Закрытые и открытые повреждения груди

Ход протокола: СП-005
Цель этапа: ликвидация нарушений, угрожающих жизни; предупреждение инфицирования раны и глубжележащих тканевых структур и органов; срочная госпитализация пострадавшего в стационар.
Код (коды) по МКБ-10:
ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (S20-S29)
Включено: травмы:
- груди (стенки)
Исключено:
обморожение (T33-T35)
перелом позвоночника БДУ (T08)
последствия проникновения инородных тел в:
- бронхи (T17.5)
- легкие (T17.8)
- пищевод (T18.1)
- трахею (T17.4)
термические и химические ожоги (T20-T32)
травмы:
- ключицы }
- лопаточной области } (S40-S49)
- плеча }
- подмышечной впадины }
- спинного мозга БДУ (T09.3)
- туловища БДУ (T09.-)
укус или ужаливание ядовитого насекомого (T63.4)
S20 Поверхностная травма грудной клетки
S20.2 Ушиб грудной клетки
S20.3 Другие поверхностные травмы передней стенки грудной клетки
S20.4 Другие поверхностные травмы задней стенки грудной клетки
S20.7 Множественные поверхностные травмы грудной клетки
S20.8 Поверхностные травмы другой и неуточнённой части грудной клетки
S21 Открытая рана грудной клетки
S21.1 Открытая рана передней стенки грудной клетки
S21.2 Открытая рана задней стенки грудной клетки
S21.7 Множественные открытые раны стенки грудной клетки
S21.8 Открытая рана других отделов грудной клетки
S21.9 Открытая рана неуточнённого отдела грудной клетки
S22 Перелом ребра (ребер), грудины и грудного отдела позвоночника
Включено: грудного отдела:
- дуги позвонка
- остистого отростка
- позвонка
- поперечного отростка
S26 Травма сердца
Включено:
прокол }
разрыв } сердца
травматическая перфорация }
ушиб }
S26.0 Травма сердца с кровоизлиянием в сердечную сумку [гемоперикард]
S26.8 Другие травмы сердца
S26.9 Травма сердца неуточнённая
S27 Травма других и неуточнённых органов грудной полости
S27.0 Травматический пневмоторакс
S27.1 Травматический гемоторакс
S27.2 Травматический гемопневмоторакс
S27.3 Другие травмы легкого
S27.4 Травма бронхов
S27.5 Травма грудного отдела трахеи
S27.6 Травма плевры
S27.7 Множественные травмы органов грудной полости
S27.8 Травмы других уточненных органов грудной полости
S27.9 Травма неуточнённого органа грудной полости
S29.7 Множественные травмы грудной клетки
S29.8 Другие уточненные травмы грудной клетки
S29.9 Травма грудной клетки неуточнённая
Определение: Травма груди – изолированное или комплексное повреждение целостности кожных покровов, костного каркаса, внутренних органов груди.
Классификация травм груди (по Комарову Б.Д., 2002):
1. Односторонние.
2. Двусторонние.
Классификация повреждений груди:
1. Закрытые повреждения груди.
2. Открытые (ранения) повреждения груди.
Травматические повреждения груди разделяют на:
1. Изолированные повреждения грудной клетки и ее органов.
2. Множественные повреждения грудной клетки и ее органов.
3. Сочетанные повреждения грудной клетки и ее органов.
Ранения груди подразделяются на:
1. Проникающие - с повреждением париетальной плевры.
2. Непроникающие - без повреждения париетальной плевры.
Проникающие ранения груди бывают:
1.Колото-резаные –
а) слепые, сквозные;
б) односторонние, двусторонние;
в) одиночные, множественные;
г) с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом.
2. Огнестрельные –
а) слепые, сквозные;
б) односторонние, двусторонние;
в) одиночные, множественные;
г) с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом.
В понятие закрытая (тупая) травма груди входит:
- переломы ребер;
- повреждение легкого с образованием напряженного пневмоторакса и гемоторакса;
- ушиб легкого;
- эмфизема средостения;
- ушиб сердца.
Открытая рана грудной клетки
Этап лечения: догоспитальный
Цель этапа:
1) ликвидация нарушений, угрожающих жизни;
2) предупреждение инфицирования раны и глубжележащих тканевых структур и органов;
3) срочная доставка пострадавшего в стационар.
Коды МКБ: S21
Определение:
Открытая рана грудной клетки – повреждение, сопровождающееся нарушением целостности кожного покрова и тканевых структур грудной стенки.
Классификация:
Ранения груди подразделяются на:
1) проникающие - с повреждением париетальной плевры;
2) непроникающие - без повреждения париетальной плевры.
Проникающие ранения груди:
2. Колото-резаные - а) слепые, сквозные; б) односторонние, двусторонние; в) одиночные, множественные; г) с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмото-
раксом;
3. Огнестрельные - а) слепые, сквозные; б) односторонние, двусторонние; в) одиночные, множественные; г) с пневмотораксом, с гемотораксом, с гемопневмотораксом;
Факторы риска:
1) острая дыхательная недостаточность (неадекватная вентиляция);
2) гиповолемический шок (обильно кровоточащая рана грудной стенки, ранение внутри-
грудных сосудов);
3) обструкция дыхательных путей (рвотными массами, кровью и другими инородными
телами, запавшим языком, непосредственным повреждением магистральных дыхательных
путей);
4) скопления в плевральной полости (гемоторакс, пневмоторакс, гемопневмоторакс);
5) повреждения диафрагмы;
6) нарушение функции паренхимы (ушиб, аспирация, интрабронхиальное кровотечение).
Критерии диагностики:
1) наличие раны кожного покрова в проекции и вне проекции грудной клетки;
2) бледность и/или цианоз кожных покровов;
3) боль, особенно при сопутствующих повреждениях ребер и грудины;
4) одышка и затрудненное дыхание;
5) ограничение дыхательных движений;
6) кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;
7) признаки открытого пневмоторакса;
8) явления гиповолемического шока при повреждении внутригрудных органов и сосудов;
9) подкожная эмфизема;
10) эмфизема средостения;
11) нарастающие явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности;
12) физикальные признаки пневмоторакса и гемоторакса со смещением средостения в здо-
ровую сторону.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1) визуальная ревизия раны и определение траектории раневого канала;
2) пальпация тканей в зоне ранения в динамике для определения наличия эмфиземы и
темпа ее нарастания;
3) перкуссия грудной клетки для установления факта наличия пневмоторакса и/или гемо-
торакса;
4) аускультация для выявления функции легких на стороне поражения;
5) измерение АД и подсчет ЧСС;
6) подсчет ЧДД;
7) определение уровня сознания.
Тактика оказания неотложной помощи:
1) наложение асептической защитной повязки;
2) наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса;
3) укрытие раны стерильным полотенцем в случае наличия большого дефекта грудной
стенки с последующей фиксацией циркулярной повязкой;
4) дренирование плевральной полости во 2-3 межреберьи по среднеключичной линии пу-
тем введения 3-4 игл типа Дюфо или троакара при наличии клапанного напряженного
пневмоторакса; к свободному концу иглы или трубки прикрепляется резиновый клапан.
5) дренирование плевральной полости в 7-8 межреберьи по заднеподмышечной линии при
наличии большого гемоторакса;
6) внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения
ОЦК: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин;
при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при бо-
лее выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение
декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне
90-100 мм рт. ст.;
7) при низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию - введение вазопрес-
сорных и глюкокортикоидных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения
остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар: допамин 200 мг в 400
мл плазмозамещающего раствора в/в быстрыми каплями, преднизон до 300 мг в/в;
8) введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения;
9) обезболивание с целью подавления болевой реакции и улучшения откашливания мок-
роты: 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина;
10) при развитии острой дыхательной недостаточности вдыхание кислорода;
11) при нарастающей эмфиземе средостения – дренирование переднего средостения;
12) для борьбы с шоком и нарушениями дыхания производят вагосимпатическую блокаду
по Вишневскому на стороне поражения;
12) интубация трахеи и ИВЛ при усугублении острой дыхательной недостаточности;
13) в случае остановки эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия;
14) транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с при-
поднятым на 30° головным концом или в положении полусидя.
Перечень основных медикаментов:
1) 0,85% раствор натрия хлорида
2) декстран-60
3) 0,25% раствор новокаина
4) диазепам
5) оксибутират натрия
6) допамин
7) фентанил
8) наркотические анальгетики
Перелом ребра (ребер), грудины.
Профиль: хирургический
Этап лечения: догоспитальный
Коды МКБ: S22
S22.2 Перелом грудины
S22.3 Перелом ребра
S22.4 Множественные переломы ребер
Определение:
S22.2 Перелом грудины
Переломы грудины происходят в результате прямого механизма травмы.
Они могут сочетаться с переломами средних отделов ребер.
Повреждение грудины может сочетаться с кровоизлиянием в переднее средостение и
травмой сердца (см. раздел травма сердца).
Классификация:
1. Закрытый: а) без смещения; б) со смещением (переднезаднее смещение фрагментов
по ширине и захождением по длине);
2. Открытый: а) без смещения; б) со смещением (переднезаднее смещение фрагмен-
тов по ширине и захождением по длине).
Факторы риска:
1) возникновение острой дыхательной недостаточности за счет нарушения вентиляции;
2) развитие кардиогенного шока при травме сердца;
3) развитие раневой инфекции и медиастинита при открытом переломе грудины;
Критерии диагностики:
1) боль в месте перелома, усиливающуюся при форсированных движениях грудной клетки;
2) ощущение удушья;
3) загрудинные боли;
4) стойкая артериальная гипотензия при сопутствующей травме сердца
Перечень основных диагностических мероприятий:
1) осмотр выявляет кровоподтеки в зоне повреждения и над яремной вырезкой (ретростернальная гематома);
2) пальпаторно определяется локальная болезненность в месте перелома и ступенеобразную деформацию при смещении отломков;
3) для исключения травмы сердца необходимо ЭКГ-исследование.
Тактика оказания неотложной помощи:
1) введение 1% раствора прокаина в место перелома;
2) двусторонняя вагосимпатическая блокада по Вишневскому при острой дыхательной недостаточности;
3) кислородотерапия;
4) при неустраненной боли введение наркотических анальгетиков;
5) при психомоторном возбуждении введение седативных препаратов;
6) при стойкой гипотензии, обусловленной ушибом сердца, использование кристал-
лоидных, коллоидных и вазопрессорных препаратов;
7) при остановке эффективного кровообращения проведение ресусситационных мероприятий;
8) транспортировка пострадавшего в стационар травматологического профиля в гори-
зонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом.
Перечень основных медикаментов:
1) прокаин 1% и 0,25% раствор;
2) 0,85% раствор натрия хлорида
3) декстран-60
4) диазепам
5) оксибутират натрия
6) допамин
7) наркотические анальгетики
Перелом ребер
Определение:
S22.3 Перелом ребра
S22.4 Множественные переломы ребер
Закрытый или открытый перелом одного и более ребер.
Непрямой механизм травмы обычно приводит к множественным переломам ребер. Чаще повреждаются 4-7 ребра. Редко встречаются изолированные переломы 1 и 2 ребра. При множественных переломах ребер может нарушаться каркасность грудной клетки.
При множественных переломах ребер по двум и более перпендикулярным линиям возникают флотирующие (окончатые) переломы.
В зависимости от локализации переломов выделяют виды «реберных клапанов»:
1) передние билатеральные флотирующие переломы (ребра ломаются с обеих сторон от
грудины и утрачивается связь переднего отдела грудной клетки с позвоночников);
2) переднебоковые флотирующие переломы (каждое ребро ломается в двух и более местах
с одной стороны в переднем и боковом отделах);
3) заднебоковые флотирующие переломы (двойной односторонний перелом задних отде-
лов ребер);
4) задние билатеральные флотирующие переломы (перелом задних отделов ребер проис-
ходит с обеих сторон от позвоночного столба).
Из-за нарушения каркасности грудной клетки образуется фрагмент ребер, не участвую-
щий в ее движении.
При вдохе «реберный клапан» западает, а при выдохе – выбухает, т.е. совершает парадоксальные движения, противоположные движению грудной клетки.
В результате легкое на стороне поражения расправляется не полностью.
При парадоксальном смещении «реберного клапана» давление воздуха в легком на стороне повреждения во время вдоха выше, а во время выдоха ниже, чем на здоровой стороне.
Это обстоятельство приводит к увеличению «мертвого» пространства при дыхании за счет
частичного перекачивания воздуха из пораженного легкого в здоровое во время вдоха и
наоборот – во время выдоха.
Классификация:
Переломы ребер:
1) изолированные – а) без повреждения внутригрудных органов; б) с повреждением
внутригрудных органов (пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс);
2) множественные – а) без повреждения внутригрудных органов; б) с повреждением
внутригрудных органов (пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс); в) с обра-
зованием реберного клапана.
Факторы риска:
2) развитие травматического шока;
3) развитие геморрагического шока;
4) развитие кардиогенного шока при сопутствующей травме сердца;
5) острая дыхательная недостаточность за счет развития нарушения вентиляции;
6) возникновение раневой инфекции и нагноения внутригрудных органов и плевральной полости при открытой травме груди.
Критерии диагностики:
1) локальная боль, усиливающаяся при акте дыхания и форсированном движениИ грудной клетки (кашель, чихание и т.п.);
2) ограничение дыхательных экскурсий на стороне поражения;
3) деформация контуров грудной клетки;
4) парадоксальное дыхание «реберного клапана»;
5) локальная болезненность при пальпации;
6) усиление болей в зоне перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки (переднезаднее или латеро-латеральное сдавление);
7) костная крепитация, определяемая пальпаторно и/или при аускультации над участком перелома во время дыхания;
8) перкуторное определение наличия воздуха и/или крови в плевральной полости;
9) аускультативное выявление функции легкого на стороне поражения;
10) подкожная эмфизема;
11) эмфизема средостения;
12) тахипноэ, поверхностное дыхание;
13) тахикардия и снижение АД;
14) бледность и/или цианоз кожных покровов;
Перечень основных диагностических мероприятий:
1) осмотр грудной клетки для выявления деформации и участия грудной клетки в акте дыхания;
2) пальпация ребер для выявления локальной болезненности, деформации, крепитации, патологической подвижности и наличия «реберного клапана»;
2) пальпация тканей в зоне повреждения в динамике для определения наличия эмфиземы и темпа ее нарастания;
3) перкуссия грудной клетки для установления факта наличия пневмоторакса и/или гемоторакса;
4) аускультация для выявления функции легкого на стороне поражения;
5) измерение АД и подсчет ЧСС;
6) подсчет ЧДД;
7) определение уровня сознания.
Тактика оказания неотложной помощи:
1) предупреждение или ликвидация асфиксии – очистка полости рта и носа от сгустков крови, инородных частиц;
2) наложение асептической защитной повязки при наличии раны грудной клетки;
3) местная блокада зоны перелома и паравертебральная блокада 1% раствором прокаина;
4) при множественных переломах ребер дополнительное проведение шейной вагосимпатической блокады по Вишневскому на стороне поражения;
5) при переднем «реберном клапане» помещение груза (мешочек с песком) на флотирующий сегмент;
5) наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса или наружного клапанного пневмоторакса;
6) дополнительно при наружном клапанном и обязательно при внутреннем клапанном пневмотораксе дренирование плевральной полости во 2-3 межреберьи по среднеключичной линии путем введения 3-4 игл типа Дюфо или троакара; к свободному концу иглы илИ трубки прикрепляется резиновый клапан.
7) дренирование плевральной полости в 7-8 межреберьи по заднеподмышечной линии при наличии большого гемоторакса;
8) обезболивание: 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина;
9) внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин; при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт. ст.;
10) при низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию - введение вазопрессорных и глюкокортикоидных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар: допамин 200 мг в 400 мл плазмозамещающего раствора в/в быстрыми каплями, преднизон до 300 мг в/в;
11) введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения;
12) при развитии острой дыхательной недостаточности вдыхание кислорода через маску;
13) при нарастающей эмфиземе средостения – дренирование переднего средостения;
14) интубация трахеи и ИВЛ при апноэ, нарушениях ритма дыхания, декомпенсированной острой дыхательной недостаточности (ЧДД менее 12 или более 30), травматическом шоке 3 степени;
15) в случае остановки эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия;
16) транспортная иммобилизация (по показаниям);
17) транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с при-
поднятым на 30° головным концом.
Перечень основных медикаментов:
1) прокаин 1% и 0,25% раствор;
2) 0,85% раствор натрия хлорида
3) декстран-60
4) диазепам
5) оксибутират натрия
6) допамин
7) фентанил
8) преднизон
9) наркотические анальгетики

///////*******//////

Поиск по сайту: