III. Анамнез болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

БАШКИРСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ

«УТВЕРЖДАЮ»

ЗАМ. ДИРЕКТОРА ПО

АМИНЕВА Э.Р.

_____________________________

УЧЕБНАЯ СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

СОСТАВИЛА ПРЕПОДАВАТЕЛЬ ПЕДИАТРИИ БМК

КУРАТОР: СТУДЕНТ ГРУППЫ _____________

ФИО _______________________________________

ПРОВЕРИЛ ПРЕПОДАВАТЕЛЬ _____________

ОЦЕНКА ___________________________________

УФА – 2013 Г.

«Учебная сестринская история болезни с дневником сестринского наблюдения» составлена преподавателями педиатрии БМК Киреевой Э.Ф., Загидуллиной В.Х., рецензирована.

Предлагаемая форма «Учебной сестринской истории болезни» предназначена для практической работы при изучении дисциплины «Сестринский уход в педиатрии»,а также в период производственной практики по профилю специальности и стажировки на рабочем месте в условиях детского стационара (отделения).

Для удобства работы «Сестринская история болезни» составлена в алгоритмированной форме. В ходе ее заполнения следует подчеркнуть или вписать необходимые данные сестринского обследования в свободные строки. В первый день курации следует провести анализ полученных данных и составить «карту сестринского процесса» с учетом приоритетов. В последующие дни работы с пациентом динамику его состояния рекомендуется отражать в «Дневнике сестринского наблюдения», вести «лист питания», «лист лабораторного и инструментального обследования больного» и «лист оценки применяемых медикаментов». Очень важно проводить периодическую оценку эффективности проведенных сестринских мероприятий. Данный вариант сестринской документации позволит глубоко осмыслить и творчески применить сестринский процесс в ходе работы с пациентом.

Лечебное учреждение _____________________________________________________

I. Паспортная часть

Дата поступления ___________ Дата выписки ____________ Проведено койко-дней ____________

Отделение _______________________________ № палаты ______________________________

ФИО _________________________________________________________________ пол (м, ж)

Возраст ______________________, Домашний адрес _______________________________________

Место работы и профессия родителей:

- Мать __________________________________________________________________

- Отец __________________________________________________________________

Посещает ДДУ (школу) ____________________________________________ класс ______________

Кем направлен больной ________________________________________________________________

Поступил в экстренном (плановом) порядке

Аллергия на медикаменты _____________________________________________

Врачебный диагноз ___________________________________________________________________

Родственники по уходу (да, нет)

II. Жалобы на момент осмотра:

III. Анамнез болезни

Ребенок болен в течении _____________________ причиной заболевания считает ______________________

___________________________, заболевание началось с симптомов __________________________________

____________________________________________________________________________________________

первое обращение к врачу на ________ сутки болезни, проведено лечение ____________________________

____________________________________________________________________________________________

лечение было эффективным (да, нет) ____________________________________________________________

IV. Анамнез жизни ребенка:

1. Сведения о семье:

ребенок воспитывается в полной (неполной) семье, состоящей из ____________ человек

матери ______ лет, проф. вредности (есть, нет) ______________________________________

хронические заболевания (есть, нет) _______________________________________________

отцу ______ лет, проф. вредности (есть, нет) ________________________________________

хронические заболевания (есть, нет) _______________________________________________

жилищно-бытовые условия (хорошие, удовлетворительные, плохие), семья проживает в ________________, питание в семье организовано (хорошо, удовлетворительно, плохо) __________________________________

2. Внутриутробный (антенатальный) период:

Ребенок от _______ беременности, протекавшей (нормально, с токсикозом) ___________________________

половины беременности, лечилась в стационаре (да, нет) по поводу __________________________________

____________________________________________________________________________________________

анемия (да, нет) острые заболевания (да, нет) _____________________________________________________

3. Интранатальный период (роды): ребенок от ______ родов, роды самопроизвольные, протекали нормально, с осложнениями (была стимуляция, акушерские пособия, кесарево сечение), закричал сразу, после медицинского пособия (асфиксия), родился с массой ______ грамм, ростом _______ см, к груди приложен на ________ сутки, сосал активно (да, нет, БЦЖ в роддоме (да, нет).

4. Период новорожденности: вскармливание ____________________________________________________

Болел (да, нет) _______________________________________________________________________________

5. Период грудного возраста: динамика НПР: голову держит с _______ мес., сидит с ______ мес., ходит с _____ мес. В весе прибавлял – хорошо, избыточно, плохо, вскармливание до 1 года ________________, на грудном вскармливании до _________ месяцев, блюда коррекции и прикорма введены в срок (да, нет), на 1-м году жизни были проявления аллергии (да, нет)

6. Перенесенные острые заболевания __________________________________________________________

в том числе инфекции _________________________________________________________________________

состоит на учете у врача ________________________________________________ с _________________ лет,

по поводу ___________________________________________________________________________________

гемотрансфузии (да, нет) в _________ году, травмы _________________________, операции _____________

____________________________________________________________________________________________

7. Аллергический анамнез: отягощен (да, нет) аллергия на пищу ___________________________________

____________________________________________________________________________________________

медикаменты ________________________________________________________________________________

прочие аллергены ____________________________________________________________________________

8. Наследственность: отягощена (да, нет) по болезням органов дыхания, сердечно-сосудистым заболеваниям, эндокринным, психическим, болезням почек, крови, по туберкулезу, злокачественным новообразованиям, прочим ____________________________________________________,

9. Эпид. анамнез: в последние 3 недели был контакт с инфекционным больным (да, нет) ________________

________________________, проф. прививки сделаны по возрасту все (да, нет)

10. Выводы по анамнезу жизни (перечислить факторы риска): _____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V. Внешний осмотр

Состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое)

Сознание (ясное, нарушенное – ступор, сопор. кома)

Положение (активное, пассивное, вынужденное)

Эмоциональный тонус (в норме, неустойчивый), реакция на осмотр __________________________________

Рост _____ см, вес _______, осанка (прямая, сутуловатая)

температура тела (норма, лихорадка)

Кожные покровы:

Цвет (розовый, бледно-розовый, смуглый, желтушный, землистый, синюшный)

Цианоз ____________________________________

Высыпания (пятно, папула, пустула, везикула, прочие ____________________________), их локализация ____________________________________________________________________________________________

Кровоизлияния _______________________________________________________________________________

Рубцы ________________________________________, трофические изменения (язвы, пролежни)

Влажность кожи ________________________________, тургор кожи _______________________________

Видимые слизистые:

Цвет _____________________________________, высыпания, их локализация _________________________

Подкожно-жировая клетчатка:

Развитие (умеренное, слабое, избыточное), отеки __________________________________________________

Лимфатические узлы:

____________________________________________________________________________________________

Локализация пальпируемых л/у (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) их величина ________________________, болезненные ______________________, консистенция _______________________, подвижные (да, нет).

Мышцы:

Степень развития (удовлетворительная, хорошая, слабая, атрофия, гипотрофия),

Тонус (сохранен, снижен, повышен), сила мышц __________________________________________________

Кости:

Череп ______________ формы, у грудного ребенка большой родничок ___________ см, края плотные, податливые, черепные швы (закрыты, открыты), лобные, теменные бугры, грудная клетка _______________ формы, деформация _________________________, реберные четки, искривления позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз)

Система органов дыхания:

Жалобы:

- Кашель – характер (сухой, влажный с мокротой), время появления (днем, ночью, утром), длительность (периодический, приступообразный, редкий), купирование кашля ________________;

- Мокрота – характер (серозная, слизистая, слизисто-гнойная), цвет ________________, количество ____________, примеси _________________________________;

- Одышка – возникает (в покое, при физ. нагрузке), характер одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная);

- Удушье – время возникновения _________________, продолжительность приступов _____________, купирование _________________________________________.

Осмотр:

Носовое дыхание (свободное, затруднено), выделения из носа ________________________________, обильные, скудные, носовые кровотечения (да, нет), голос (громкий, тихий, чистый, сиплый, отсутствует), дыхание – ЧД _________ в мин. (оценка ____________), участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, ритм (ритмичное, аритмичное), глубина (глубокое, поверхностное).

Система органов кровообращения:

Жалобы:

- Боль в области сердца – локализация ___________________________, характер (сжимающие, давящие, колющие, ноющие), интенсивность (постоянные, приступообразные), продолжительность ______________, возникает (в покое, при физ. нагрузке), чем купируется ______________________.

- Сердцебиение – характер аритмии (постоянный, приступообразный), продолжительность ________, частота возникновения _________________, чем купируется __________________________.

- Отеки – локализация (конечности, поясница, лицо, живот), выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные), время возникновения (утром, вечером, постоянные, после физ. нагрузки).

Осмотр:

Выпячивания в области сердца (да, нет), видимые пульсации __________________________, артериальный пульс ______ в мин., симметричный, ритмичный, аритмия, наполнение ______________, напряжение _________________, АД _____________/______________ мм.рт.ст.

Система органов пищеварения:

Жалобы:

- Боль в области живота локализация ___________________________, интенсивность ______________

___________________, длительность ____________________, связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные), характер (постоянные, схваткообразные, острые, тупые, ноющие), купированные боли ___________________________________________________;

- Диспепсические явления – затруднения при глотании, тошнота, рвота, отрыжка, изжога, вздутие живота, купирование ___________________________________________________________________;

- Аппетит – сохранен, повышен, понижен, отсутствует;

- Стул – частота за сутки ________________ раз, консистенция (оформленный, жидкий, кашицеобразный, плотный), цвет (коричневый, желто-коричневый, желтый, дегтеобразный), патологические примеси (слизь, кровь, гной), недержание кала.

Осмотр:

Полость рта – язык окраска __________________________, наличие налета _________________________, состояние зубов (здоровые, кариозные, санированы) ___________________, зев спокоен, гиперемирован, припухлость, налеты _________________________________________________________________________ живот – симметричный (да, нет), участвует в акте дыхания (да, нет).

Система мочевыделения:

Жалобы:

- Боль – локализация (в поясничной области, внизу живота, по уходу мочеточников), характер (острая, тупая, постоянная, приступообразная), возникает (при физ. нагрузке, изменении положения тела, водной нагрузке, приеме острой пищи), купируется ____________________________________;

- Мочеиспускание;

- Дизурия – затрудненное (тонкой струей, прерывистое, каплями), непроизвольное мочеиспускание днем, ночью, рези, жжение, боль;

- Отеки;

- Моча – цвет (солом.-желтый, темный, цвета «пива», «мясных помоев»), прозрачность (прозрачность, мутная), примеси крови при мочеиспускании.

Нервная система:

Жалобы:

- Головная боль – локализация ______________________, характер ________________________, причина _________________, чем купируется ___________________________;

- Головокружение (есть, нет)

- Состояние психики – суетливость, работоспособность ____________________, память ___________, внимание ________________, сон ___________________, интеллект;

- Эмоционально-волевая сфера – настроение ________________, особенности характера _____________________, раздражительность, вялость, апатия, тревожная мнительность, депрессия, эйфория.

VI. Заключение

- Нарушенная функция –

- ________________________

- __;

- Нарушены основные потребности ребенка

Поиск по сайту: