевязывание сосуда; прием гемостатиков.

6. Какой индекс Франка у данного больного?

Так как у больного глубокие ожоги площадь ожога приравнивается к 3 ед. значит индекс Франка 135 ед.

Задача № 34

В приемный покой больницы доставлена больная с жалобами на боли в левой ягодице, озноб. Температура тела 38,9⁰ С. Больной себя считает 2 недели, когда по поводу высокого артериального давления фельдшером «скорой помощи» в левую ягодицу была произведена инъекция раствора магния сульфата. При осмотре в верхненаружном квадранте левой ягодицы определяются гиперемия кожи, припухлость, в центре плотного болезненного инфильтрата отмечается участок размягчения. Анализ крови: лейкоциты – 12,2Х10 9 /л, палочкоядерные – 7%, сегментоядерные – 74%, СОЭ – 26 мм/ч.

1. Что следует предположить у больной? Постинъекционный абсцесс

2. Как убедиться в правильности поставленного диагноза??

3. Какова должна быть лечебная тактика? Вскрытие и дренирование абсцесса; инфузионная, антибактериальная терапия.

4. Классификация хирургической инфекции.

По этиологии выделяют следующие виды хирургической инфекции:

• бактериальная (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, неспороносные и спороносные, клостридиальные анаэробы и др.);

• вирусная;

• грибковая;

• микоплазмозы;

• обусловленная простейшими;

• смешанная;

• первичная, самостоятельная;

• вторичная, осложняющая течение основного патологического процесса;

• моноинфекция;

• дремлющая инфекция;

• полиинфекция;

• суперинфекция;

По клиническому течению и патолого-анатомическим изменениям в тканях выделяют хирургическую инфекцию:

1) острую (гнойная аэробная, анаэробная, гнилостная, специфическая);

2) хроническую (неспецифическая и специфическая).

По локализации различают хирургическую инфекцию:

а) органов и тканей (кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек; клетчаточных пространств; лимфатических сосудов и узлов; кровеносных сосудов; синовиальных и серозных оболочек; мышц и сухожилий; костей и суставов; железистых органов);

б) систем органов (мозга и его оболочек; шеи; грудной стенки, плевры, легких, средостения; стенки живота, брюшины и органов брюшной полости; таза и его органов; верхних и нижних конечностей).

При каждой из перечисленных форм возможно преобладание местных (местная хирургическая инфекция) или общих явлений с септическим течением (общая хирургическая инфекция).

5. Общие принципы лечения гнойных ран. Современная антибиотикотерапия.

Хирургические методы: хирургическая обработка раны, раскрытие затеков, некрэктомии, выполнение декомпрессионных разрезов, наложение швов, кожная пластика (искусственной кожей, расщепленным перемещенным лоскутом, шагающим стеблем по Филатову, аутодермопластика полнослойным лоскутом, свободная аутодермопластика тонкослойным лоскутом по Тиршу).

- Местное лечение раны с применением различных видов дренирования, повязок и лекарственных препаратов.

- Физиотерапевтическое лечение: лазеротерапия, магнитотерапия, УВЧ, УФО, управляемая абактериальная среда и др.

- Общее лечение: антибактериальная терапия; коррекция нарушений функций органов и систем, метаболических расстройств; детоксикационная терапия;

повышение неспецифической резистентности организма и иммуно-корригирующая терапия; стимуляция репаративных процессов.

Местное лечение гнойных ран в фазе воспаления:

В первой фазе раневого процесса (фаза воспаления) перед хирургом стоят следующие основные задачи:

- Чем лечить гнойные раны при борьбе с микроорганизмами в ране.

- Обеспечение адекватного дренирования экссудата.

- Содействие скорейшему очищению раны от некротических тканей.

- Снижение проявлений воспалительной реакции.

Мази на водорастворимой основе: левомеколь, левосин, диоксиколь, диоксидиновая 5% мазь, мазь 10% мафенида ацетата, сулъфамеколь, фурагель, мазь 0,5% хинифурила, йодопироновая 1% мазь, йодметрикселен, стрептонитол, нитацид, мазь мирамистина 0,5%, мазь лавендула, мазь липакантин, метилурациловая мазь с мирамистином.

Сорбенты и гидрогели: гелевин, целосорб, иммосгент, карбонет, Multidex Gel, AcryDerm, Carrasin Hydrogel, Hydrosorb, Elasto-Gel, Purilon.

Ферменты: химопсин, каллагеназа краба, карипазим, террилитин (протеаза С), протогентин (сипралин, лизоамидаза), ферментсодержащие перевязочные средства (тералгим, иммосгент), трипсин + мочевина, трипсин+хлоргексидин, профезим, сипралин, лизосорб, коллавин.

Растворы антисептиков: раствор йодопирона, 02% раствор фурагина калия, сульйодопирон, 15% раствор димефосфон, 30%-раствор ПЭГ-400, 0,01% раствор мирамистина.

Аэрозоли: нитазол, диоксизоль, гентазоль.

Раневые повязки: «ТендерВет», «Сорбалгон».

При местном лечении гнойной раны используют методы механической, физической, химической, биологической и смешанной антисептики.

При нагноении послеоперационной раны обычно бывает достаточно снять швы и широко развести ее края. Ознакомьтесь как снимать швы правильно, это особенно важно при таком осложнении как нагноение. Если этих мероприятий недостаточно, то необходимо выполнение вторичной хирургической обработки (ВХО) раны.

Принципы активного хирургического лечения гнойных ран (вторичной хирургической обработки).

- Широкое рассечение и раскрытие гнойного очага. Уже на этом этапе лечения (гнойная хирургия и травматология) должны содержаться элементы пластической хирургии. При выполнении разрезов тканей и выборе доступа к гнойному очагу необходимо предвидеть возможность формирования будущих кровоснабжаемых лоскутов из соседних с раной участков тела.

- Иссечение всех нежизнеспособных и сомнительных, пропитанных гноем мягких тканей в пределах здоровых тканей (в один или несколько этапов). Удаление всех костных секвестров и некротизированных отломков кости. Выполнение краевой, концевой или сегментарной резекции пораженного участка кости также в пределах здоровых тканей.

- Удаление погружных металлических фиксаторов, не выполняющих свое предназначение, и сосудистых протезов.

- Применение дополнительных физических методов обработки раны.

- Использование во время хирургической обработки элементов пластических или реконструктивных операций с целью восстановления или закрытия важных анатомических образований.

В настоящее время существует такое понятие, как тактика (или алгоритм) антибактериальной терапии хирургических инфекций. В основном это касается так называемой эмпирической терапии, то есть назначения антибиотиков, когда еще не высеян штамм микроорганизмов и не определена его чувствительность. При этиотропной терапии выбор препарата определяется результатом микробиологического исследования.

При эмпирической терапии существуют 2 принципа: принцип максимального спектра и принцип разумной достаточности.

1-й принцип дает высокую вероятность эффективности для больного, но и высокую вероятность селекции резистентности.

2-й принцип также обладает достаточной клинической эффективностью, но меньшей вероятностью селекции резистентности. Выбор подхода индивидуален и зависит от тяжести состояния пациента и вирулентности микроба. Весьма важно учитывать и экономическую сторону вопроса (на антибиотики приходится примерно 50% бюджета хирургических отделений).

При тяжелых инфекциях при эмпирической терапии целесообразно назначать либо комбинацию антибиотиков первой очереди (например, полусинтетический пенициллин - ампициллин - и аминогликозид - гентамицин) или проводить монотерапию антибиотиком второй очереди (обычно это цефалоспорины 2-3 поколения, реже - современные макролиды).

Лишь при особо тяжелой инфекции и неэффективности других препаратов используют антибиотики резерва фторхиноло-ны и карбопенемы. При эмпирической терапии необходимо учитывать местные (региональные) особенности частоты распространения микроорганизмов и их резистентности. Важным обстоятельством является тот факт, развилась ли инфекция в стационаре (нозокомиальная инфекция) или вне его.

В современной хирургии доказана высокая эффективность так называемой ступенчатой терапии - раннего перехода с парентерального введения антибиотиков на пероральные формы препаратов той же группы, или близких по спектру действия.

Антибиотикопрофилактика

Еще недавно само существование такого термина было невозможным, так как одним из принципов антибиотикотерапии была недопустимость применения антибиотиков в профилактических целях. Однако, сейчас этот вопрос пересмотрен, и более того, в последнее время ему придается особое значение.

Для профилактики послеоперационных осложнений наиболее важно создать бактерицидную концентрацию препарата в плазме крови и зоне операции на момент выполнения разреза и в течение 1-3 суток после вмешательства (в зависимости от вида операции по степени инфицированности).

Поэтому антибиотики вводят с премедикаци-ей или при вводном наркозе и продолжают вводить 1-3 дня. Такие короткие курсы высокоэффективны и экономически выгодны. Препаратами выбора для антибиотикопрофилактики являются цефалоспорины 2 и 3 поколения и такие препараты, как аугментин

6. Способы анестезии при вскрытии гнойников?

Анестезия в хирургии — искусственно вызванное выключение болевой чувствительности. Анестезия может быть следствием угнетения центральной нервной системы с утратой сознания (см. Наркоз) или блокады периферической нервной системы на различных уровнях при сохраненном сознании — местная анестезия. Местную анестезию можно получить несколькими способами: охлаждением кожных покровов, смазыванием слизистых оболочек и введением растворов обезболивающих веществ в ткани или полости тела.

Анестезия охлаждением применяется при вскрытии поверхностно расположенных гнойников. Обычно достигается распылением на нужном участке тела струи хлорэтила из ампулы до появления на коже белого пятна.

Анестезия смазыванием слизистых оболочек (1—3% раствором дикаина) применяется в урологии, оториноларингологии. Обезболивание обычно наступает через 4—8 минут после смазывания слизистой оболочки (иногда повторного). В офтальмологической практике с целью обезболивания роговой оболочки и конъюнктивы в конъюнктивальный мешок закапывают 1—2% раствор кокаина (редко) или 1% раствор дикаина.

Введение растворов обезболивающих веществ в ткани и полости тела

Инфильтрационная анестезия —послойное пропитывание тканей анестезирующим раствором, действующим на чувствительные нервные окончания и нервные стволы, проходящие в зоне распространения раствора. Наиболее совершенным способом инфильтрационной анестезии является футлярная анестезия по методу А. В. Вишневского. Сущность метода заключается в тугой инфильтрации фасциальных пространств 0,25% раствором новокаина. Новокаиновый инфильтрат как бы «ползет» по фасциальным пространствам («ползучий инфильтрат»), омывая окончания нервов. Анестезия по А. В. Вишневскому обеспечивает совершенное обезболивание при операциях практически на всех органах. Кроме того, при футлярной анестезии происходит так называемая гидравлическая препаровка тканей, значительно облегчающая работу хирурга. Анестезия этим методом начинают с внутрикожной инъекции раствора через тонкую иглу (образуется так называемая лимонная корка, рис. 1). Затем отдельными уколами другой, длинной, иглой вводят раствор в подкожную клетчатку, потом в подфасциальное пространство. Дальнейшая техника анестезии определяется видом операции и областью вмешательства. Инфильтрационную анестезию не следует проводить у детей в раннем возрасте и у больных с особо ранимой нервной системой.

Проводниковая анестезия достигается введением раствора анестезирующего средства в оболочку крупных нервных стволов или чаще в окружающие их ткани. В результате возникает потеря болевой чувствительности в области, иннервируемой данным нервом (регионарная анестезия). Для проводниковой анестезии используют 0,25; 0,5; 1 или 2% растворы новокаина. При анестезии шейного сплетения иглу вводят посредине заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы к поперечным отросткам III — IV шейных позвонков, при анестезии плечевого сплетения — кнутри от середины ключицы по направлению к позвонкам. При парасакральной анестезии новокаин вводят сбоку от копчика, при сакральной (крестцовой) — через сакральное отверстие к волокнам конского хвоста. Анестезию межреберных нервов производят инъекцией новокаина по нижнему краю ребер, отступя на 5—6 см от позвоночника. Разновидностью проводниковой анестезии является ваго-симпатическая блокада (см. Блокада новокаиновая). Внутривенную анестезию производят при хирургических вмешательствах на конечностях; вводят 100—250 мл 0,5% раствора новокаина в вену под жгутом (рис. 2). Внутрикостная анестезия производится введением 50—100 мл 0,5% раствора новокаина в эпифиз кости через толстую иглу (диаметр 1 мм) с мандреном (рис. 3). Предварительно поднятую вверх на 2— 3 минуты конечность туго бинтуют резиновым бинтом от кончиков пальцев (штриховка показывает преимущественное распространение анестезирующего раствора)

Противопоказаниями к внутрикостной и внутривенной анестезии являются тромбофлебит, варикозное расширение вен, необходимость длительного вмешательства (более 40— 60 минут).

Для анестезии челюстно-лицевой области применяют инфильтрационную или проводниковую анестезию. Для проводниковой анестезии лица

Во время лечения вытяжением осуществляют периодический рентгенологический контроль (один раз в неделю) за положением костных отломков и в случае необходимости применяют корригирующие тяги, противотяги, фиксирующие валики, а также меняют положение шины для достижения хорошего сопоставления костных отломков. Для рентгенологического контроля пользуются передвижным рентгеновским аппаратом.

При правильном лечениии бедренная кость срастается без укорочения. Укорочение более 2 см остается и может отразиться на функции ноги: изменить походку, правильное положение таза и вызвать компенсаторное искривление позвоночника.

После прекращения иммобилизации нагрузка на больную конечность разрешается через 2--3 недели

1. Перечислите способы вправления вывиха бедра. –

Способ Джанелидзе. Способ Джанелидзе показан при свежих задних и запирательном (передне-нижнем) вывихах. Его можно выполнить и при хорошей местной анестезии. Больного укладывают животом на стол так, чтобы вывихнутая нога свободно свисала. Под влиянием собственного веса она постепенно опускается вниз. Через 15-20 минут начинают вправление. Помощник фиксирует таз больного. Хирург становится между столом и ногой больного, немного отводит его ногу, сгибает ее в коленном суставе до угла 90° и постепенно, без резких движений надавливает своим коленом на голень больного в верхней трети ее, производя одновременно ротационные движения бедром больного. Вправление головки бедренной кости сопровождается щелкающим звуком.

Способ вправления Кохера. При вправлении способом Кохера больного укладывают на спину на матрац, расстеленный на полу, и прижимают обеими руками таз больного за гребешки подвздошных костей к матрацу.

Хирург, стоя на одном колене, придает вывихнутой ноге положение сгибания в коленном и тазобедренном суставах до угла 90° и ротирует ногу еще больше внутрь. Затем он проводит вытяжение по оси бедра и, как только почувствует, что бедро сдвинулось в сторону вытяжения, проводит отведение бедра, наружную ротацию и разгибание. О вправлении свидетельствуют свободные движения в тазобедренном суставе.

При передне-верхнем (запирательном) вывихе бедра вправление имеет некоторые особенности.

Первый этап - вытяжение по оси бедра и наружная ротация, при этом головка бедра отходит кпереди от лобковой кости.

Второй этап - приведение, сгибание и ротация ноги кнутри при сохранении вытяжения по оси бедра.

Третий этап-разгибание и отведение бедра, не прекращая вытяжения.

Задача № 15

В сельскую участковую больницу, находящуюся в 35 км от райцентра, попутным транспортом с места автодорожного происшествия доставлен мужчина в возрасте 20 лет. Без сознания. Ссадины на лице, ассиметрия складок. Анизокория. Локальная припухлость мягких тканей в правой теменно-височной области. Пульс – 52 удара в минуту. Артериальное давление – 100/70 мм.рт.ст. Признаков повреждения органов грудной клетки и живота не установлено.

1. Ваш предположительный диагноз? – ЗЧМТ. Внутримозговое кровоизлияние.

2. Какова тактика лечения больного? В оказании первой помощи пострадавшим приоритетное значение имеют мероприятия, направленные на восстановление и поддержание жизненноважных функций: дыхания (восстановление проходимости дыхательных путей, устранение гиповентиляционных нарушений – гипоксемии, гиперкапнии) и кровообращения (устранение гиповолемии, гипотонии и анемии). Главной целью является предотвращение поражения тканей головного мозга, и как следствие поддержание нормального внутричерепного давления и защита коры головного мозга от гипоксии. В некоторых случаях для этого выполняются трепанации с целью дренирования внутричерепных гематом. При отсутствии кровотечения в полость черепа больные ведутся как правило на консервативной терапии.

3. Что такое анизокория? симптом, характеризующийся разным размером зрачков правого и левого глаза.

4. Какие методы дополнительного исследования необходимо применить для уточнения диагноза?

Осмотр всего тела обнаженного больного, обращая внимание на запах изо рта, наличие ссадин, кровоподтеков, деформаций суставов, изменений формы грудной клетки и живота, наличие истечения крови и ликвора из ушей и носа, кровотечения из уретры и прямой кишки.

• Рентгеновское исследование черепа в двух проекциях, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, грудной клетки, костей таза и, при необходимости, костей верхних и нижних конечностей.

• Ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки (при необходимости – лапароцентез)

• Исследование концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, уровня гематокрита, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина крови, кислотно-основного состояния (КОС), натрия и калия крови. Провести общеклиническое исследование мочи.

• Электрокардиограмма в трех стандартных, aVR, aVL, aVF и шести грудных отведениях.

• Анализы крови и мочи на содержание алкоголя. При необходимости, после консультации токсиколога, исследовать содержание в биологических средах барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, высших спиртов и опиатов.

• Осмотр нейрохирургом, хирургом, травматологом.

• В дальнейшем не реже одного раза в сутки (по показаниям – чаще) делают клинический и биохимический анализы крови, исследуют КОС, концентрации натрия и калия плазмы крови. Один раз в 2 суток исследуют общий анализ мочи, при наличии анамнестических и клинических показаний – чаще.

1.2.2. Компьютерная томография (КТ) головного мозга

КТ является обязательным методом обследования пострадавших с ЧМТ. Относительные противопоказания к экстренному проведению исследования: нестабильная гемодинамика (АД систолическое ниже 90 мм. рт. ст., необходимость постоянной инфузии вазопрессоров); некупированный геморрагический или травматический шок.

С помощью КТ необходимо определить:

• Наличие патологического очага (очагов), его топическое расположение.

• Наличие в нём гиперденсивных и гиподенсивных зон, их количество, объём каждого вида очага (гипер- и гиподенсивной части) и их общего объёма в кубических сантиметрах.

• Положение срединных структур мозга и степень (в миллиметрах) их смещения (если оно есть).

• Состояние ликворосодержащей системы мозга – величина и положение желудочков с указанием церебровентрикулярных индексов, форму желудочков, их деформации и др.

• Состояние цистерн мозга.

• Состояние борозд и щелей мозга.

• Просвет суб- и эпидуральных пространств (в норме не определяются).

• Состояние костных структур свода и основания черепа (наличие трещин, переломов).

• Состояние и содержимое придаточных пазух носа.

• Состояние мягких покровов черепа.

При отсутствии положительной динамики через 12-24 часа проводят повторную КТ головного мозга. При нарастании и появлении новой неврологической симптоматики проводят экстренное КТ исследование. Все КТ исследования необходимо проводить в двух режимах: костном и мягкотканом. При краниофациальном повреждении и подозрении на ликворею необходимо проведение КТ исследования головы во фронтальной проекции.

1.2.3. Исследование церебро – спинальной жидкости

Для контроля воспалительных изменений в ликворе (подозрении на менингит) необходимо проводить динамическое исследование состава церебро – спинальной жидкости. Поясничную пункцию проводят при отсутствии дислокационной симптоматики, сохранённой проходимости ликворопроводящих путей во избежание развития и нарастания процессов вклинения и дислокации головного мозга.

1.2.4. Неврологический осмотр

Степень нарушения сознания у пострадавших определяют по речевой продукции, реакции на боль и открыванию глаз. Каждый из этих показателей оценивают в баллах по шкале комы Глазго (ШКГ) независимо от двух других. Сумма баллов определяет глубину расстройств сознания – от 3 баллов (глубокая кома) до 15 (ясное сознание).

Возможна оценка степени нарушения сознания по классификации Коновалова А.Н. и соавт. (1)

Согласно этой классификации 15 баллам по ШКГ соответствует ясное сознание, 13-14 баллам – умеренное оглушение, 11-12 баллам – глубокое оглушение, 9-10 баллам – сопор, 6-8 баллам – умеренная кома, 4-5 баллам – глубокая кома, 3 баллам – запредельная кома (атоническая).

Кроме того, оцениваются очаговые, глазодвигательные, зрачковые и бульбарные расстройства.

Необходимо повторять осмотр через каждые 4 часа. Пациентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, нужно осматривать каждые 2 часа. При сохраняющемся угнетении сознания у больного в алкогольном опьянении необходимо срочно провести КТ головного мозга.

5. Проведите дифференциальную диагностику черепно-мозговой травмы. Внезапное появление очаговых общемозговых неврологических симптомов возможно также при:

• гипогликемии;

• уремии;

• печеночной недостаточности;

• инфекционных заболеваниях;

• гнойных заболеваниях придаточных пазух носа;

• острых нарушениях мозгового кровообращения;

• интоксикациях;

• опухолях головного мозга;

• синкопальных состояниях.

6. Какую первую помощь можно оказать данному больному? В оказании первой помощи пострадавшим приоритетное значение имеют мероприятия, направленные на восстановление и поддержание жизненноважных функций: дыхания (восстановление проходимости дыхательных путей, устранение гиповентиляционных нарушений – гипоксемии, гиперкапнии) и кровообращения (устранение гиповолемии, гипотонии и анемии).

Какой вид анестезии Вы используете? Общий наркоз.(ЭТН)

Какие дополнительные методы исследования еще можно провести для подтверждения диагноза? УЗИ ОБП. Диагн. Лапараскопия

Задача № 9

В клинику поступил больной с закрытой травмой живота. При поступлении выражены симптомы внутрибрюшного кровотечения. В результате экстренной операции (лапаротомии) установлены разрыв передней поверхности правой доли печени размером 6х3х4 см, гемоперитонеум в объеме 800 мл крови со сгустками.

1.Как произвести окончательную остановку кровотечения из поврежденной печени? Ушивание разрыва печени П-образными швами

2. Что делать с кровью, излившейся в брюшную полость? Если есть возможность провести реинфузию

3. Какие кровезаменители необходимо использовать? Коллоидные растворы.(0,9% раствор натрия хлорида, дисоль,трисоль, ацесоль, лактосол)

4. Какой вид анестезии будете использовать? Общий наркоз

5. Какие осложнения возможны в послеоперационном периоде? Постгеморрагическая анемия, геморрагичекий шок, динамическая кишечная непроходимость, перитонит.

6. Имеются ли показания к переливанию донорской крови у данного больного? По условию задачи нельзя сказать, так нет данных ОАК.

Пациентам с изолированными переломами костей таза проводят дробное переливание крови в течение 2-3 суток после травмы. При тяжелых повреждениях таза, сочетанной травме и тяжелом шоке для возмещения кровопотери показано переливание больших объемов крови в течение первых часов после травмы.

Задача №14

В приемный покой больницы машиной скорой помощи доставлен мужчина 43 лет с диагнозом острый травматический перитонит, разрыв кишечника. Примерно 12 часов назад получил удар ногой вниз живота. Живот напряжен, болезнен больше в нижних отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Помочиться самостоятельно не может, хотя не мочился в течении 6 часов до травмы и после нее. На обзорной рентгенограмме свободного газа в брюшной полости нет.

1. Ваш предположительный диагноз? Травматический перитонит, разрыв мочевого пузыря

2. Можно ли исключить разрыв полого органа? нет

3. Каким специальным методом исследования можно верифицировать диагноз? УЗИ, экскреторная урография, цистография с контрастным веществом

4. О каком осложнении свидетельствует положительный симптом Щеткина-Блюмберга? перитонит

5. Ваша дальнейшая тактика лечения? Оперативное лечение

6. Какой вид анестезии Вы будете использовать? Общий наркоз

Задача № 20

Вы прибыли на место происшествия по вызову. Со слов присутствующих, несколько минут назад пострадавший попал под воздействие электрического тока. Потерял сознание. Имели место судороги. Друзья по работе отключили рубильник. Больной лежит на полу. Дыхание отсутствует, пульс не прощупывается, кожные покровы цианотичные, зрачки широкие, на свет не реагируют.

1. Что с пострадавшим? У пострадавшего клиническая смерть

2. Ваши действия? следует быстро освободить пострадавшего от стесняющей дыхание одежды, очистить рот и делать искусственное дыхание и массаж сердца.

3. В течении какого времени необходимо проводить реанимационные мероприятия? 30 минут

4. Какие последствия могут быть у больного после электротравмы?

Из-за высокого электрического сопротивления человеческих тканей происходит довольно быстрое их нагревание, что может вызывать ожоги.

Даже сравнительно малые напряжения, порядка 110—230 В, при кратковременном контакте с грудной клеткой могут вызывать сбой в работе сердечной мышцы (60 мА для переменного тока, 300—500 мА для постоянного). Удар током также используется для восстановления работы сердца, таким образом устраняя эффект фибрилляции. Такой прибор называется дефибриллятором.

Удар током может вызвать сбой в работе нервной системы, например, беспорядочные сокращения мышц. Повторяющиеся удары могут вызвать невропатию. Острая электротравма может стать причиной нарастающей асистолии.

При поражении головы электрическим током возможна потеря сознания.

5. Проведите дифференциальную диагностику клинической и биологической смерти.

Диагностические критерии клинической смерти:

1. Бледные или мраморно-цианотичные кожные покровы.

2. Отсутствие сознания (человек не реагирует на окрик, боль, встряхивание).

3. Отсутствие пульса на сонных артериях (отсутствие кровообращения).

4. Расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет. Известно, например, что расширение зрачков наблюдается уже на второй минуте клинической смерти и свидетельствует о том, что половина времени возможной жизни клеток мозга уже прошла. При этом следует иметь в виду, что при отравлении наркотиками, снотворными, фосфорорганическими соединениями, при клинической смерти в условиях гипотермии наблюдаются узкие зрачки.

5. Отсутствие дыхания.

Диагностические критерии биологической смерти:

1. Все признаки клинической смерти.

2. Помутнение и высыхание роговицы, симптом “кошачьего глаза” - вытягивание зрачка по вертикали при сдавливании глазного яблока по горизонтали (ранние признаки).

3. Трупные пятна и трупное окоченение (поздние признаки).

6. Что такое знаки тока и электрическая петля? Знак тока – (син. электрометка) изменения эпидермиса или эпителия при поражении электрическим током. Повреждение тканей (кожи или слизистых оболочек) в месте контакта с проводником электрического тока значительной силы и (или) напряжения характеризуется сухим некрозом тканей (вплоть до обугливания) и импрегнацией их металлом проводника.

Электрическая петля - пути прохождения тока в организме.

Задача №16

Вас срочно вызвали к 34-летнему больному, который жалуется на «пронизывающую» боль в правой половине грудной клетки. Боли появились внезапно около часа назад во время очередного приступа кашля.

Больной лежит на правом боку. Кожные покровы бледные. Легкий акроцианоз. Дыхание поверхностное, 28 в минуту. Температура тела 36,7^о с. Артериальное давление – 120/85 мм.рт.ст. Справа над легкими дыхание не прослушивается, перкуторно определяется коробочный звук. Живот мягкий, безболезненный.

1. Ваш предположительный диагноз? напряженный пневмоторакс

2. Как Вы поступите с больным? Пункция плевральной полости, при неэффективноси – дренирование по Бюлау

3. Какие дополнительные методы исследования следует провести для верификации диагноза? Рентгенография грудной клетки

4. С чего необходимо начать лечебные мероприятия? Пункция плевральной полости, для снятия напряженного пневоторакса

5. Какой дренаж возможно использовать в данном случае? По Бюлау

6. Техника постановки дренажа.

Под местной анестезией в 7 -8 межреберье по средней подмышечной линии делается прокол скальпелем мягких тканей, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра. Дренажную трубку диаметром 1--1,5 см. с несколькими боковыми отверстиями вводят в плевральную полость корнцангом или троакаром с диаметром более 1,5 см.Трубка двумя швами фиксируется к краям кожной раны. Нижний конец трубки с клапаном опускается во флакон с антисептиком или к вакуумной системе для активной аспирации.

Кровь из плевральной полости необходимо собрать для реинфузии.

Задача № 23

Вы – врач скорой помощи, прибыли по вызову к 5-летнему ребенку, который около 0,5 часа назад опрокинул на себя кастрюлю с кипятком. Ребенок бледный, кричит, у него озноб, акроцианоз, была однократная рвота. Передняя поверхность туловища и верхние конечности гиперемированы с обрывками отслоенного эпидермиса. На отдельных участках раневая поверхность белесоватая.

1. Какой Вы поставите диагноз? Ожог III А степени

2. Отличие ожогов степени III А от III Б?

III А степень-некроз эпителия и поверхностных слоев дермы;

III Б степень- некроз всех слоев дермы вместе с волосяными луковицами, потовыми и сальными железами с переходом на подкожную клетчатку.

3. По какой формуле рассчитывается объем инфузионной терапии?

Объем инфузионной терапии в первые сутки рассчитывают по такой формуле:

1 мл х [масса тела (в кг)] х площадь ожогов (II-IV степени, в %) + 2000 мл

4. Какие растворы должны преобладать при лечении ожогового шока?

Для устранения гиповолемии необходимо введение жидкости. При ожоговом шоке наиболее эффективны препараты крови (плазма, альбумин, протеин), кровезамещающие растворы (декстран [средняя молекулярная масса 50 000-70 000] декстран [ мол.масса 30 000-40 000]).

5. Виды заживления ран?

Три классических типа заживления:

-заживление первичным натяжением;

- заживление вторичным натяжением;

-заживление под струпом.

6. Какие химические и биологические антисептики применяют для очищения ожоговой раны от некротических тканей?

Целесообразно применять туалет ран с наложением влажных повязок с антисептиками. В частности, используют мафенид (сульфамилон гидрохлорид), который может диффундировать через омертвевшие ткани и воздействовать на микробную флору в дермальном слое и подкожной клетчатке.
Широко применяют препараты нитрофуранового ряда (нитрофурал), кислоты (борная кислота), органические йодсодержащие препараты (повидон-йод + калия йодид), гидроксиметилхиноксилиндиоксид.

Задача № 31

В поликлинику на прием к хирургу пришел юноша с фурункулом верхней губы. Температура тела – 39^о С. Выражены отеки верхней губы и век.

1. 1. Как хирург должен поступить с больным?

Существует правило, по которому все пациенты с локализацией фурункула на лице должны лечиться в стационаре. Поэтому хирург поликлиники должен направить больного на стационарное лечение.

2. Какое следует проводить лечение?

Кроме местного лечения назначают антибиотики, противовоспалительные средства, дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, пентоксифиллин). Больной должен соблюдать постельный режим, ограничивает прием твердой пищи, разговоры.

3. Какое осложнение возможно при локализации фурункула на верхней губе?

Может осложниться менингитом, сепсисом или септикопиемией с образованием рассеянных в организме абсцессов.

4. Необходимо ли проведение инфузионной терапии в данном случае? Да

5. Какой вид анестезии будете использовать?

Разрез делают под наркозом или местным обезболиванием 0,25—0,5% раствором новокаина с антибиотиками (пенициллин 200 000 ЕД, стрептомицин 250 000—500 000 ЕД). Это позволяет произвести операцию безболезненно и купировать воспаление. Одновременно назначают внутримышечное введение антибиотиков (пенициллин, стрептомицин).

6. Дифференциальная диагностика фурункула и карбункула.

Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и прилежащей сальной железы с окружающей соединительной тканью. В дальнейшем процесс переходит на близлежащую соединительную ткань.

Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и сальных желез с образованием единого воспалительного инфильтрата и переходом воспаления на подкожную клетчатку

Задача № 24

Больной с отморожениями стоп III – IV степеней на пятые сутки после травмы стал жаловаться на слабость, повышение температуры тела до 39⁰ С, кашель, одышку. Обе стопы отечные, кожа голеней гиперемирорвана.

1. Какие осложнения могли развиться у больного? Пневмония, инфицирование ран

2. Какие дополнительные обследования для уточнения диагноза Вы проведете? Рентгенография грудной клетки. Бак посев мокроты, бак посев из ран на стопах.

3. Ваша лечебная тактика? Лечение пневмонии, санация инфицированных ран

4. Какая биологическая антисептика показана больному? Антибактериальная терапия

5. Имеются ли показания к оперативному лечению? показания к оперативному вме-.шательству могут быть определены только после длительного наблюдения и ни в коем случае не в начальной стадии.

6. Какие периоды выделяют при отморожениях и какой период отморожения в данном случае?

Различают два периода:

дореактивный (или скрытый),

реактивный.

В данном случае – реактивный период.

Задача № 32

В хирургическое отделение через два дня после начала заболевания госпитализирована 50-летняя женщина с карбункулом межлопаточной области. Анализ крови: лейкоциты – 11,5Х10 9/л, палочкоядерные 6%, СОЭ – 17 мм/ч, сахар – 4,6 ммоль/л. Несмотря на проводимое консервативное лечение (антибиотики, сульфаниламиды, витамины, антистафилококковый гамма-глобулин, местно – трипсин, УВЧ), воспалительно-некротический процесс продолжает прогрессировать, усилилась общая интоксикация.

1. Какова должна быть дальнейшая тактика лечения больной? Приступить к хирург. Лечению-вскрытие фурункула.

2. Дифференциальная диагностика карбункула и сибиреязвенного карбункула.

Сибиреязвенный карбункул: появление черного безболезненного струпа в области пустулы,+ локализация пустул на слиз.болочке рта. Бактер.ислед.-для окончат.диагнорстики.

3. Какой вид обезболивания используется при вскрытии карбункулов? Наиболее оптим.-общее обезболивание; Местное (Д карбункула не более 6см) с использованием новокаиновой блокады+антибиотики,

4. Какие виды разрезов применяют при вскрытии карбункула? Линейный,круговой и крестообразный (Н -образный разрез- возможны косметич.дефекты).

5. Какое осложнение возможно при прогрессировании заболевания? Кровотечение, сепсис, остеомиелит,флебит,тромбофлебит,гнойный менингит(при локализации на лице).

6. Классификация хирургической инфекции.

1)Клин.теч.:остр.,хрон.;2)Поэтиологии:стафилокок.,синегной.,..;3)Полокализации:мяг.ткани, кости и суставы, гол.м. и его оболочки, органы груд. и брюш.полости, отдельных органов и тканей.

Задача № 33

Вечером в хирургический стационар госпитализирована молодая женщина через 16 дней после родов с жалобами на боли в правой молочной железе, озноб. Болеет более недели. Занималась самолечением, но оно эффекта не дало. Температура тела 39,9 о С. Правая молочная железа увеличена. В нижних квадрантах ее глубоко пальпируется обширный, плотный, болезненный инфильтрат с размягчением в центре. Подмышечные лимфоузлы справа увеличены и болезненны.

Ваш диагноз?

-Д/З ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ЛАКТАЦИОННЫЙ МАСТИТ. ПОДМЫШЕЧНЫЙ ЛИМФАДЕНИТ СПРАВА.(послеродовой мастит)

Как должен поступить дежурный хирург?

НЕОБХОДИМО-ВСКРЫТИЕ МАСТИТА ПОД В/В НАРКОЗОМ

Как быть с кормлением ребенка?

Поиск по сайту: